Inoculação Cutânea Blastomicose

Abstract

Inoculação Cutânea Blastomicose é uma doença rara. Relatamos um caso de blastomicose de inoculação cutânea em um paciente que foi inoculado após ter sido atingido por um projétil enquanto executava um trabalho de jardinagem. Também revisamos casos de blastomicose de inoculação cutânea descritos em outros lugares, para melhorar a caracterização da síndrome.

Blastomicose é causada por infecção com o fungo dimórfico Blastomyces dermatitidis. A infecção primária envolve inicialmente os pulmões, e pode posteriormente disseminar-se hematogenicamente para locais extrapulmonares. Casos de blastomicose cutânea geralmente originam-se de um sítio pulmonar, independentemente de a infecção pulmonar ser clinicamente aparente.

Em casos raros, a inoculação cutânea com B. dermatitidis pode causar uma síndrome de blastomicose de inoculação cutânea. Relatamos um caso de blastomicose de inoculação cutânea e revisamos a literatura médica para casos adicionais, para melhorar a caracterização da doença.

Case Report

Um homem de 28 anos, anteriormente saudável, foi atingido na bochecha direita por uma pedra jogada de uma ferramenta de corte de grama 3 semanas antes da admissão no hospital. Inicialmente, o paciente notou uma lesão escura e descolorida na bochecha direita. Mais tarde, ele desenvolveu vermelhidão na área e uma “sarna”. Aproximadamente 1 semana após a lesão, o paciente notou um inchaço doloroso no lado direito do pescoço. Ele procurou cuidados no seu médico de atendimento primário, que lhe prescreveu cefalexina, que o paciente tomou durante 10 dias sem sentir melhora na sua condição clínica. Ele acabou sendo encaminhado a um otorrinolaringologista para avaliação posterior. Antes do encaminhamento, o paciente não apresentava febre, calafrios, suores noturnos ou queixas pulmonares, músculo-esqueléticas ou geniturinárias.

O histórico médico e cirúrgico do paciente não revelou nenhum achado notável. Ele não estava recebendo terapia de longo prazo. Ele fumava tabaco há 10 anos, e bebia álcool ocasionalmente. O paciente não relatou o uso de drogas ilícitas. Ele era casado e tinha um filho. Ele tinha sido exposto a cães, gatos, galinhas, coelhos e porcos, mas negou ter recebido mordidas ou arranhões desses animais, que pareciam saudáveis.

No momento do exame físico, o paciente estava afebril, e as anormalidades estavam limitadas à cabeça e pescoço. Ele tinha uma lesão verrucosa elevada com base eritematosa sobre o arco zigomático direito (figura 1). Havia uma área de endurecimento de ∼2 × ∼3 cm de tamanho no pescoço direito abaixo do ângulo da mandíbula. Essa área era tenra, mas não havia evidência de crepitação ou flutuação.

Exame laboratorial realizado na admissão ao hospital revelou uma contagem elevada de leucócitos periféricos de 13.100 células/mm3. Os resultados de uma radiografia de tórax foram normais. A tomografia computadorizada da cabeça e pescoço revelou edema de tecido mole ântero-inferior à borda orbital direita, sem realce ou liquefação. Lateral ao músculo esternocleidomastoideo direito, havia uma lesão heterogênea de realce (2 × 1,4 cm) que continha 2 pequenas áreas de hipodensidade, e havia encalhamento de gordura adjacente. Não foi observado abscesso. Uma amostra da massa do pescoço obtida por aspiração fina da agulha foi positiva para a coloração de fungos com prata; o fungo era morfologicamente consistente com B. dermatitidis. A cultura da amostra confirmou infecção com este organismo. O paciente foi tratado com um curso de 6 meses de itraconazol e teve resolução das anormalidades da face e pescoço direito.

Discussão

Nós relatamos um caso de blastomicose de inoculação cutânea e revisamos 21 casos previamente publicados (tabela 1) . A síndrome da blastomicose de inoculação cutânea foi descrita pela primeira vez em 1903 . Os critérios de diagnóstico incluíram lesões cutâneas, frequentemente com linfadenopatia focal ou linfangite; história de inoculação com material conhecido ou susceptível de conter os organismos; nenhuma evidência de envolvimento sistémico (antes, durante ou após a apresentação); e recuperação de organismos a partir de espécimes de lesões cutâneas ou linfonodos por meio de cultura ou esfregaço directo. Um caso adicional foi excluído da revisão devido à preocupação sobre se a blastomicose de inoculação cutânea estava presente. Este paciente era imunocomprometido e tinha leves infiltrados intersticiais anotados em uma radiografia de tórax obtida no momento do diagnóstico de blastomicose cutânea, e mais tarde foi comprovado que ele tinha blastomicose pulmonar. Assim, a disseminação extrapulmonar da infecção para envolver secundariamente a pele em um locus minoris resistentiae foi mais provável .

Existem pontos fracos nesta revisão que devem ser reconhecidos. Por se tratar de uma revisão bibliográfica, os dados sobre características clínicas específicas não estavam disponíveis para todos os casos. Por exemplo, o método laboratorial utilizado para confirmar a blastomicose não foi listado em 1 relatório . No entanto, outras características deste caso indicam fortemente que se tratou de um exemplo de blastomicose por inoculação cutânea. Ocorreu num técnico de laboratório que tinha sofrido uma lesão traumática com a introdução de material de cultura que continha B. dermatitidis. Em 6 outros casos, não houve menção de radiografia de tórax para excluir infecção pulmonar. É possível que alguns ou todos esses pacientes tenham sido submetidos à radiografia de tórax e que esta não tenha sido mencionada.

As fontes de blastomicose de inoculação cutânea variaram entre os 22 pacientes descritos. Para 11 (50%) dos 22 pacientes, a exposição ocorreu em ambiente clínico (ou seja, laboratório ou necrotério). Portanto, procedimentos apropriados de biossegurança devem ser seguidos quando o pessoal clínico estiver manipulando tecidos ou culturas que contenham B. dermatitidis. O meio mais comum de infecção seguinte foi a inoculação por mordida ou arranhão de animais; esta causa foi citada para 4 pacientes (18,2%). Seis pacientes tiveram uma variedade de exposições diferentes. Para o paciente restante, especulou-se que a inoculação ocorreu enquanto o indivíduo estava jardinando, embora o paciente não se lembrasse de um evento traumático anterior.

O sexo do paciente foi mencionado para 21 casos; 16 pacientes (76,2%) eram do sexo masculino. Esta predileção masculina contrasta com os dados de sexo coletados para 11 grupos de casos de blastomicose de inoculação não-cutânea, que não mostraram predomínio de sexo. De interesse, nenhuma criança foi identificada entre os 22 pacientes com blastomicose de inoculação cutânea. As crianças, entretanto, têm sido comumente relatadas a manifestar formas mais usuais de blastomicose.

Possivelmente o achado mais marcante nesta revisão foi que o período de incubação da blastomicose de inoculação cutânea foi consideravelmente menor do que o da blastomicose causada pela exposição pulmonar. O período médio de incubação para a blastomicose de inoculação cutânea foi de apenas 2 semanas. O período de incubação da blastomicose relacionada à exposição respiratória é notavelmente mais longo; em 2 surtos, os períodos medianos de incubação foram de 45 dias e 30 dias, e o período de incubação variou de 33 a 44 dias em 1 surto .

Lesões da pele devido à blastomicose de inoculação cutânea foram semelhantes em aparência ao envolvimento cutâneo secundário à infecção sistêmica. As descrições das lesões cutâneas foram fornecidas para 21 (95,5%) dos 22 casos (tabela 1). Em relatos de cerca de 9 casos (42,9%), foram descritos nódulos ou pápulas. Lesões erróneas foram observadas em 5 pacientes, um dos quais (paciente 13) tinha uma lesão descrita como nódulo verrucoso. As lesões de ⩾3 outros pacientes não foram consideradas verrucosas, embora suas descrições fossem consistentes com as descrições de lesões verrucosas. As lesões foram definidas como pústulas em 2 casos e como um abscesso indolente em 1 outro caso. Apenas 2 pacientes tinham uma lesão descrita como uma ulceração. O restante dos pacientes tinha uma área eritematosa de endurecimento.

O exame histopatológico das lesões cutâneas foi realizado em 17 (77,3%) dos 22 casos. Uma descrição detalhada dos achados patológicos foi incluída para 10 casos. A hiperplasia epidérmica esteve presente em 7 casos, microabcessos/abcessos epidérmicos ocorreram em 6 casos e necrose da epiderme foi descrita em 1 caso. A derme foi infiltrada por células inflamatórias, incluindo leucócitos polimorfonucleares, linfócitos, plasmócitos e células gigantes, ou por histocitos nos casos de ⩾9. Histopatologicamente, lesões cutâneas secundárias à infecção pulmonar disseminada têm sido observadas como demonstrando hiperplasia pseudoepiteliomatosa com formação de microabscess . Assim, as formas primárias de doença cutânea não podem ser distinguidas das formas secundárias de doença cutânea, com base no exame histopatológico. Esta impressão contrasta com a de um relato anterior, no qual os autores afirmaram que estavam presentes diferenças entre as duas formas de blastomicose cutânea. Deve-se notar, no entanto, que sua opinião foi baseada em achados histopatológicos de apenas 1 caso.

Alcometimento nodal local (linfadenopatia e/ou linfangite) ocorreu em ⩾11 (64,7%) de 17 casos, e nenhuma supuração nodal foi descrita. Em 6 casos, não houve menção de acometimento linfonodal. Os sintomas sistêmicos, incluindo febre, mal-estar e anorexia, desenvolveram-se em apenas 4 pacientes (18,2%).

Em 17 casos, o diagnóstico de blastomicose foi confirmado por cultura de amostras de tecido ou líquido obtido de lesões cutâneas ou linfonodos locais. Em 4 outros casos, os resultados das culturas fúngicas foram negativos, mas o exame histopatológico das amostras de tecido demonstrou a presença de levedura consistente com B. dermatitidis. Em 1 caso, não foi feita qualquer menção à confirmação laboratorial. Devido ao período relativamente curto de inoculação da blastomicose de inoculação cutânea, os testes serológicos disponíveis não são de grande utilidade para estabelecer um diagnóstico laboratorial precoce.

Neste momento, sabemos pouco sobre o tratamento da blastomicose de inoculação cutânea e se são necessárias intervenções médicas ou cirúrgicas para a cura. Não foi dada nenhuma terapia a 1 paciente (paciente 8), e o paciente teve resolução espontânea da lesão cutânea e não sofreu recidiva da infecção em nenhum local durante 3 anos de seguimento. Os pacientes com casos iniciais de blastomicose de inoculação cutânea receberam apenas tratamento local com incisão e drenagem, excisão cirúrgica ou radioterapia, e também tiveram resolução da doença sem receber terapia antifúngica sistêmica.

Por causa da disponibilidade mais recente de terapias antifúngicas sistêmicas orais relativamente seguras, o tratamento antifúngico oral foi adotado para uso. Os azoles cetoconazol e, mais recentemente, itraconazol têm sido administrados a pacientes com blastomicose de inoculação cutânea. Embora a terapia prolongada (6 meses) com itraconazol tenha sido utilizada no tratamento do paciente descrito no presente relato, uma revisão do tratamento utilizado para os outros 21 casos de pacientes descritos na literatura sugere que a terapia sistêmica, se necessária, poderia ser limitada ao tempo necessário para eliminar a evidência de doença cutânea.

Em resumo, a blastomicose por inoculação cutânea é uma síndrome que ocorre após a inoculação direta de B. dermatitidis causada por lesão traumática. Relatos de casos têm sido raros, mas a prevalência da doença pode ser subestimada, pois a resolução espontânea pode ocorrer e os pacientes podem nunca procurar atendimento médico. Todos os casos relatados foram em adultos e ocorreram predominantemente entre pacientes do sexo masculino. O período médio de incubação de 2 semanas é muito menor do que o da forma habitual de infecção (pulmonar). Os achados histopatológicos das lesões cutâneas devidas à blastomicose de inoculação cutânea são semelhantes aos encontrados para as lesões devidas à disseminação secundária da infecção pulmonar. O envolvimento dos linfonodos é comum, mas não é um requisito para o diagnóstico. O diagnóstico depende de (1) exame direto de aspirados ou biópsia de amostras de lesões cutâneas ou linfonodos envolvidos, ou (2) recuperação de organismos de culturas destas amostras. A terapia tem variado e subsistem dúvidas quanto à necessidade de tratamento. O itraconazol oral tem sido usado nos casos mais recentemente descritos.

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