Aderenza ai farmaci e conformità

La scarsa aderenza alla terapia farmacologica è una sfida di lunga data nella comunità sanitaria ed è ora riconosciuta come una crisi di salute pubblica.1 L’Organizzazione Mondiale della Sanità riporta un’aderenza di circa il 50% tra i pazienti che assumono farmaci per malattie croniche.2 La scarsa aderenza è stata associata a una ridotta qualità della vita, alla progressione della malattia, alla mortalità e all’aumento dei costi sanitari negli Stati Uniti.3 L’ospedalizzazione dovuta alla scarsa aderenza ai farmaci è collegata a circa 125.000 decessi all’anno e a un costo sanitario stimato di 100 miliardi di dollari all’anno.3

Due termini correlati, conformità e aderenza, sono comunemente usati per descrivere il comportamento del paziente nell’assunzione dei farmaci.4 La conformità è la misura in cui il comportamento del paziente corrisponde al piano di cura del prescrittore come determinato dal solo fornitore e implica la disobbedienza del paziente quando non viene seguito. La pratica clinica si è allontanata dal termine “conformità”, e i medici ora favoriscono l'”aderenza” come alternativa. L’aderenza è la misura in cui il comportamento del paziente si allinea con le decisioni cliniche che sono state reciprocamente decise dal paziente e dal fornitore. In contrasto con la conformità, l’aderenza comprende la libertà di scelta del paziente e non incolpa il paziente per la non aderenza. Il movimento per utilizzare l’aderenza al posto della conformità rappresenta un importante cambiamento verso la responsabilizzazione del paziente nelle decisioni relative alla salute nella pratica odierna della cura centrata sul paziente.

La non aderenza del paziente può risultare in tecniche di somministrazione non corrette, aggiustamento dell’autodosaggio, ritardi nel tempo di dosaggio, omissione della dose e interruzione inappropriata dei farmaci. La non aderenza può verificarsi involontariamente a causa di dimenticanza o deterioramento cognitivo, analfabetismo sanitario (ad esempio, la mancanza di comprensione della malattia o l’uso corretto del farmaco), o difficoltà di accesso ai farmaci (ad es, barriere economiche o di trasporto).5 D’altra parte, un paziente può essere intenzionalmente non aderente perché è influenzato da credenze o paure che giustificano la mancata assunzione del farmaco come prescritto.5

La scarsa comunicazione tra paziente e medico è stata identificata come una fonte principale di non aderenza ai farmaci. In uno studio su pazienti con malattia renale cronica, i ricercatori hanno scoperto che i pazienti omettevano i farmaci che consideravano “meno importanti” e che esisteva un divario sostanziale tra le convinzioni dei pazienti sui farmaci e l’opinione medica generalmente accettata.6 Pertanto, un’adeguata educazione del paziente riguardo allo scopo del farmaco e alle sue aspettative sulla terapia è imperativa per motivare i pazienti ad assumere i farmaci in modo appropriato. La mancanza di empatia da parte del medico o l’uso frequente della terminologia medica può impedire al paziente di sviluppare fiducia e può causare apprensione nel cercare di risolvere le domande e le preoccupazioni relative ai farmaci. Le influenze significative sulla non-aderenza che sono collegate al sistema sanitario includono alti ticket o costi dei farmaci, restrizioni del formulario assicurativo e una struttura di farmacie preferite e non preferite che possono limitare l’accesso alla prescrizione. Queste barriere del sistema sanitario possono impedire l’adempimento della prescrizione, spesso senza coinvolgere il fornitore per prescrivere un’alternativa.

Le due principali classificazioni per misurare l’aderenza sono diretta e indiretta. I metodi diretti includono la terapia osservata direttamente (DOT), il monitoraggio dei livelli di farmaci e/o metaboliti in campioni di sangue o urina e l’uso di marcatori di eventi ingeribili. Queste strategie possono essere eseguite con precisione, ma hanno limitazioni significative nella pratica. La misurazione delle concentrazioni di farmaci in campioni biologici e l’utilizzo di formulazioni di farmaci con tracciatori di aderenza sono spesso poco pratici e troppo costosi per un uso diffuso. Il DOT è suscettibile di pazienti che fingono di ingerire i farmaci ed è un processo complicato da implementare per il team sanitario.5,7,8

I metodi indiretti di aderenza sono preferiti a quelli diretti perché sono convenienti, non invasivi e consentono l’analisi dei modelli di aderenza dei pazienti e della popolazione. Alcuni esempi sono l’uso di database di prescrizioni e reclami, il conteggio delle pillole, l’autodichiarazione del paziente, i registri dei farmaci del paziente e la risposta clinica o i marcatori fisiologici.5,8 La percentuale di giorni coperti e il rapporto di possesso dei farmaci sono misure di aderenza basate sulle registrazioni delle prescrizioni che sono spesso utilizzate dai pagatori e dai ricercatori per il monitoraggio retrospettivo dell’aderenza.9 Uno svantaggio è che i farmaci possono essere ritirati di routine ma non presi come prescritto dopo aver lasciato la farmacia. È anche possibile che l’aderenza dei pazienti con certi stati di malattia sia distorta a causa della frequente necessità di aggiustamenti del dosaggio e di modifiche dei farmaci comuni alla gestione clinica. Per esempio, i pazienti in emodialisi possono essere istruiti a tenere i farmaci antipertensivi prima o dopo la dialisi per evitare l’ipotensione, il che potrebbe far apparire i pazienti non aderenti a causa delle ricariche più tardive del previsto. Il monitoraggio del miglioramento dello stato clinico o dei marcatori fisiologici è talvolta utile, anche se esistono fattori di confondimento come l’intervento non farmacologico e i segni/sintomi autolimitanti che possono suscitare una risposta clinica indipendente dall’uso dei farmaci.5,8 Altri metodi utilizzati per valutare l’aderenza includono interviste mirate ai pazienti, revisione dei diari dei pazienti ed esame dei flaconi delle pillole. Tuttavia, questi metodi hanno una scarsa affidabilità a causa della potenziale errata rappresentazione da parte dei pazienti, che spesso porta alla sovrastima dell’aderenza.

Sono state esplorate molteplici strategie per migliorare l’aderenza ai farmaci utilizzando modelli di farmacia integrata e interventi della farmacia comunitaria. Sebbene siano stati descritti diversi concetti e definizioni, i modelli di farmacia integrata implicano tipicamente una relazione di lavoro tra i professionisti della farmacia e più discipline sanitarie. I modelli di farmacia integrata hanno dimostrato benefici per i pazienti con malattie croniche negli studi clinici. Gli autori di uno studio su 30.574 pazienti in emodialisi hanno valutato le differenze nei marcatori di laboratorio di disordini minerali e ossei negli individui che ricevevano la consegna coordinata dei farmaci e il supporto all’aderenza da una farmacia renale. I risultati hanno dimostrato che i pazienti della farmacia renale avevano maggiori probabilità di raggiungere i target di calcio, fosforo e ormone paratiroideo nel siero rispetto a quelli che non ricevevano servizi integrati della farmacia.10 In un’analisi retrospettiva di coorte, i pazienti che utilizzavano le farmacie integrate nei centri di salute mentale della comunità avevano tassi di aderenza ai farmaci più elevati, tassi di ospedalizzazione più bassi, minore ricorso al dipartimento di emergenza e costi di cura ridotti rispetto a quelli che compilavano le loro prescrizioni presso le farmacie della comunità.11

I modelli di farmacie della comunità volti a migliorare l’aderenza ai farmaci coinvolgono più spesso i farmacisti che forniscono interventi relativi alla malattia, educazione del paziente e follow-up. In una recente revisione sistematica, gli interventi guidati dai farmacisti della comunità hanno mostrato un miglioramento nell’aderenza ai farmaci e nel controllo dello stato di malattia in pazienti con ipertensione, dislipidemia, broncopneumopatia cronica ostruttiva e asma.12 Ulteriori servizi volti a migliorare l’aderenza ai farmaci includono promemoria per il prelievo e la ricarica, ricariche automatiche delle prescrizioni, sincronizzazione dei farmaci e confezionamento in blister.13,14

L’aderenza ai farmaci è un problema complesso di salute pubblica che richiede continui progressi per superare una moltitudine di barriere per i pazienti, i fornitori e il sistema sanitario. I farmacisti possono assumere un ruolo di primo piano nella fornitura di servizi efficaci di cura del paziente per migliorare l’aderenza ai farmaci e ottimizzare gli esiti per il paziente.