Uterotóniás szerek:

US Pharm. 2011;36(5):HS-36-HS-40.

A szülés harmadik szakasza általában a magzat megszületésével kezdődik és a méhlepény és a hozzátapadt hártyák megszületésével fejeződik be. Ha a vajúdás alatt vagy után komplikációra utaló jelek jelentkeznek, a klinikus meghatározza a kockázatokat és értékeli a helyzetet. Ennek eredményeképpen számos hatóság megnevezte a vajúdás negyedik szakaszát, amely a méhlepény leszállításával kezdődik és több órán át tart. A szülés harmadik és negyedik szakaszában a leggyakoribb szövődmény a szülés utáni vérzés (PPH). Bár az anyai halálozási arányok csökkennek, a PPH továbbra is az anyai halálozás vezető oka.1

Az Egyesült Államokban az anyai halálozási arány körülbelül hét-tíz nő/100 000 élveszületés. Az országos statisztikák szerint ezeknek a haláleseteknek körülbelül 8%-át a PPH okozza. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) statisztikái szerint azonban világszerte az anyai halálozások 25%-át a PPH okozza, ami évente több mint 100 000 anyai halálozást jelent. Ezeknek az anyáknak a halála súlyos következményekkel jár az újszülöttre és a család többi tagjára nézve.2

Ha a szülés alatt vagy után komplikáció lép fel, egy vagy két uterotonikus szer helyes megválasztása és megfelelő alkalmazása kontrollálhatja a PPH-t és akár 40%-kal csökkentheti az anyai halálozást. Sok éven át a választott uterotonikus szer az oxitocin volt, kiegészítő metilergonovinnal vagy anélkül. A metilergonovinampullák szobahőmérsékleten instabilak, ezért a hatékonyság megőrzéséhez speciális hőmérsékleti és fényviszonyokra van szükség. Másrészt a misoprostol, egy prosztaglandin (PGE1) analóg orális készítménye, elsődleges jelölt uterotóniás tulajdonságai miatt; könnyű alkalmazása orális (hüvelyi általában nem használják PPH esetén) vagy rektális készítményként; egyes területeken viszonylag alacsony ára; és magas hőmérsékleten való stabilitása miatt. A negyedik alkalmazott szer a karboproszt, egy másik prosztaglandin-analóg, amely más tulajdonságokkal rendelkezik. Ez a cikk röviden áttekinti ezt a négy gyógyszert, és megvizsgálja előnyeiket és hátrányaikat, mint a PPH kezelésének első vonalbeli terápiáját.3

Oxitocin (Pitocin)

Az oxitocin a hátsó agyalapi mirigyben termelődő nanopeptid szintetikus formája. A myometrium (felső) aktív szegmensét ritmikus összehúzódásra serkenti, ami összeszűkíti a spirális artériákat és csökkenti a méhen keresztüli véráramlást.

Adagolás: A szintetikus oxitocin többféle koncentrációban és formában kapható: 10 USP U/mL injekciós üveg (1 ml), 20 U/1000 ml LR/5%-os dextróz és 30 U/500 ml LR. Mindegyik szobahőmérsékleten tárolható.

A szülés harmadik szakaszában az oxitocint 10-40 U/L infúziós folyadékkal adagolják, és 0,5-1 mU/perc sebességgel infúzió formájában adják. A 30 U/500 ml koncentrációt a szülés megindítására és augmentálására használják lassú infúzióval. Az infúzió sebességének elegendőnek kell lennie a méh összehúzódásának fenntartásához. Az oxitocin plazma felezési ideje 1-6 perc, és a klinikai válasz gyors az intravénás infúzió után. Az intravénás infúzió beadásához infúziós pumpa használata szükséges. Az oxitocin intramuszkuláris (IM) injekció formájában is adható (teljes dózis 10 U) szülés utáni vérzés esetén, és a klinikai válasz 3-5 percen belül jelentkezik. Az abortusz kiegészítő kezelésére 10-20 mU/perc adható, legfeljebb 30 U/12 h összdózisig1.

Az oxitocin kompatibilis heparinnal, hidrokortizon-nátrium-szukcináttal, inzulinnal (normál), meperidinnel, morfinnal, kálium-kloriddal, B-vitamin-komplex C-vitaminnal és warfarinnal, ha Y-helyi beadásként alkalmazzák.

Az oxitocin mellékhatásai nagyon ritkák, de esetenként hányingert és hányást jelentettek. Az egyetlen súlyos mellékhatás a hígulási hiponatrémia, amely tartós alkalmazás esetén előfordulhat. A gyors intravénás infúzió hipotenzióval és tachycardiával jár. Ez a gyógyszer nem adható intravénás boluszként. A dinoproston és a misoprostol fokozhatja az oxitocin terápiás hatását, és a terápiát ennek megfelelően kell módosítani. Az oxitocin alkalmazásának egyetlen ellenjavallata a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység. Ez a gyógyszer valószínűleg a legbiztonságosabb uterotonikus szer.3

Methylergonovine Maleate (Methergine)

A metilergonovine egy félszintetikus ergot-alkaloid, amelyet az FDA engedélyezett a méh atónia vagy subinvolution által okozott szülés utáni és abortusz utáni vérzés megelőzésére és kezelésére. A metilergonovin generalizált simaizom-összehúzódást okoz, amelyben a méh felső és alsó szegmensei tetanikusan összehúzódnak.

0,2 mg-os tabletta formájában kapható, és 0,2 mg naponta 3-4 alkalommal alkalmazható a szülés alatt 2-7 napig. (A puerperium a szülést követő időszak, amikor az anya méhe összezsugorodik és a terhesség egyéb funkcionális és anatómiai változásai megszűnnek.) A metilergonovin hatóideje 5-10 percen belül kezdődik, biohasznosulása 60%. Az IM adag 0,2 mg a szülés után az elülső vállban, a méhlepény leszállítása után vagy a gyermekágyi időszak alatt; az adag szükség szerint 2-4 órás időközönként megismételhető. Az IM adag hatásának kezdete 2-5 perc, biohasznosulása 78%. Ezt a gyógyszert nem szabad rutinszerűen intravénásan beadni, és tárolásakor hűtve kell tárolni.4

Ergot alkaloidok ellenjavallt a CYP450 3A4 erős gátlóival (ide tartoznak a proteázgátlók, azol gombaellenes szerek és egyes makrolid antibiotikumok); magas vérnyomással; toxémia esetén; és terhességben.

Vigyázat! A méh erek hosszan tartó szűkülése és/vagy a fokozott myometriális tónus a placenta véráramlásának csökkenéséhez vezethet. Ez állatokban hozzájárult a magzati növekedés elmaradásához. A metilergonovin a csecsemő megszületése után alkalmazható, és az anyatejbe kerül. Ezt a gyógyszert rendkívül óvatosan kell alkalmazni magas vérnyomásban vagy preeklampsziában szenvedő betegeknél, különösen, ha már efedrint (érösszehúzó szer) adnak.5

Az oxitocin és ergometrin (Syntometrin) kombinációs készítményt az USA-ban nem alkalmazzák.

Misoprostol (Cytotec)

Ez a gyógyszer egy szintetikus prosztaglandin E1 analóg, amely 100 és 200 mg-os tabletta formájában kapható. A misoprostol növeli a méh tónusát és csökkenti a szülés utáni vérzést. Négy különböző esetben alkalmazzák, az alábbiak szerint. Az első alkalmazás nem a szülészeti egységet érinti.

NSAID-indukált fekélyek megelőzése: Szájon át: 200 mcg 4-szer/nap étkezéssel; ha nem tolerálható, csökkenthető az adag 100 mcg-ra 4-szer/nap étkezéssel. A napi utolsó adagot lefekvéskor kell bevenni.

Szülés utáni vérzés: Súlyos PPH megelőzése vagy kezelése méh atónia jelenlétében.

A terhesség orvosi megszakítása: Szájon át: A mifepriszton kiegészítéseként alkalmazható méhen belüli terhesség orvosi megszakítására. Ebből a célból a misoprostol 400 mcg-ot a 3. napon (2 nappal a mifepriszton beadása után) szájon át kell beadni, kivéve, ha az abortusz megtörtént és azt klinikai vizsgálat vagy ultrahangvizsgálat megerősítette.

Vajúdás indukciója vagy méhnyakérlelés (nem jelölt felhasználási területek): Intravaginálisan: 25 mcg (a 100 mcg-os tabletta 1/4 része); legfeljebb 3-6 óránként ismételhető. Nem alkalmazható olyan betegeknél, akiknél korábban császármetszés vagy korábbi nagyobb méhműtét történt.4

A misoprostol vízben oldódó gyógyszer, és gyorsan felszívódik szublingvális, orális, vaginális és rektális alkalmazás után. A misoprostol PPH esetén történő beadásának leggyakoribb módja a rektális beadás. Az adag általában 800 és 1000 mcg között mozog. A rektális beadást követően a plazmaszint hosszabb ideig tartható fenn, mint a szublingvális beadás után. Szájon át történő alkalmazásakor a gyógyszer egy sor kémiai reakción megy keresztül, amely során prosztaglandin F analóggá alakul át, nagyon hasonlóan a Hemabate-hez (karboproszt). Ezért, ha a Hemabate kudarcot vallott, a misoprostol alkalmazása nem lenne ésszerű. Ez a gyógyszer nem súlyosbítja a hörgőgörcsöt asztmás betegeknél, ami előny a Hemabate-tal szemben. A gyógyszer egyik nagy előnye, hogy nem hőérzékeny, és tárolható a szülészeti kórházi egységekben.6 Néhány bejelentett mellékhatás a hasmenés, a remegés, a pirexia és a fejfájás.

Karboprost (Hemabate)

A prosztaglandinok fokozzák a méh összehúzódását és érszűkületet okoznak. A leggyakrabban alkalmazott prosztaglandin a 15-metil prosztaglandin F 2a (Hemabate). A karboprosztot három különböző indikációban alkalmazzák.

Refrakteres szülés utáni méhvérzés: IM adagolás, kezdeti: 250 mcg; szükség esetén 15-90 perces időközönként megismételhető; maximális teljes adag 2 mg (8 adag).

Abortusz: IM adagolás: 250 mcg, majd 250 mcg 1,5-3,5 órás időközönként, a méh válaszától függően; 500 mcg-os adag adható, ha a méh több 250 mcg-os adag után sem megfelelő a válasz; ne lépje túl a 12 mg teljes adagot vagy a folyamatos adagolást >2 napon keresztül.6

Hemorrhagiás cystitis (nem jelölt/kutatási célú alkalmazás): Hólyagöblítés: 50 ml (0,1-1,0 mg/dl oldat formájában) hólyagba csepegtetve 4-szer/nap 1 órán keresztül.

A gyógyszer 250 mg-os és 83 mg/ml trometamin ampullákban kerül forgalomba, és egy ampulla IM injekcióhoz adható. Az esetek 75%-ában 30 percen belül sikeres klinikai válasz érhető el. A klinikai válasz fokozható oxitocin egyidejű alkalmazásával. Ez a gyógyszer és más uterotonikus szerek kevésbé hatékonyak korioaminonitisben. IM beadás esetén az injekciót mélyre kell beadni, és a beadás helyét forgatni kell, ha ismételt injekció beadására van szükség. Ez a gyógyszer nem adható intravénásan, mivel hörgőgörcsöt, magas vérnyomást, hányást vagy anafilaxiát okozhat. A karboprosztot hűtve kell tárolni.7

A jelentett mellékhatások közé tartozik a hányinger, hányás, hasmenés, hörgőgörcs és magas vérnyomás. Az ajánlás szerint a gyógyszert máj- vagy kardiovaszkuláris betegségben, asztmában vagy a gyógyszerrel szembeni túlérzékenységben szenvedő betegeknek óvatosan kell adni.

Következtetések

A szülészeti egységekben a PPH kezelésére a standard ellátás az oxitocin, és ezen a gyakorlaton nem szabad változtatni. Az oxitocin költsége viszonylag alacsony, és könnyen hozzáférhető. A WHO legutóbbi, a PPH megelőzésére vonatkozó iránymutatásai azt javasolják, hogy az oxitocint képzett klinikai személyzet alkalmazza, de ez nem akadályozhatja meg az uterotonikumok beadásában jártas (de az aktív kezelésben nem jártas) személyzetet a gyógyszer beadásában. A szülés harmadik szakaszának aktív kezelését végző egységekben a személyzetet ki kell képezni annak biztosítására, hogy rendelkezzenek az injektálható uterotonikumok használatához és a protokollok végrehajtásához szükséges készségekkel. Azokban az egységekben, ahol ez a szintű jártasság nem áll rendelkezésre, a misoprostol tekinthető a választandó gyógyszernek, és ajánlott a legalacsonyabb hatásos dózissal kezdeni a gyógyszer mellékhatásainak elkerülése érdekében8.

Noha az anyarozs-alkaloidok profilaktikus intravénás és intravénás alkalmazása a szülés harmadik szakaszában hatékonyan csökkenti a vérveszteséget és megelőzi a PPH-t, e szerek mellékhatásai (hányás, vérnyomás-emelkedés és fájdalomcsillapítást igénylő szülés utáni fájdalom), különösen intravénás úton történő beadás esetén, nem túl kedvezőek.

A metilergonovin plusz oxitocin alkalmazása a PPH (vérveszteség ≥500 ml) előfordulásának kis mértékű, de szignifikáns csökkenésével járt a csak oxitocin alkalmazásához képest, függetlenül a dózistól (5 U vagy 10 U). Más vizsgálatok szerint a metilergonovin-plusz-oxitocin kombinációval nem volt különbség a súlyos PPH (vérveszteség ≥1 000 ml) tekintetében. A metilergonovin hozzáadása az oxitocinhoz azonban növelte a magas vérnyomás és a hányás előfordulását, és ezeket a káros hatásokat figyelembe kell venni a legjobb terápia meghatározásakor.1

A PPH megelőzésére az oxitocin a legmegfelelőbb gyógyszer, mert legalább olyan hatékony, mint az anyarozs-alkaloidok vagy a prosztaglandinok, és kevesebb mellékhatása van. A misoprostolnak szerepe van a PPH megelőzésében. Ennek a gyógyszernek több mellékhatása van, de olcsó, hő- és fényálló, és nem igényel fecskendőket és parenterális készségeket.

1. Gungorduuk K, Asicioglu O, Besimoglu B, et al. Az oxitocin intraumbilicalis vénás injekciójának használata a rutin gyakorlatban a szülés harmadik szakaszának aktív kezelésével: randomizált, kontrollált vizsgálat. Obstet Gynecol. 2010;116(3):619-624.
2. Jongkolsiri P, Manotaya S. Placentalis köldökzsinór-elvezetés és hatása a szülés harmadik szakaszának időtartamára, randomizált, kontrollált vizsgálat. J Med Assoc Thai. 2009;92(4):457-460.
3. Rogers MS, Yuen PM, Wong S. A méhlepény kézi eltávolításának elkerülése: az uterotonikumok intra-umbilis injekciójának értékelése a Pipingas technikával a tapadó méhlepény kezelésére. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86(1):48-54.
4. Parsons SM, Walley RL, Crane JM, et al. Rectalis misoprostol versus oxitocin a szülés harmadik szakaszának kezelésében. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(9):711-718.
5. Derman RJ, Kodkany BS, Goudar SS, et al. Orális misoprostol a szülés utáni vérzés megelőzésében forráshiányos közösségekben: randomizált, kontrollált vizsgálat. Lancet. 2006;368:1248-1253.
6. Magann EF, Evans S, Chauhan SP, et al. The length of the third stage of labour and the risk of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2005;105:290-293.
7. Hofmeyr GJ, Walraven G, Gulmezoglu AM, et al. Misoprostol a szülés utáni vérzés kezelésére: szisztematikus áttekintés. BJOG. 2005;112:547-553.
8. Magann EF, Lanneau GS. A szülés harmadik szakasza. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:323-332.

.