Szív- és érrendszeri állapotfelmérés

II. rész: Értékelési technikák, folytatás

Veins:

A beteg CVP-értékeléséhez kezdjük azzal, hogy a beteg az ágyban ül, majd körülbelül 45 fokos szögben hátrahajol. Hagyja a beteget néhány másodpercig pihenni, miközben megkeresi a belső nyaki vénát. A legtöbb személynél, akinél a véna pulzálása látható, a véna a szegycsonti bevágás (Louis angyala) magasságában fog lüktetni. Ha a pulzálás szintje több mint 3 cm-rel a sterna bevágás szintje felett van, az annak a jele, hogy a CVP emelkedett. Az emelkedett CVP jobb oldali szívelégtelenségre, a vena cava superior elzáródására vagy szűkületes pericarditisre utalhat. A normális nyomás a vénás keringésben 5 és 12 centiméter víznyomás között mozog. A CVP-t általában úgy mérik, hogy katétert helyeznek egy nagy vénába, és azt manométerhez vagy nyúlásmérőhöz csatlakoztatják. Lásd az alábbi ábrákat:

Ha bizonyítékot talál az emelkedett CVP-re, tovább erősítheti az imént látott leleteket. A hepato-juguláris reflux teszt alkalmazható. Ezt a vizsgálatot úgy végzi el, hogy a kezét a has jobb felső kvadránsban lévő árkába helyezi. Miután a kezét a hasra helyezte, gyakoroljon határozott nyomást közvetlenül a hasüregbe egy teljes percig, és ezzel egyidejűleg figyelje meg a nyaki vénát. Ha az Ön által megfigyelt pulzáció határozottan emelkedni kezd a látott pulzáció legmagasabb szintje fölé, akkor ez megerősíti, hogy a CVP emelkedett.

Az ujjak és lábujjak kopogása

A kopogást a végtagok elhúzódó hipoxémiája okozza. A hipoxémia idővel strukturális változásokat okoz a disztális ujjpercekben. A körömtorzulás az ujjvégek és/vagy a lábujjvégek diffúz, gömbölyded megnagyobbodásával jellemezhető. A körmök fényesnek tűnnek és lefelé görbülnek, a körömágy és a disztális interphalangeális ízület közötti normális szögek elvesztésével.

A körömdomborodás az ujjak és a lábujjak vizsgálatakor könnyen felismerhető. Ne ijedjünk meg azonban, ha a bütykösödés jelen van. Jelezheti, hogy számos más krónikus betegség valamelyike állhat fenn. A púposodás csak azt jelzi, hogy esetleg krónikus oxigénhiány van a végtagokban, és ezt számos különböző tényező okozhatja.

Juguláris vénák:

A vénák pulzálása különbözik a nyaki területen tapintható artériás pulzálástól:

• A vénás pulzus enyhe nyomással könnyen összenyomható, ellentétben a karotiszpulzussal, amelynek elnyomásához határozott nyomás szükséges.
• A normális vénás pulzus belégzéskor süllyed, kilégzéskor pedig emelkedik, a carotis pulzust azonban a légzés nem befolyásolja.
• A vénás pulzus ülő helyzetben általában összeesik, míg a carotis artériás pulzusát a helyzetváltozások nem befolyásolják.
• A vénás pulzusnak általában több összetevője van, mint az artériás pulzusnak. Ha három pozitív kitérésből, az A-, a C- és a V-hullámból, valamint két negatív kitérésből, az x- és az y-lejtésből áll. Normális esetben ez, amikor a vénás pulzushullámok a legmarkánsabbak. Ha a vénás nyomás magas, a pulzációk jobban megfigyelhetők, ha az ügyfél ül.

A hullám – A nyaki uralkodó hullám a pitvari összehúzódás okozta nyomásátvitelt tükrözi, közvetlenül az első szívhang előtt kezdődik; a jugularis pulzus tapintásával tapintható, miközben a szívcsúcsot ausculáljuk. A hullám szintén közvetlenül a karotispulzáció előtt jelentkezik.

C hullám – Ez a jobb kamrai kontrakció kezdetét tükrözi. Az első szívhang végén kezdődik, és általában nem látható a nyaki vénákban.

V hullám – Az antrioventrikuláris billentyű zárt állapotában történő pitvari feltöltődést jelzi. Nagyon kicsi, és passzív töltőhullámnak tekinthető.

X leszálló hullám – A c hullámot követő hullám. A pitvari diasztolét képviseli.

V hullám – y descent követi, negatív hullám, amely akkor keletkezik, amikor a tricuspidalis billentyű kinyílik, és a vér a jobb kamrába áramlik.

Haj

Figyeljük meg és tapintsuk meg a személy hajának állagát és textúráját. A nagyon finom hajszálak pajzsmirigy túlműködésre utalhatnak. A nagyon durva hajszálak jelenléte pajzsmirigy alulműködésre utalhat. A pajzsmirigy mindkét állapota káros hatással lehet a szív- és érrendszerre.

Percussion

Ez a technika nagyon korlátozott helyet foglal el az ápolók számára a betegek értékelésében. Az ütögetés a mellkasfal ujjakkal történő “megkopogtatására” utal, hogy olyan hangokat váltson ki, amelyek rendellenességekre utalnak. Megbeszéljük és bemutatjuk a technikát, de ne feledjük, hogy ez egy nagyon korlátozott eszköz. Az ütögetéssel nyert sok információ könnyebben meghatározható auskultációval.

Az ütögetés technikája magában foglalja az egyik kéz ujjainak túlnyújtását, és a középső disztális ujjpercek határozottan a mellkasfalra helyezését. Az ellenkező kezét tartsa közel a beteg kezéhez. Húzza vissza ennek a másik kéznek a középső ujját; üsse az ujjat határozottan a disztális falanx tetejére. Az ujj leütése után gyorsan távolítsa el, majd menjen át egy másik területre, és ismételje meg ugyanezeket a mozdulatokat.

Kérdezze meg a mellkas prekordialis területét, és hallgassa a rezonáns hangot, amely normális szövetre utal a keresők alatt. A tüdőszövet feletti ütögetéskor a hang rezonáns lesz, a félig üreges, közepes hangmagasságú hang lapos vagy “tompa” hangmagasságú. Ezek normális hangok. Ha a beteg érzékeny, vagy fájdalmat vagy légzési nehézséget jelez, hagyja abba az ütögetést, és folytassa a vizsgálat többi részét.

Auszkultáció

Auszkultáció alatt a test által termelt hangok meghallgatását értjük sztetoszkóp használatával vagy anélkül. Egyes hangok elég hangosak lehetnek ahhoz, hogy sztetoszkóp használata nélkül is hallhatóak legyenek. Bár amikor az auskultációra és a szív- és érrendszerre gondolunk, a legtöbb ápoló a mellkas és a szív sztetoszkóppal történő meghallgatására gondol. A hallható szívhangokat a szívbillentyűknek a véráramlás nyomása alatt történő záródása okozza. A sztetoszkóppal más olyan hangok is meghallgathatók, amelyek a szív- és érrendszer szempontjából jelentősek lehetnek.

A sztetoszkóp használata:

A mellkasi darab lehet harang, membrán vagy a kettő kombinációja. A kombinált típus harangja és membránja egy szeleppel van összekötve, amely lehetővé teszi, hogy egyszerre csak egy mellkasdarabot használjunk.

A harang egy üreges kúp, amely minden hangot továbbít a mellkason belül. Különösen értékes a mellkasfal ellenében történő hallgatásnál. Ha túl erősen nyomják, kiszűri az alacsony frekvenciájú hangokat. A csengő hasznos az S3 és S4, valamint az alacsony frekvenciájú hangok azonosításában, hogy a magasabb frekvenciájú hangok tisztábban hallhatók legyenek. A membrános mellkasi darabot erősen a mellkasfalhoz kell nyomni, hogy a külső hangokat ne vegye fel. A túlzott nyomás azonban egyes hangok tompulását okozhatja. A rekeszizom a leghasznosabb az S1, az S2 és a magas frekvenciájú zörejek azonosítására.

I

Szívhangok

A szívhangok meghallgatásának általában az általános orvosi vizsgálatot és a szív- és érrendszer általános vizsgálatát kell követnie. A nővérnek először az általános állapotfelmérés eredményeit kell átgondolnia, majd a szívhangok meghallgatásával kell folytatnia. Sok esetben az állapotfelmérés első része támpontot ad arra, hogy mire kell figyelni az auskultáció során. Ha például a beteg a kórtörténetében azt állítja, hogy szívműtéten esett át, billentyűcseréje volt stb. akkor ez figyelmeztetni fogja az ápolót, hogy bizonyos hangokra vagy zörejekre figyeljen.

A legtöbb személynél két fő hang hallható. A “lub”-t és a “dub”-ot S1-nek, illetve S2-nek nevezik, és ezek a két legmarkánsabb és legkönnyebben hallható hang. Az S1 és S2 szorosan követik egymást. Az 1 és 2 közötti idő rövidebb, mint az S2 végétől a következő ütem kezdetéig és az S1 a következő ütem kezdetéig. Az S1 és S2 közötti időintervallum megfelel a szívciklus szisztolés nyomásának is.

A szívciklusban további szívhangok is hallhatók; ezek az S3 és az S4. Az S3 a kamrák korai, gyors diasztolés feltöltődésének hangja. Felnőtteknél nem gyakran hallható, de gyermekeknél nagyon gyakran hallható. Az S4 az utolsó szívhang, és az S3-hoz hasonlóan felnőtteknél ritkán hallható, kivéve olyan betegségekben, mint a sclerosis multiplex pangásos szívelégtelenség.

A szívhangok eredete:

A két fő hallható hang mindegyike a vér rohanásából és a két billentyű egyidejű záródásából áll. Normális esetben a billentyűpárok egyszerre nyílnak és záródnak, egyetlen tiszta és jól elkülöníthető hangot okozva. Bizonyos időszakokban, amikor a billentyűk kissé eltérő időben záródnak, vagy az egyik billentyű nagyon kicsivel lassabban záródik, mint a megfelelő billentyű.

Ez okozza, hogy az egyik szívhang határozottan “osztott” vagy “visszhangos” hangot ad. Ez lehet természetes eredetű jelenség, amelyet “fiziológiás hasadásnak” nevezünk, vagy lehet kóros hasadásnak nevezett betegség következménye. Ha S1 billentyűzárlatok külön-külön hallhatók, akkor vezetési hiba vagy akár mechanikai hiba is fennállhat. Természetesen fiatal és egészséges gyermekeknél és néhány felnőttnél is előfordulhat normális S1 és S2 osztódás.

Az áttekintés során a két leggyakoribb szívhang az S1 és S2. Mindkettő a két billentyű együttes záródásának két, egymástól jól elkülönülő hangjából áll. A beteg szívhangok vizsgálatakor az ápolónak először fel kell vennie a beteg anamnézisét; a vizsgálatot, tapintást és esetleg ütögetést is el kell végezni általában, mielőtt elkezdené az auskultációt.

A beteg szívfrekvenciáját és a ritmus szabályosságát az auskultáció előtt az ápolónak ismernie kell. Az S1 és S2 két “normális” szívhang, amelyek néha hallhatók a szívciklusban. A szétválás általában normális helyzet, amely az S1 és S2 egyenként felelős két billentyű aszinkron záródásából adódik.

A mellkason megjelölt helyek.

A szív megfelelő területei.

A hangok auskultálásának megkezdésekor a beteg feküdjön kényelmesen a hátán, körülbelül 45 fokos szögben. Tegye a kezét az oldalára, majd magyarázza el, hogy mit fog csinálni. Lehet, hogy néhány betegnek meg kell mondania, hogy lazítson és lélegezzen normálisan, mivel a szorongás néha gyors és zajos légzésre készteti őket, és zavarhatja az eljárást.

Először is kezdje az aorta feletti egyes számú pontnál. Ezután folytassa a pulmonális, a 2. pulmonális, a jobb kamrai, az apikális, majd az epigasztria területével. Mindegyik terület lehetővé teszi a legtisztább szívhangot annak a billentyűnek, amelyről elnevezték. Az aorta régió például a legjobb hely az aortabillentyű meghallgatására stb. Még azon keresztül is, hogy a billentyű valójában nem pontosan ezen a területen található.

A szívhangok általában könnyen hallhatók; de néha a beteg és más körülmények miatt nehéz lehet tisztán hallani. Használja a sztetoszkóp membránját, és óvatosan helyezze a mellkasra a jelzett területeken. A rekeszizom lesz a legjobb az S1 magas hangjainak meghallgatására, ezért minden ponton a rekeszizom használatával auskultáljon. Ne “húzza” a sztetoszkópot, mivel ez a művelet túlzott zajokat fog generálni. A beteg lélegezzen normálisan, és fekvő helyzetbe helyezze. Néha a hangok jobban hallhatók ülő helyzetben. Próbálja ki mindkét módot, ha nehezen hallja a hangokat.

Következő: Következő rész: Értékelési technikák, folytatás.