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Infecções estreptocócicas/síndrome do choque tóxico

On Janeiro 11, 2022 by admin

Síndrome do choque tóxico estreptocócico

Síndrome do choque tóxico

Síndrome do choque tóxico Síndrome do Choque Tóxico

Síndrome do Choque Tóxico: Streptococcus pyogenes, Streptococcus do grupo A, Fascite Necrotizante

Descrição do problema

Infecções graves por Streptococcus do grupo A (Streptococcus pyogenes) podem ocorrer em crianças e adultos, causando frequentemente elevada morbilidade e mortalidade. Estas infecções devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de síndromes de choque agudo – apresentando febre e choque, ou febre, erupção cutânea e choque. O reconhecimento precoce do tipo de síndrome clínica e o manejo apropriado são críticos para reduzir as complicações.

Síndrome do choque tóxico estreptocócico é uma entidade clínica que muitas vezes está associada a um choque de início rápido como o estado e falha do sistema multiorganismos. Em alguns casos, os achados de fascite necrosante acompanham ou precedem o diagnóstico de choque tóxico estreptocócico e devem ser considerados no diagnóstico diferencial.

Embora certos fatores de risco possam predispor a infecções estreptocócicas graves, eles também podem ocorrer entre adultos e crianças previamente saudáveis. A síndrome do choque tóxico causado pelo Streptococcus pyogenes pode ser inicialmente indistinguível do causado pelo Staphylococcus aureus, que também deve ser considerado no diagnóstico diferencial.

Características clínicas

O diagnóstico inicial do choque tóxico estreptocócico pode ser difícil, pois os pacientes frequentemente apresentam sintomas inespecíficos; no entanto, podem então sofrer um colapso precipitado com choque hipotensivo que ocorre entre 1 a 2 dias após o início dos sintomas iniciais.

Certos fatores clínicos fundamentais podem ser pistas importantes para o diagnóstico da síndrome do choque tóxico estreptocócico e incluir o seguinte:

• Painha fora da proporção dos achados físicos se um foco de infecção nos tecidos moles estiver envolvido.

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• Infecção por varicela ativa em uma criança, com sinais focais de infecção na pele, início de aparência tóxica, ou febre persistindo por mais de 4 dias.

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• Choque apresentando em associação com uma erupção cutânea eritrodérmica.

• Trauma, incluindo ambos não penetrantes, penetrantes, de menor a grave, incluindo também hematomas.

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• Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID) use concurrently, que permanece discutível baseado na literatura atualmente disponível.

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Os achados clínicos da síndrome do choque tóxico estreptocócico podem ser divididos em três fases:

Fase 1: Os principais sintomas que aparecem frequentemente são semelhantes a uma síndrome viral, incluindo febre, perturbação gastrointestinal (frequentemente incluindo diarréia), e mialgias graves. Alterações do estado mental também podem estar presentes neste ponto, incluindo confusão e em crianças, letargia e sonolência.

Se a causa incitante estiver relacionada a uma infecção subjacente dos tecidos moles (o local mais comum de infecção primária), a dor pode ser severa e descrita como um padrão em crescente, com uma marca notável sendo a dor desproporcional aos achados físicos presentes. Achados mais específicos para o diagnóstico incluem uma eritrodermia ou erupção escarlatiniforme, hiperemia conjuntival não purulenta, inflamação faríngea e uma língua de morango.

Fase 2: Durante esta fase, os sintomas iniciais da fase 1 continuam, com a adição de desarranjos sistêmicos como o início de taquicardia e taquipneia. Se a dor estiver presente devido a uma infecção focal, ela pode continuar a aumentar de gravidade. Nesta fase, ocasionalmente, os pacientes procuram atenção médica e podem ser diagnosticados erroneamente com outras causas, a menos que seja considerado um diagnóstico diferencial cuidadoso. Durante esta fase, podem estar presentes anormalidades laboratoriais que podem ser pistas inespecíficas para o diagnóstico.

Fase 3: Caracterizada pelo início do choque e falência de órgãos. Podem estar presentes alterações mais graves do estado mental, geralmente relacionadas ao choque, tais como tonturas, desmaios ou obtundação franca. Se um foco de tecido mole estiver presente, podem ocorrer achados cutâneos, com uma área de inflamação inicial leve virando uma aparência violácea ou sombria, ocasionalmente com bolhas, e pode progredir rapidamente durante um período de 24 horas. É importante notar que o crepitus dos tecidos moles geralmente não está presente com infecção monomicrobiana por estreptococos e sua ausência não deve ser usada para descartar a possibilidade de fascite necrosante.

Desquamação da eritrodermia (se presente) é um achado tardio que pode ocorrer 1 a 2 semanas após o início da doença e pode ser particularmente pronunciado nos dedos, palmas das mãos e plantas dos pés.

Pontos de conduta

O ponto de conduta mais importante é o reconhecimento precoce da possibilidade de síndrome do choque tóxico, que requer um alto índice de suspeita. Um diagnóstico errado pode levar a uma gestão ineficaz ou inapropriada. Os principais pontos de manejo que devem ser incluídos nos cuidados do paciente são os seguintes:

Pesquisa cuidadosa para um foco se houver suspeita de choque tóxico estreptocócico, especialmente para achados de infecção de partes moles ou fascite necrosante. Se um foco de tecido mole estiver presente, a drenagem cirúrgica pode ser necessária. Se a fascite necrotizante for considerada possível, a exploração cirúrgica é indicada, pois a terapia definitiva requer desbridamento cirúrgico agressivo do tecido envolvido. O manejo médico por si só é geralmente insuficiente se a fascite estiver presente. A fascite necrotizante deve ser considerada uma verdadeira emergência cirúrgica.

Imaging with computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI) may suggest a focus, but neither is sufficiently sensitive to include or exclude fasciitis definitely compared with surgical exploration, or the option of biopsy with frozen sections for pathologic review.

Em mulheres deve ser feito um exame vaginal para procurar um tampão retido ou corpo estranho (muitas vezes associado a choque tóxico estafilocócico, que tem achados clínicos sobrepostos).

Reanimação glúida é crítica em pacientes com choque tóxico, e as necessidades de volume podem ser tremendas.

Em adultos, quantidades significativas de líquidos intravenosos (10 a 20 L/dia) podem ser necessárias devido a fuga capilar difusa e hipotensão.

Hipoalbuminemia é comumente associada com síndrome do choque tóxico e pode requerer terapia de reposição. Se a tensão arterial for refratária à reanimação volêmica, a hemoglobina sérica deve ser verificada e a transfusão de sangue pode ser indicada, pois o Streptococcus do grupo A pode produzir hemolisinas que levam à hemólise.

A terapia antimicrobiana de espectro rodoviário deve ser administrada o mais rapidamente possível.

Regimes variam de acordo com a instituição e região, mas geralmente devem cobrir causas comuns de choque séptico de início na comunidade, incluindo cobertura para Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (incluindo MRSA), meningococcemia, doenças transmitidas por carrapatos em áreas endêmicas (febre maculosa das Montanhas Rochosas e ehrlichiosis), e também possivelmente hastes gram-negativas, que podem ser adquiridas de um foco, como uma infecção do trato urinário.

A terapia deve idealmente incluir um agente activo da parede celular contra o Streptococcus do grupo A, bem como a adição de clindamicina, que demonstrou ser útil na redução da produção de toxinas pelos organismos, bem como ter maior actividade nas infecções estreptocócicas do grupo A com carga bacteriana esmagadora do que as beta-lactâmicas.

Se a fascite necrosante for considerada possível, a cobertura para a flora gram-negativa e anaeróbios também deve ser considerada, pois essas infecções também podem ser polimicrobianas.

Monitoração e manejo de parâmetros clínicos como perfusão, oxigenação, ventilação e disfunção de órgãos terminais.

– A síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA) é uma complicação comum da síndrome do choque tóxico, e ocorre em mais da metade dos casos adultos relatados.

– A ventilação mecânica precoce pode ser necessária em pacientes com choque estreptocócico.

– Se a hipovolemia não responder à reanimação dos fluidos, é indicado suporte adicional com agentes vasopressores.

– A insuficiência renal, uma complicação comum da síndrome do choque tóxico estreptocócico, pode requerer diálise.

– Modalidades adicionais como a hemofiltração podem ter um papel terapêutico mas não têm sido amplamente estudadas nesta população específica.

– Considere o uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV). O uso de IGIV permanece controverso no manejo da síndrome do choque tóxico estreptocócico, mas pode ser considerado como uma modalidade adjuvante.

– Manejo de emergência

– Um alto índice de suspeita é necessário para pacientes com sintomas clínicos previamente mencionados, especialmente aqueles que apresentam febre e choque, febre e erupção cutânea, ou dor nos tecidos moles fora da proporção dos achados físicos.

– O manejo inicial deve incluir uma busca cuidadosa de um foco potencial de infecção pelo exame físico.

– A hipotensão pode ocorrer precipitadamente e isto deve ser antecipado durante o trabalho inicial com opções de manejo apropriadas prontas para uso se necessário, por exemplo, fluidos, agentes de pressão, suprimentos de intubação.

– Desarranjos metabólicos e eletrolíticos podem ocorrer e devem ser avaliados através da realização de testes de função renal e hepática, coagulação e soroquímico (incluindo albumina e cálcio).

– Se houver suspeita ou possibilidade de fascite necrosante, a consulta cirúrgica deve ser considerada obrigatória e ocorrer o mais rápido possível.

– A terapêutica empírica antimicrobiana precoce e apropriada demonstrou diminuir a mortalidade geral em pacientes com sepse grave.

-Consideração deve ser dada à consulta precoce da doença infecciosa para orientar o diagnóstico e o manejo terapêutico.

Pontos de manejo a não perder

– Um alto índice de suspeita é crítico para o diagnóstico correto da síndrome do choque tóxico, especialmente se a fascite necrosante for coincidente.

– A consulta cirúrgica precoce e o manejo são obrigatórios para a fascite necrosante.

– Hipocalcemia, hipoalbuminemia, trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada podem ocorrer precipitadamente com a síndrome do choque tóxico e devem ser considerados na avaliação do paciente.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

Critérios para uma definição de caso clínico de choque tóxico estreptocócico foram desenvolvidos:

I. Isolamento do Streptococcus do grupo A:

A. De um local normalmente estéril (sangue, líquido cefalorraquidiano, líquido peritoneal ou amostra de biópsia tecidual)

B. De um local não estéril (garganta, escarro, vagina, ferida cirúrgica, lesão superficial da pele)

II. Sinais clínicos de gravidade:

A. Hipotensão: pressão arterial sistólica 90 mm Hg ou menor em adultos ou menor que o percentil 5% para a idade em crianças

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B. Dois ou mais dos seguintes sinais:

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• Impotência renal: creatinina 2 mg/dL ou superior para adultos ou 2 vezes ou mais o limite superior do normal para a idade na criança

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  Coagulopatia: contagem de plaquetas 100.000/mm3 ou inferior ou coagulação intravascular disseminada

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  Envolvimento hepático: aspartato aminotransferase sérica, alanina aminotransferase, ou bilirrubina total duas ou mais vezes o limite superior do normal

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  SDRA ou evidência de síndrome de fuga capilar difusa

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• Uma erupção macular eritematosa generalizada que pode descamar

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  Necrose dos tecidos moles, incluindo a fascite necrosante ou miosite, ou gangrena

Caso definido: Preenche os critérios IA e IIA e IIB

Caso Provável: Critérios de preenchimento IB e IIA e IIB sem que nenhuma outra causa seja identificada

O diagnóstico da síndrome do choque tóxico estreptocócico baseia-se no reconhecimento dos achados clínicos compatíveis observados acima na definição do caso. Outros testes a serem considerados que podem ser úteis dependendo da apresentação clínica incluem:

• Culturas de sangue e locais de infecção clinicamente envolvidos (tecido mole, expectoração, abscesso, garganta, etc).

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• Imaging se houver suspeita de foco de tecido mole: A RM ou tomografia computadorizada pode ser útil na avaliação precoce de uma potencial fascite necrosante para identificar uma área afetada da doença, mas não é sensível ou específica o suficiente para excluir ou descartar completamente a doença. A consulta e a exploração cirúrgica imediata não devem ser retardadas para a realização de imagens se a fascite necrosante for sentida como provável.

• Exploração cirúrgica e/ou biópsia de secção congelada são os testes definitivos para o diagnóstico da fascite necrosante, que frequentemente acompanha a síndrome do choque tóxico.

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Estudos laboratoriais úteis

Embora não sejam diagnósticos, os estudos laboratoriais de apoio são úteis para avaliar e acompanhar os distúrbios metabólicos que podem ocorrer com a síndrome do choque tóxico. Estes incluem:

Contagens de cheiro: Tanto a leucopenia como a leucocitose têm sido relatadas com frequências relativamente iguais. Um desvio acentuado do diferencial para a esquerda é comum. A trombocitopenia pode ser vista e pode ser um indicador de coagulopatia intravascular disseminada.

Química do soro:

– A função renal é prejudicada em uma alta proporção de pacientes que apresentam síndrome do choque tóxico e pode estar presente antes do início do choque fulminante.

– Hipoalbuminemia pode ocorrer secundária à síndrome de fuga capilar.

– Hipocalcemia pode ocorrer abruptamente secundária à necrose gordurosa associada à fascite necrosante.

– Os níveis de creatina fosfoquinase são frequentemente elevados em pacientes com fascite necrosante.

– Acidose metabólica pode se desenvolver tardiamente no curso da doença.

– Reagentes de fase aguda (taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reativa) são tipicamente marcadamente elevados.

– Oximitria de pulso e monitorização de gases sanguíneos podem ser necessários para determinar a necessidade de ventilação mecânica.

Como sei que é isto que o paciente tem?

O tratamento para a síndrome do choque tóxico é mais frequentemente empírico inicial. Muitas outras causas de síndromes de choque de início comunitário podem ter cenários clínicos sobrepostos.

O diagnóstico definitivo baseia-se no isolamento do Streptococcus do grupo A de um local do corpo normalmente estéril, juntamente com sintomas clínicos compatíveis. Em muitos casos (até 60% em algumas séries) a bacteremia está presente no cenário de choque tóxico estreptocócico, o que é útil na confirmação do diagnóstico. Em uma grande série de crianças que se apresentaram em unidades de terapia intensiva pediátrica com síndrome do choque tóxico estreptocócico, 69% tinham bacteremia associada e 78% tinham um teste de estreptococos rápido positivo associado.

Estes achados contrastam com os principais diagnósticos alternativos, a síndrome do choque tóxico estafilocócico, na qual a bacteremia é um achado incomum.

O diagnóstico definitivo da fascite necrosante, frequentemente associada ao choque tóxico estreptocócico, repousa sobre a exploração cirúrgica direta e/ou biópsia congelada compatível.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial da síndrome do choque tóxico estreptocócico inclui

– Síndrome do choque tóxico estafilocócico

– Meningococcemia

– Febre maculosa da montanha rochosa

– Ehrlichiosis

– Stevens-Síndrome de Johnson

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– Doença de Kawasaki

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– Urosepsis

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– Febre estreptocócica ou estafilocócica escarlatina

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– Leptospirose

– Doença do legionário

– Gastrenterite aguda

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– Vírus da febre hemorrágica

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– Vírus do sarampo

– Linfohistiocitose hemofagocítica

– Tifo

– Lúpus eritematoso sistêmico

-Testes confirmatórios

Confirmação do diagnóstico normalmente vem de uma combinação de preenchimento dos critérios clínicos e recuperação do estreptococo do grupo A a partir de um local normalmente estéril. Os principais diagnósticos diferenciais alternativos comuns também devem ser avaliados com os devidos trabalhos de diagnóstico quando indicados.

Tratamento específico

Terapia antimicrobiana de espectro rodoviário é indicada para pacientes que apresentam choque séptico. Até que a etiologia possa ser determinada, medicamentos ativos contra múltiplos tipos de patógenos são indicados: isto pode incluir prováveis agentes gram-positivos, gram-negativos, assim como o potencial para causas atípicas como a febre maculosa das Montanhas Rochosas. Se o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) for endêmico na comunidade, pode também precisar ser direcionado na cobertura inicial.

Quando há forte suspeita de choque tóxico, a diferenciação do causado por Streptococcus pyogenes e S aureus pode ser muito difícil e a cobertura deve incluir agentes ativos contra ambos. Para suspeitas de choque tóxico de etiologia desconhecida, um regime contendo cobertura gram-positiva antiestilfilocócica, bem como a adição de clindamicina, são tipicamente indicados. Em áreas com alta taxa de MRSA, essa cobertura inicial deve incluir agentes ativos contra MRSA, como vancomicina, linezolida, daptomicina ou tigeciclina. Em áreas com taxas muito baixas de MRSA, nafcilina, oxacilina ou cefazolina podem ser substituídos.

Clindamicina (ou um inibidor alternativo de síntese protéica) também deve ser utilizado no início da terapia em casos suspeitos de síndrome do choque tóxico. Este agente tem sido demonstrado in vitro, in vivo, e em alguns dados retrospectivos humanos para melhorar o resultado no tratamento de infecções gram-positivas produtoras de toxinas, e especificamente da síndrome do choque tóxico. Esta actividade está relacionada com a capacidade da clindamicina de inibir directamente a produção de toxinas pelos organismos.

Além disso, para infecções associadas a uma elevada carga bacteriana de organismos, a clindamicina pode ter maior actividade do que as drogas beta-lactâmicas, dada a potencial supressão de proteínas ligantes à penicilina e fases de crescimento mais lento dos organismos na fase estacionária de crescimento. A linezolida também demonstrou in vitro inibir a produção de toxinas e pode ser considerada uma alternativa para este propósito.

Após um diagnóstico definitivo de infecção estreptocócica ter sido feito, a penicilina G pode ser substituída pelo agente inicial de espectro mais amplo utilizado empiricamente e a clindamicina deve ser continuada. Não tem havido resistência documentada de Streptococcus pyogenes jamais registrada à penicilina, e o organismo permanece extremamente sensível aos agentes beta-lactâmicos.

O uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV) pode ser considerado para casos suspeitos ou comprovados de síndrome do choque tóxico, embora um benefício sobre a morbidade e mortalidade não tenha sido definitivamente comprovado. O IGIV tem a atividade teórica de bloquear a ativação das células T in vitro por superantigênios e, assim, desregulamentar a cascata inflamatória resultante. Além disso, o IGIV pode ter actividade neutralizante directa contra o Streptococcus do grupo A e, em menor grau, contra o S aureus. Vários estudos tentaram avaliar o uso do IGIV para a síndrome do choque tóxico com resultados conflitantes.

Um estudo observacional retrospectivo utilizando controles históricos mostrou sobrevida de 30 dias de 67% naqueles que receberam IGIV versus 34% nos controles; entretanto, argumentou-se que os grupos de comparação não foram iguais e que o viés pode ter sido introduzido. No único estudo controlado randomizado realizado para comparar o uso de IGIV versus placebo para choque tóxico estreptocócico, foi alcançado um benefício não estatisticamente significativo na mortalidade em 28 dias de 10% no grupo tratamento versus 36% no grupo controle. Este estudo foi interrompido precocemente devido à incapacidade de alcançar recrutamento suficiente.

Finalmente, em uma grande análise retrospectiva e multicêntrica do uso de IGIV para a síndrome do choque tóxico estreptocócico em crianças, nenhum benefício para a mortalidade ou tempo de internação foi observado em 192 pacientes.

Por essas razões, o uso de IGIV pode ser considerado para terapia adjuvante, mas não está claro se o uso rotineiro é benéfico. Alguns especialistas recomendam o uso quando não houve resposta clínica após as primeiras 6 horas de terapia de suporte, ou nos casos em que um foco não drenável ou oligúria persistente com edema pulmonar estão presentes.

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Drogas e dosagens

Penicilina G:

Adultos: 24 milhões de unidades/dia em doses divididas q4 horas

Crianças: 400.000 unidades/kg/dia (até um máximo de 24 milhões de unidades/dia) em doses divididas q4 horas

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Clindamicina:

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Adultos: 1800mg/dia em doses divididas q8 horas

Crianças: 30 a 40mg/kg/dia em doses divididas q 6 a 8 horas no máximo de 1800mg/dia

Vancomycin:

Adultos: 45 a 60mg/kg/dia em doses divididas q 8 a 12 horas

Crianças: 60mg/kg/dia em doses divididas q 6 a 8 horas

(IGIV):

Não é possível fazer recomendações de dosagem padrão, pois a dosagem ideal não está definida. Vários regimes têm sido utilizados, incluindo 150 a 400mg/kg/dia durante 5 dias ou uma dose única de 1 a 2g/kg. Um regime de 3 dias de 1g/kg no primeiro dia seguido de 0,5g/kg nos dias 2 e 3 foi usado no único ensaio aleatório controlado até hoje.

Casos refratários

Para casos particularmente refratários, deve-se considerar primeiro a busca de um foco de infecção não drenado. Se a fascite necrotizante for considerada possível, a consulta cirúrgica é obrigatória. Se a fascite necrosante tiver sido documentada, pode ser necessário um desbridamento amplo ou outros desbridamentos.

Para pacientes não-respondedores, deve-se considerar também o uso de IGIV, conforme descrito acima. O uso da hemofiltração como medida adjuvante também tem sido associado a uma baixa taxa de mortalidade em uma série e pode ser considerado. O uso de oxigênio hiperbárico para o manejo adjunto da síndrome do choque tóxico estreptocócico e fascite necrosante foi descrito, mas não foi submetido a ensaios controlados e permanece controverso.

Monitoramento, acompanhamento e disposição de doenças

Resposta esperada ao tratamento

O diagnóstico precoce e o manejo agressivo são elementos críticos no manejo do choque tóxico estreptocócico. Mesmo com um tratamento precoce adequado, os pacientes ainda podem sofrer colapso hemodinâmico. Uma alta proporção (50% ou mais em algumas séries) pode desenvolver SDRA e insuficiência renal. Mesmo com terapia, a mortalidade permanece alta, com muitas séries relatando 20% a 50% de mortalidade, mesmo na era moderna.

Por estas razões, é importante a monitorização próxima do estado hemodinâmico, respiratório e metabólico. A maioria dos pacientes deve ser gerenciada inicialmente em um ambiente de terapia intensiva. A monitorização frequente e próxima da função renal, da química sérica e dos factores de coagulação é necessária, em particular o seguimento cuidadoso da hipoalbuminemia e trombocitopenia. A hipocalcemia não deve ser negligenciada se houver suspeita de foco necrosante de partes moles.

Se houver bacteremia, as hemoculturas devem ser seguidas para documentar a depuração. Se uma infecção necrosante de partes moles estiver presente, são necessários exames repetidos para determinar a necessidade de desbridamento, podendo ser necessárias avaliações intra-operatórias. O envolvimento contínuo dos consultores cirúrgicos é crítico neste cenário.

Diagnóstico incorreto

No cenário de um paciente com suspeita de choque tóxico sendo tratado adequadamente continuando a piorar, etiologias alternativas que não estão sendo tratadas atualmente devem ser consideradas. Entretanto, é difícil usar a piora clínica durante a terapia como um único marcador de falta de resposta devido a um possível diagnóstico errado, já que a maioria dos pacientes com choque tóxico estreptocócico tem hipotensão e disfunção do sistema multiorgânico no momento da apresentação, e as taxas de mortalidade permanecem altas mesmo com terapia apropriada.

Entretanto, novos achados clínicos que suportam uma síndrome ou doença diferente, ou a identificação de um organismo que não seja Streptococcus pyogenes a partir de uma amostra diagnóstica, devem levar à consideração de um diagnóstico diferente. Em áreas com febre manchada endêmica da Montanha Rochosa, também deve ser considerado esse diagnóstico no momento da apresentação, e a terapia empírica com doxiciclina pode ser indicada.

Follow-up

Para pacientes que se recuperam totalmente, não é necessário um acompanhamento específico. Para aqueles que desenvolvem sequelas persistentes de sua infecção, como disfunção renal, incapacidade ortopédica por envolvimento extenso de partes moles, ou outras complicações significativas, pode ser indicado o acompanhamento com seu médico primário ou especialistas apropriados.

Patofisiologia

Streptococcus pyogenes é um organismo gram-positivo, catalítico-negativo com cadeias encontradas na morfologia típica da colônia.

O choque tóxico estreptocócico é causado por cepas de Streptococcus pyogenes que abrigam genes produtores de toxinas, cujos produtos são capazes de agir como superantigénios. A maioria dos casos de choque tóxico estreptocócico tem estado relacionada com infecção por Streptococcus pyogenes M tipos 1 ou 3. Os superantigénios são toxinas proteicas capazes de desencadear uma activação excessiva e não convencional das células T. Este efeito leva à ativação de outros tipos celulares, bem como à liberação significativa de citocinas/chemoquininas.

A cascata resultante pode, em última análise, causar uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica juntamente com um estado pró-coagulante, levando a vazamento capilar e choque. A susceptibilidade individual à síndrome do choque tóxico pode estar relacionada com a presença ou ausência de anticorpos pré-existentes contra toxinas estreptocócicas superantigénicas no momento da infecção. Esses níveis de anticorpos podem ser menores naqueles com doença invasiva e choque tóxico do que nos controles saudáveis.

Epidemiologia

Síndrome do choque tóxico estreptocócico pode ocorrer em crianças e adultos saudáveis, mas tem maior incidência nos extremos da idade, naqueles com doença crônica subjacente, após a infecção por varicela, e possivelmente após o uso de AINEs.

A incidência de infecção por estreptococos do grupo invasivo A tem sido estimada entre 1,5 a 5,2 casos/100.000 pessoas por ano em várias séries. A incidência da síndrome do choque tóxico associada às infecções estreptocócicas em geral foi estimada em 5% a 14% das infecções de várias fontes. A incidência de casos secundários de doença invasiva em domicílios com um caso primário conhecido está aumentada, mas atualmente não há recomendações consensuais para a profilaxia de contatos.

Prognóstico

Síndrome do choque tóxico estreptocócico é uma doença grave com mortalidade significativa e carrega uma taxa de mortalidade muito maior do que aquela observada com o choque tóxico estafilocócico. Apesar dos avanços nos cuidados de suporte e medicamentos, as taxas de mortalidade não têm caído significativamente em relação aos relatos iniciais. A mortalidade tem sido geralmente relatada na faixa de 20% a 50%. Um relatório recente na Europa mostrou uma taxa de mortalidade de 44% naqueles com choque tóxico estreptocócico.

As taxas de mortalidade em crianças têm variado, com alguns relatórios mostrando taxas abaixo de 5%, e outros mostrando taxas iguais a adultos de 20% a 30%. Um estudo de resultados em crianças com síndrome do choque tóxico estreptocócico relatou que 100% desenvolveram choque e disfunção orgânica, 78% desenvolveram coagulopatia, 71% desenvolveram disfunção neurológica e 68% desenvolveram insuficiência respiratória. Nesta série, 34,2% das crianças morreram e 26,8% dos sobreviventes tiveram seqüelas residuais.

Consequências especiais para profissionais de enfermagem e de saúde aliados.

Em isolamento geral para infecções estreptocócicas do grupo A associadas a faringite ou pneumonia deve incluir precauções com gotas até que pelo menos 24 horas de antibioticoterapia eficaz tenham sido dadas. Para aqueles com doença extensa dos tecidos moles ou feridas drenantes, as precauções de contato também são indicadas por um mínimo de 24 horas após o início de antibióticos eficazes.

Qual é a evidência?

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Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. “The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. pp. 23-8. (Modelo in vivo mostrando a eficácia superior das drogas clindamicina versus beta-lactam para infecções graves por estreptococos do grupo A)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. “Influências de linezolida, penicilina e clindamicina, sozinhas e em combinação, na liberação de exotoxina estreptocócica pirogênica”. Agentes Antimicrobianos Quimioterapia. vol. 47. 2003. pp. 1752-5. (Artigo importante descrevendo a capacidade in vitro da clindamicina e linezolida de diminuir os níveis de toxina superantigênica)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. “Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome – a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7 (O primeiro grande artigo descrevendo o benefício potencial da utilização do IGIV para a síndrome do choque tóxico)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. “Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (O único estudo randomizado controlado que avaliou o uso de IGIV para a síndrome do choque tóxico estreptocócico até o momento. Os resultados não foram estatisticamente significativos, e o estudo foi encerrado precocemente, mas foram observadas tendências de benefício.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. “Imunoglobulina intravenosa em crianças com síndrome do choque tóxico estreptococócico”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Revisão ampla, multicêntrica e retrospectiva do uso de IGIV em crianças com síndrome do choque tóxico estreptocócico mostrando nenhum benefício à mortalidade ou tempo de internação hospitalar)