Urinary Tract Infection due to Corynebacterium urealyticum in Kidney Transplant Recipients: Egy prospektív kohorszvizsgálat eredményei

Abstract

Background. A Corynebacterium urealyticum a húgyúti fertőzések és a hólyaghurut vagy pyelitisz okozója. A veseátültetett recipiensek e fertőzésével kapcsolatos információk esetjelentéseken alapulnak. Közöljük az első prospektív epidemiológiai vizsgálatot erre a populációra vonatkozóan.

Módszerek. Kiválasztottunk egy 163 veseátültetett recipiensből álló kohorszot, akiket C. urealyticum okozta húgyúti fertőzésre szűrtünk. A C. urealyticum tenyésztéséhez hosszú távú inkubációt és speciális táptalajt használtunk. A kohorszot átlagosan 26,2 hónapig (szórás 8,7; tartomány 1-36 hónap) figyelték meg. Értékelték a kockázati tényezőket és a kimeneteleket.

Eredmények. A kiinduláskor 163 betegből 16-nak (9,8%) volt C. urealyticum-bakteriuriája (6 tünetmentes volt, 9-nek akut hólyaghurutja és 1 betegnek betokozódott pyelitisze). A húgyúti C. urealyticum-fertőzés független kockázati tényezői (többváltozós elemzéssel értékelve) a következők voltak: antibiotikum alkalmazása az előző hónapban (esélyhányados, 8,04; 95%-os konfidenciaintervallum, 1.57-41,06; P=,012), nefrostómia a kórtörténetben (esélyhányados, 51,59; 95%-os konfidenciaintervallum, 3,62-736,06; P=,004) és bőrkolonizáció (esélyhányados, 208,35; 95%-os konfidenciaintervallum, 21,54-2015,22; P<,001). A húgyúti fertőzés tüneteinek >1 hónapig tartó jelenléte (esélyhányados, 27,7; 95%-os konfidenciaintervallum, 2,55-300,5; P=,006) és az obstruktív uropátia (esélyhányados 25,9; 95%-os konfidenciaintervallum, 4,43-152,31; P<,001) gyakoribb volt a követés során a C. urealyticum baktériuriás betegeknél.

Következtetések. A C. urealyticum bacteriuria specifikus vizsgálat esetén a veseátültetett recipiensek körében gyakoribb, mint korábban gondolták, és szorosan összefügg az obstruktív uropátiával. Jövőbeni vizsgálatok szükségesek a fertőzés kezelésének relevanciájának megállapítására a veseátültetést követő követés során.

A Corynebacterium urealyticum (korábbi nevén Corynebacterium D2 csoport) a húgyutakra speciális tropizmussal rendelkező gram-pozitív bacilus. Ez a baktérium képes struvitköveket szintetizálni (erős ureáz-aktivitása miatt) és krusztikus pyelitis és cystitis kialakulására . Veseátültetett recipiensek esetében ezt a fertőzést obstruktív uropátiával, a graft rossz működésével és a graft elvesztésével összefüggésben írták le . A C. urealyticum könnyen figyelmen kívül hagyható, mivel a C. urealyticum fehérje jellegű klinikai manifesztációja miatt, és mivel kimutatásához 48-72 órás vizeletkultúrás inkubáció szükséges.Ebben a tanulmányban prospektív módon megfigyeltünk egy veseátültetett recipiensekből álló kohorszot klinikai és mikrobiológiai szempontból, hogy felmérjük e bakteriális fertőzés kockázati tényezőit és hatását.

Módszerek

Tanulmánytervezés. A vizsgálatot a 12 de Octubre Egyetemi Kórházban dolgozták ki, egy 1300 ágyas kórházban, ahol >2000 veseátültetést végeztek. A protokollt a helyi Klinikai Vizsgálati Etikai Bizottság hagyta jóvá (12 de Octubre Egyetemi Kórház, Madrid, Spanyolország). Egy 13 hónapos időszak alatt 163 veseátültetett recipiens prospektív toborzását végeztük el: 100-at, akik egymás után jelentek meg a veseátültetési osztály irodájában, és 63-at, akiket egymás után ⩾2 napra felvettek a nefrológiai osztály kórházi osztályára (húgyúti fertőzéses tünetekkel vagy anélkül a felvétel idején). A kórházba felvett 63 beteg közül huszonöten kaptak veseátültetést az előző 7 napban. Minden recipiens profilaktikus cotrimoxazolt kapott a transzplantációt követő első 6 hónapban.

Kezelés és követés. A következő betegadatokat gyűjtötték össze a felvételkor: A betegeket a felvételkor a következő adatokkal vették fel: életkor, nem, a transzplantáció időpontja, húgyúti fertőzés az előző hónapban (igen vagy nem), az akut kilökődési epizódok száma, antibiotikum-használat az előző hónapban, az immunszuppresszió típusa, obstruktív uropátia jelenléte és urológiai manipuláció (urológiai műtét a transzplantáció után, cisztoszkópia, nefrostómia, ureter katéterezés vagy húgycső katéter behelyezése >1 hónapig). A felvétel első napján minden betegnél vizelettenyésztést és inguinális bőrtenyésztést végeztek.

Azokat a betegeket, akiknek a vizelet- és/vagy bőrtenyésztése pozitív volt C. urealyticumra, havonta értékelték. Minden egyes vizit alkalmával a beteget megkérdezték a húgyúti tünetek jelenlétéről (alsó húgyúti tünetek, hasi fájdalom a graft felett, vagy vér vagy litiazis jelenléte a vizeletben), és megvizsgálták a vizelet pH-ját és üledékét. Minden egyes vizit alkalmával új vizelet- és lágyékbőrtenyésztést végeztek. A hosszú távú követés során a következő kimeneti tételeket gyűjtötték össze: a kórházi napok száma, a vesefunkció, az akut kilökődési epizódok száma, a graftvesztés és a mortalitás, a húgyúti származékos eljárások szükségessége és a húgyúti fertőzések száma.

Mikrobiológiai vizsgálatok. A vizeletmintákat a clean-catch módszerrel vagy vizeletkatéteren keresztül nyerték. A vizelet mért térfogatát (5 µl) beoltottuk úgy, hogy 2 standard táptalaj (5%-os juhvér agar és MacConkey agar) és 1 C. urealyticum szelektív táptalaj teljes felületére csíkoztuk. A szelektív táptalaj szívinfúziós agar (40 g/L), l-cisztein (0,128 g/L), karbamid (20 g/L), fenolvörös (0,01 g/L), glükóz (10 g/L), Tween-80 (10 g/L), polimixin B (2500 U/L), aztreonam (16 mg/L), foszfomicin (50 mg/L) és amfotericin B (2 mg/L) volt. A közeg végleges pH-ja 6,8 volt. A vizeletüledéket minden egyes minta esetében mikroszkóposan értékelték. A szignifikáns hematuriát vagy pyuriát a ⩾5 RBC vagy WBC jelenléte határozta meg nagy teljesítményű mezőnként.

A lágyékbőr kolonizációjának vizsgálatához a mintát az ágyéknál lévő 2 cm2 -es bőrterületről vettük. A bőrt 30 másodpercig dörzsöltük mosófolyadékban megnedvesített vattapamaccsal, a máshol leírtak szerint . A tampont 2 ml mosófolyadékot tartalmazó csőbe vezettük, és a cső oldalához nyomva és forgatva 30 s-ig kifejeztük. Ezt az oldatot mosófolyadékkal hígítottuk (1:100), és mindkét folyadékból (hígított és hígítatlan oldat) 10 µl-t tartalmazó 2 lemezre oltottuk a szelektív táptalajt.

Minden agarlemezt 35°C-on oltottunk be 72 órán keresztül. Bármennyi kolónia izolálását a vizeletből pozitív eredménynek tekintettük. A C. urealyticumra gyanús kolóniákat Gram-festéssel vizsgáltuk. A coryneform baktériumokat Christensen-karbamid agarra és 5%-os juhvér agarra csíkoztuk. A C. urealyticum mikroorganizmus végleges azonosítása az API Coryne rendszer segítségével történt. Az összes C. urealyticum törzs antimikrobiális érzékenységét agarhígítási módszerrel, 5% juhvérrel kevert Mueller Hinton agar felhasználásával végeztük el.

Klinikai meghatározások. Egy beteget akkor tekintettünk C. urealyticum okozta cystitisben szenvedőnek, ha alsó húgyúti fertőzés tünetei, valamint leukocyturia és ⩾2 vizeletminta C. urealyticumra pozitív volt. Egy beteget akkor tekintettünk C. urealyticummal kolonizált vizeletnek, ha tünetmentes volt, de a vizelettenyésztés pozitív volt erre a baktériumra. A hólyaghurutot önkényesen akutnak (<4 hétig fennálló tünetek) vagy krónikusnak (>1 hónapig fennálló tünetek) minősítették. A pyelonephritist úgy definiálták, mint láz (>38°C), oldalfájdalom vagy hasi fájdalom jelenléte a veseátültetés felett, valamint C. urealyticum kimutatása a vizeletben és/vagy a vérben. A hólyaghurutot cisztoszkóposan diagnosztizálták a hólyagnyálkahártya krónikus gyulladása és fekélyes elváltozások, valamint struvitkövek jelenléte alapján. Az enkrusztáló pyelitist úgy határozták meg, hogy a műtéti vizsgálat során a kismedencében struvitbevonatokat találtak.

Statisztikai elemzés. A folytonos változókat átlag ± SD-ben fejeztük ki a vizsgálati eredmények normális eloszlása esetén. A kategorikus változókat százalékban fejeztük ki. A folytonos változók összehasonlítására a Student-féle párosítatlan t-tesztet, az arányok összehasonlítására pedig a χ2 vagy a Fisher-féle egzakt tesztet alkalmaztuk. Valamennyi statisztikai teszt 2-farkú volt, és a statisztikai szignifikancia küszöbértéke P<.05 volt.

Az egyváltozós elemzésben statisztikailag szignifikáns változókat (P<.05) többváltozós modellbe vezettük be előre lépcsőzetes logisztikus regresszió alkalmazásával (SPSS szoftver, 12. verzió.0 ), hogy azonosítsák a C. urealyticum-fertőzés független kockázati tényezőit és a független kimeneti eseményeket.

Eredmények

A vizsgálatba százhatvanhárom veseátültetett recipiens került be (107 férfi és 56 nő). Az átlagéletkor 44,8±12,9 év volt (a tartomány 18-70 év). A kiinduláskori tenyésztési eredmények 16 beteg (9,8%) vizeletében C. urealyticumot, 22 beteg (13,5%) bőrén pedig C. urealyticum kolonizációt mutattak ki.

A kockázati tényezők vizsgálata. A C. urealyticum okozta bakteriuria kockázati tényezőit a kiinduláskor az 1. táblázat foglalja össze. Az egyváltozós elemzéssel meghatározott rizikófaktorok a következők voltak: életkor (átlagéletkor 50,8 év a bakteriuriás betegeknél vs. 44,1 év a bakteriuria nélkülieknél; P<.05), női nem (P<.05), bármilyen etiológiájú húgyúti fertőzés az előző hónapban (P<.001), antibiotikum-kezelés az előző hónapban (P<.01), húgycsőkatéter jelenléte >1 hónapja (P<.05), korábbi nefrostómia (P<.05) és bőrkolonizáció C. urealyticummal (P<.001). A többváltozós elemzésben a következő független kockázati tényezőket mutatták ki: antibiotikum-kezelés az előző hónapban (OR, 8,04; 95% CI, 1,57-41,06; P=,012), korábbi nefrostómia (OR, 51,59; 95% CI, 3,62-736,06; P=,004) és bőrkolonizáció C. urealyticummal (OR, 208,35; 95% CI, 21,54-2015,22; P<.001).

Klinikai és mikrobiológiai adatok. 16 betegnél fordult elő C. urealyticum-bakteriuria (6 tünetmentes, 9 akut cystitisben, 1 betokozódó pyelitisben). A cystitis tünetei hasonlóak voltak a más baktériumok által okozott tünetekhez. Tíz betegből kilencnél a C. urealyticum vizeletből történő első izolálásakor jelentkeztek tünetek, míg a többi betegnél a baktérium vizeletből történő első izolálása után 1 hónappal jelentkeztek tünetek. A 2. táblázat a bakteriuriás betegek laboratóriumi adatait tartalmazza. A tünetes betegek gyakrabban mutattak lúgos vizeletet (pH >7), hematuriát és struvitkövet, mint a tünetmentesek. Az egyes csoportok kis esetszáma miatt a különbségek statisztikailag nem szignifikánsak.

Tíz tüneteket mutató beteg közül kilencnél a vizeletben >2,5×104 C. urealyticum-kolóniát alkotó egység (cfu) volt ml-enként. Ezzel szemben minden tünetmentes alanynál <2,5×104 cfu/ml volt a baktériumból. A C. urealyticum 16 törzséből 15 (93%) szelektív táptalajon nőtt, de a 16 törzsből csak 3 (18%) nőtt juhvér agaron. A szelektív táptalaj tehát lehetővé tette a C. urealyticum vizeletben való visszanyerésének ötszörös növekedését (P<.001). Ráadásul a hagyományos táptalajon történő izolálás 3 esetében a baktérium jelenlétét 48 órás inkubáció előtt nem sikerült kimutatni. Az összes izolált C. urealyticum törzs érzékeny volt a vankomicinre és a teikoplaninra, és különböző mértékű rezisztenciát mutatott más antibiotikumokkal szemben (3. táblázat).

Kezelés és követés. Nyolc tüneteket mutató, C. urealyticum okozta bakteriuriával küzdő személyt teicoplaninnal (100-400 mg intramuszkulárisan naponta 14 napon át), kettőt pedig vancomycinnel (20-40 mg/kg naponta 14 napon át) kezeltek. Két tünetmentes beteg kapott teicoplanint profilaxisként. A lithiasis műtéti reszekciójára a betokozódó pyelitisben szenvedő betegnél volt szükség.

A kohorsz átlagos követési ideje 26,2 hónap volt (SD, 8,7; tartomány 1-36 hónap). A bakteriuriával, C. urealyticummal való bőrkolonizációval vagy mindkettővel rendelkező alanyok alakulása a következő volt: A kezdetben kezelt 10 tünetes beteg közül 3-nál a következő 3 hónapban kiújult a tünetekkel járó bakteriuria. A felvételkor csak bőrkolonizációt mutató 9 beteg közül ötnél a következő hónapokban bakteriuria alakult ki (mindegyikük tünetmentes volt).

A C. urealyticum-bakteriuriával rendelkezők és a C. urealyticum-bakteriuria nélküliek kimenetelét hasonlították össze. A következő események gyakrabban fordultak elő azoknál, akiknél bakteriuria volt (4. táblázat): >30 napig tartó kórházi kezelés (P<.05), sebészeti levezető eljárások vagy nefrostómia szükségessége (P<.001), >3 epizód húgyúti fertőzés (P<.05) és a húgyúti fertőzés tüneteinek jelenléte >1 hónapig (P<.001). A többváltozós elemzésben 2 esemény független kapcsolatban állt a C. urealyticum bakteriuriával a hosszú távú követés során: a húgyúti fertőzés tüneteinek jelenléte >1 hónapig (OR, 27.7; 95% CI, 2,55-300,5) és az obstruktív uropátia (OR, 25,9; 95% CI, 4,43-152,31).

Diszkusszió

A korábbi jelentésekben a C. urealyticum fertőzéseket és szövődményeiket veseátültetett recipiensek körében , de tudomásunk szerint ez az első olyan tanulmány, amely prospektív módon kereste e fertőzés jelenlétét veseátültetett recipiensek egy kohorszában. Ez a stratégia lehetővé tette e húgyúti fertőzés gyakoriságának kiszámítását – 9,8%. Ez a gyakoriság sokkal magasabb, mint a kórházba felvett lakosság körében észlelt gyakoriság (0,1% egy tanulmányban és 0,33% egy másikban). Ki kell emelni, hogy ebben a vizsgálatban a vizeletben bármilyen baktériumszámot pozitívnak tekintettek. De még akkor is, ha csak a >105 cfu/mL C. urealyticumot kimutató tenyészeteket vesszük figyelembe (163-ból 5), a gyakoriság 3%, ami magasabb, mint a nem szelektált populációban . A veseátültetett recipienseket az ilyen típusú fertőzés szempontjából igen magas kockázatú populációnak kell tekinteni.

A baktériummal való bőrkolonizáció a húgyúti fertőzés független kockázati tényezője volt, de ezt az előfordulást nem tartjuk elég magasnak ahhoz, hogy ezt a szűrési technikát bevezessük a klinikai rutinba. E baktérium szisztematikus szűrése a vizeletmintákban valószínűleg nem javallott, de megfontolandó, ha a veseátültetett recipiensnél a következők bármelyike előfordul: krónikus húgyúti fertőzés tünetei negatív hagyományos vizelettenyésztés mellett, lúgos vizelet (pH >7), pyuria vagy mikroszkópos hematuria alternatív magyarázat nélkül, struvitkristályok kialakulása, obstruktív uropátia és berakásos cystitis vagy pyelitis. Fontos megjegyezni, hogy a C. urealyticumot csak szelektív táptalajon vagy hosszabb inkubáció után mutatták ki, ezért a klinikai gyanút közölni kell a mikrobiológussal, amikor a vizeletet tenyésztésre küldik.

Vizsgálatunkban a húgyutak korábbi manipulációja (beleértve a nefrostomiát) szignifikánsan összefüggött a C. urealyticum-fertőzéssel. Másrészt ez a fertőzés független kockázati tényezője volt az obstruktív uropátia kialakulásának. Nehéz megítélni a C. urealyticum szerepét egy ilyen ördögi körben.

A kohorsz mérete miatt nem lehetett meghatározni a fertőzés kezelésének hatását. Jelen vizsgálatban a tüneti fertőzésben szenvedő betegeket vankomicinnel (intravénás beadás) vagy teicoplaninnal (intramuszkuláris beadás) kezelték. A jövőben vizsgálni kell az orális szerek, például a linezolid klinikai hasznosságát ennek a húgyúti fertőzésnek a kezelésében. A linezolid jó in vitro aktivitást mutatott a C. urealyticum ellen, de klinikai tapasztalatokról nem számoltak be. A jelen vizsgálat mérete nem elegendő ahhoz, hogy a tünetmentes alanyok profilaktikus kezelésének relevanciáját meg lehessen ítélni.

A vizsgálatnak van néhány korlátja. A betegeket nem szisztematikusan választották ki; a betegek konzekvens veseátültetett recipiensek voltak, akiket a rendelőben vagy a kórházi osztályon kezeltek, függetlenül a transzplantáció óta eltelt időtől. Azokat a betegeket, akiknél a kiinduláskor nem izolálták a C. urealyticumot vizeletben vagy bőrön, nem követték nyomon újabb tenyészetekkel. Mivel ezeknél az alanyoknál a fertőzés később is kialakulhatott, nem lehetünk biztosak abban, hogy ennek a fertőzésnek az előfordulása még a vizsgálatunkban kimutatottnál is nagyobb.

A vizsgálat eredményeként arra a következtetésre jutottunk, hogy a C. urealyticum okozta húgyúti fertőzés aluldiagnosztizált fertőzés a veseátültetett recipiensek körében. Minden obstruktív uropátiában szenvedő vesetranszplantált recipiensnél mérlegelni kell, főként lúgos vizelet, struvitlithiasis és/vagy “steril” pyuria jelenlétében. Kezelése döntő lehet az olyan új szövődmények megelőzésében, mint a betokozódó cystitis vagy a betokozódó pyelitis.

Köszönet

Köszönjük Martin J. Smyth úrnak a kézirat angol nyelvű változatának átdolgozását.

Finanszírozási támogatás. F.L.-M.-t a Fundación Mutua Madrileña ösztöndíjjal támogatta.

Potenciális összeférhetetlenségek. Minden szerző: nincs összeférhetetlenség.