Vírusok – citomegalovírus

Melyek a vírusok – citomegalovírus megelőzésének legfontosabb alapelvei?

Ha egy terhes nő primer fertőzést kap a citomegalovírussal (CMV), a magzatot a veleszületett betegség nagy kockázata fenyegeti. Ez, valamint az a tény, hogy a CMV-fertőzés megszerzése alacsony születési súlyú csecsemőknél, immunhiányos betegeknél és transzplantációban részesülőknél halált és betegséget okoz, azt jelenti, hogy aggodalomra ad okot a CMV kórházon belüli lehetséges átvitele. A CMV kórházon belüli terjedéséről szóló tanulmányok értelmezéséhez meg kell érteni a CMV terjedését a populációban.

Diagnózis és klinikai jellemzők

A CMV-vel való elsődleges fertőzést követően átmeneti viremia lép fel. Immunkompetens egyének körében az elsődleges CMV-fertőzés általában tünetmentes, de felnőtteknél esetenként fáradékonysággal és alacsony fokú lázzal járó fertőző mononukleózis szindrómát okozhat. Immunkompromittált betegeknél a CMV számos szervben súlyos betegséget okozhat, és gyakori a lappangó CMV-fertőzések reaktiválása.

A CMV-fertőzéseket a vírusnak a fertőzött szövetekből vagy szervekből történő visszanyerésével diagnosztizálják. A szövettani vizsgálat kimutatja a CMV-befogadó sejteket.

Epidemiológia

Majdnem minden egyén végül megfertőződik CMV-vel. A szeropozitív egyének aránya az életkor előrehaladtával évente körülbelül 1-2%-kal nő, és az Egyesült Államok lakosságának átlagosan körülbelül 50%-a rendelkezik antitestekkel a vírussal szemben. A lakosság közel 100%-a szeropozitív 70 éves korára.

A kiválasztás mértéke bármely korcsoportban a földrajzi elhelyezkedéstől függ és változó. A veleszületett fertőzés aránya azonban világszerte figyelemre méltóan állandó; bármely népességben az újszülöttek 0,5-2%-a választja ki a CMV-t.

A nyálban és a vizeletben történő hosszan tartó víruskiválasztás hetekig vagy hónapokig fennállhat. A fertőzést követően a kisgyermekek 12-40 hónapig választanak ki CMV-t a nyálban és a vizeletben, lényegesen tovább, mint a felnőttek. A CMV-vel szembeni immunglobulin G (IgG) antitestek 2-3 héttel az elsődleges fertőzést követően jelennek meg, és mind gyermekeknél, mind felnőtteknél élethosszig fennmaradnak.

A terhességek legfeljebb 2%-ában fordul elő a CMV transzplacentáris átvitele. Általában az anya szeropozitív a fogamzás előtt, és a csecsemők az anya újrafertőződését követően méhen belül veleszületetten fertőződnek.

Bár a terhesség alatti elsődleges anyai fertőzés a veleszületetten fertőzött újszülötteknek csak kis százalékát teszi ki, a veleszületett fertőzés okozta tüneti fertőzések és súlyos fogyatékosságok többségét mégis az elsődleges fertőzés okozza.

A CMV szeropozitív anyáktól történő anyatejes átvitele az átvitt fertőzések 50%-át teszi ki, és az átvitt fertőzések 10%-20%-a a méhnyak- és hüvelyváladékon keresztül történik. Emellett a CMV postnatálisan más gyermekektől is megszerezhető, például bölcsődei környezetben; a családon belüli átvitel gyakori az egyetlen családtag elsődleges fertőzését követően, az átvitel aránya körülbelül 50%.

A CMV gyakran ürül a spermában és a méhnyakváladékban, és a CMV-fertőzések gyakoribbak azok körében, akiknek több szexuális partnerük van.

A CMV lassan terjed. A gyermekek kezdetben körülbelül 104 plakkképző egység/milliliter (PFUs/mL) koncentrációban ürítik a CMV-t a vizeletben az elsődleges fertőzést követően, és ez a titer ezt követően lassan csökken.

A bölcsődébe járó gyermekek többsége életük második évében fertőződik. A gyermekről gyermekre történő átvitel a bölcsődékben lassú, és átlagosan havonta csak egy gyermek szerez elsődleges CMV-fertőzést. Ezért a vírus még a szoros, bensőséges napi érintkezés ideális átviteli feltételei mellett is (pl. naponta együtt játszó gyermekek ugyanabban a szobában) lassan terjed.

A CMV fertőzött gyermekekről anyjukra vagy gondozóikra történő átvitelének időtartama szintén nagyon lassú, és a fertőzött gyermek életkorától függ. A fertőzött gyermekek szeronegatív anyái és apái közül 50% 8 hónapon belül fertőződik.

A gondozók is megfertőződhetnek a CMV-vel a gyermekektől való átvitel útján, a legmagasabb a CMV-fertőzések aránya a 2 évesnél fiatalabb gyermekeket gondozó nők körében, életkortól függetlenül. A gondozók esetében az éves szerokonverziós arány 11% és 20% között mozog, szemben a kórházi alkalmazottak 2%-os arányával.

Melyek a rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok és metaanalízisek legfontosabb következtetései, amelyek a vírusok – citomegalovírus elleni védekezéshez nyújtanak információt?

Megelőzés és védekezés

A betegekről a kórházi személyzetre történő CMV-átvitel ritkán fordul elő, ha egyáltalán előfordul, és soha nem dokumentálták. A szerokonverziós adatok elemzése azt mutatja, hogy az ápolószemélyzet körében 1-4%-kal nagyobb lehet az éves fertőzési ráta, mint az általános lakosság körében, de ezzel az elemzéssel számos probléma van.

A CMV átvihető a kórházi betegek között, de az átvitel könnyen megelőzhető. A szappan és a víz könnyen inaktiválja a vírust, és az egyszerű kézmosási technikáknak meg kell akadályozniuk az átvitelt.

Egy tanulmány kimutatta, hogy a fogékony terhes nők, de a nem terhes nők egyszerű higiéniai óvintézkedések betartásával meg tudják védeni magukat attól, hogy fertőzött gyermeküktől CMV-t kapjanak. Így a standard óvintézkedések szigorú betartása esetén mind a betegeket, mind a személyzetet megvédik.

A betegről betegre történő átvitel miatt nem kell aggódni, kivéve, ha immunhiányos betegekről vagy koraszülöttekről van szó. Nagyon óvatosnak kell lenni azzal kapcsolatban, hogy ezek a betegek milyen módon érintkeznek más betegekkel és a személyzettel; be kell tartani a gyakori és megfelelő kézmosási technikákat és a standard óvintézkedéseket.

A fertőzés alacsony előfordulása miatt nem szükséges a kórházi személyzet CMV-immunitásának rutinszerű vizsgálata sem a terhesség előtt, sem a terhesség alatt. Ha azonban az egészségügyi környezetben dolgozó terhes nő különösen aggódik a CMV miatt, szerológiai immunitásvizsgálatot lehet végezni.

A fogékony, szeronegatív terhes nőknek különösen oda kell figyelniük a jó higiéniára a munkahelyen és otthon, ha kisgyermeket gondoznak otthon. A terhesség alatti sorozatos szerológiai vizsgálatot lehetőségként kell felajánlani az érintett terhes szeronegatív egészségügyi dolgozóknak.

A terhes nőket sem szabad elbocsátani vagy áthelyezni azzal a gondolattal, hogy a különböző egységekben csökken az expozíció gyakorisága. Feltételezniük kell, hogy minden beteg fertőző lehet, és a legjobb, ha gyakori kézmosást gyakorolnak, és szigorúan betartják a standard óvintézkedéseket.

A standard óvintézkedések a vérre és minden testnedvre, váladékra és ürülékre vonatkoznak. A terhes kórházi személyzetnek fel kell tételeznie, hogy minden testfolyadék fertőző lehet. A fentieknek megfelelően gyakori kézmosást kell gyakorolniuk a beteggel való érintkezés után. Amikor úgy látják, hogy a legnagyobb valószínűséggel testnedvekkel érintkezhetnek, vagy amikor vizeletet és légúti váladékot kezelnek, köpenyt és kesztyűt kell viselniük.

Míg a CMV ritkán, vagy egyáltalán nem terjed légúti cseppek útján, a polimeráz láncreakcióval, amely egy nagyon érzékeny módszer a parányi mennyiségű DNS kimutatására, CMV DNS-t mutattak ki a CMV tüdőgyulladásban és más légúti fertőzésekben szenvedő immunszupprimált betegek közelében lévő szűrt levegőben. Mivel az ilyen betegekből származó aeroszolok fertőzőképessége ismeretlen, a terhes nők számára maszk használata helyénvaló, ha valószínűsíthetően hosszabb ideig vagy gyakran érintkeznek aeroszolos vizelettel vagy légúti váladékkal.”

Milyen következményekkel jár a vírusok – citomegalovírus – ellenőrzésével kapcsolatos legfontosabb fogalmak figyelmen kívül hagyása?

A kórházban fennáll az átvitel veszélye, ha az egészségügyi személyzet nem mos kezet, miután kapcsolatba került a vírussal. Az átvitel történhet az egészségügyi dolgozóra vagy más immunszupprimált betegekre.”

Milyen egyéb információ támasztja alá a vírusokkal – citomegalovírussal kapcsolatos vizsgálatok legfontosabb következtetéseit, pl., eset-kontroll vizsgálatok és esetsorozatok?

Cytomegalovírus átvitele kórházakban

A citomegalovírus kiválasztásának gyakorisága kórházi felnőttek és gyermekek körében

Majdnem minden kórházi átviteli vizsgálatot gyermekosztályokon végeztek, mivel a gyermekeknél a CMV-kiválasztás gyakoriságáról szóló közzétett jelentések szerint magasabb a CMV-kiválasztás aránya, mint a felnőtteknél.

Az otthoni ápolási környezetben az 5 évesnél fiatalabb gyermekek 8%-a választja ki a CMV-t. Ez az arány 9% és 75% közé emelkedik a bölcsődében lévő gyermekek esetében, a bölcsődétől függően. Az újszülöttkoron túli kórházi gyermekek 1% és 7%-a választja ki a CMV-t. Az újszülöttosztályon lévő csecsemők 1-3%-a bármikor ontja a CMV-t, bár egy egyiptomi vizsgálat szerint egy újszülött intenzív osztályon lévő 175 csecsemő 12,5%-a ontotta a CMV-t.

A vírusfertőzés egészséges felnőttek körében ritka, és kevesebb mint 1%-ban fordul elő viruria. Egy általános onkológiai osztályon a felnőtt betegek kevesebb mint 1%-a választotta ki a CMV-t. Az őssejt recipiensek akár 45%-a is üríthet CMV-t, de ez az arány csökkenhet a szeronegatív donorok kiválasztása és a ganciclovir gyakori alkalmazása miatt.

Az AIDS-betegek körében a CMV-kiválasztás aránya igen eltérő, de valószínű, hogy a tüneteket mutató betegek legalább 25%-a ürít CMV-t. Az 1970-es években a vese recipiensek 38%-a és 96%-a választotta ki a CMV-t, de a jelenlegi arányok valószínűleg sokkal alacsonyabbak, mivel az immunszuppresszív terápia kevésbé intenzív. Végül a terhes nők 8-35%-a választ ki CMV-t egy vagy több helyről a harmadik trimeszterben.

A CMV-fertőzés nyolc különböző kórházi osztályon, két gyermekekkel foglalkozó tanulmány szerint a fertőzési arány az osztályokon 3% és 6% között mozgott, de a krónikus osztályokon sokkal magasabb (15%) volt a CMV-fertőzés aránya. Ezekben az egységekben a gyermekek sok hónapig voltak együtt, krónikusan betegek voltak, és többszörös vérátömlesztésen estek át.

Cytomegalovírus a felületeken

Hol van a CMV a kórházban a fertőzött betegek vizeletén és nyálán kívül? Egy tanulmányban számos felületi kenetet vettek CMV tenyésztés céljából játékokról, Ambu tasakokról, mérlegekről, intravénás csövekről, gyermekágyi sínekről és hőmérőkről. A tamponok egyetlen élettelen tárgyból sem mutattak ki CMV-t. A vírust azonban egy beteg, egy nővér és egy laboratóriumi dolgozó kezén izolálták. A kéz a CMV ismert rezervoárja. Az óvodákban a CMV a gyermekek és a gondozók kezén van.

A CMV könnyen hatástalanítható olyan termékekkel, mint a szappanok, mosószerek és alkohol; a CMV sima vízzel is lemosható a felületekről. A vírus nem túl stabil a környezetben. A CMV felezési ideje a felületeken 2-6 óra, de alacsony vírustiterek 24 órán át fennmaradhatnak.

Betegről betegre történő átvitel

Az I. táblázat a CMV-fertőzés publikált arányait sorolja fel a gyermekápolók és a kontrollszemélyek (beteggel nem érintkező nők) körében. Az elsődleges CMV-fertőzések viszonylag alacsony száma és az összes alany alacsony száma befolyásolta az egyes felmérések eredményeit. Az 1970-es évek elején készült egyik jelentés 3 vagy 21 kórtermi ápolónőnél, 2 vagy 34 ápolónőnél és 0 vagy 27 kontrollszemélynél figyelt meg fertőzést. A Svédországban és Philadelphiában végzett vizsgálatok hasonló eredményeket mutattak, de más vizsgálatokban a CMV-fertőzés alacsony arányát találták.