Stump Appendicitis
On január 7, 2022 by admin| Author | Affiliation |
|---|---|
| Alex C. Essenmacher, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, Iowa City, Iowa |
| Emma Nash, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Emergency Medicine, Iowa City, Iowa |
| Sarah K. Walker, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Sebészeti Tanszék, Gyermeksebészeti Osztály, Iowa City, Iowa |
| Graeme J. Pitcher, MB, BCh | University of Iowa Hospitals and Clinics, Sebészeti Tanszék, Gyermeksebészeti Osztály, Iowa City, Iowa |
| Christopher T. Buresh, MD, MPH | University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Emergency Medicine, Iowa City, Iowa City |
| T. Shawn Sato, MD | University of Iowa Hospitals and Clinics, Radiológiai Osztály, Iowa City, Iowa |
Bevezetés
Egy esetről szóló beszámoló
Megbeszélés
Közlemény
Következtetés
ABSZTRAKT
A hasi fájdalom gyakori probléma a sürgősségi osztályon, és az akut vakbélgyulladás jól felismert diagnózis. A laparoszkópos appendektómia az egyik leggyakoribb sebészeti eljárássá vált az Egyesült Államokban. Az appendectomián átesett betegeknél visszatérő hasi fájdalom jelentkezhet a jobb alsó kvadránsban egy ritkán előforduló szövődmény miatt, amely akkor fordulhat elő, amikor a maradék vakbél elzáródik és begyullad. Két esetet írunk le gyermekbetegeknél előforduló csonka vakbélgyulladásról a klinikai és képalkotó leletek, valamint a műtéti kezelés áttekintésével.
BEVEZETÉS
A hasi fájdalom a gyermekgyógyászati sürgősségi ellátások gyakori panasza, a 15 év alatti nőknél évente mintegy 460 000, a 15 év alatti férfiaknál 314 000 látogatást tesz ki. Az olyan gyakori entitások, mint a vakbélgyulladás, a sürgősségi orvosok által az értékelés korai szakaszában felállított diagnózisok; azonban ezt a diagnózist gyakran gyorsan kizárják azoknál a betegeknél, akiknél korábban már volt vakbélműtét. Az ellátónak tisztában kell lennie az appendektómia szövődményeivel, mint például a visszamaradt kövek és, mint az ábrán látható, a csonk appendicitis. Bár ritka, és a jelentett előfordulási gyakoriság 50 000 vakbélműtétből 1, az alulfelismerés jelentős késedelmet okozhat a diagnózisban és a kezelésben, ami súlyos szövődményekhez vezethet. Két olyan gyermek esetét tekintjük át, akiknél korábbi laparoszkópos vakbélműtét után hasi fájdalom jelentkezett. Ezek az esetek rávilágítanak e szokatlan entitás ismeretének fontosságára, valamint a sorozatos hasi vizsgálatok és a képalkotó eljárások – beleértve az ultrahangot is – alkalmazásának értékére.
ESETISMERTETÉS
Egyik eset
Egy 11 éves fiú egy éjszakán át tartó, alvási és járási nehézségeket okozó hasi fájdalommal jelentkezett a sürgősségi osztályon (ED). A beteg tagadta az étvágytalanságot, hányást és lázat. A műtéti anamnézisben jelentős volt a 19 hónappal korábbi vakbélműtét, miután hasonló tünetekkel jelentkezett, és szonográfiásan vakbélgyulladást diagnosztizáltak nála. Műtéti vagy posztoperatív szövődményről nem számoltak be.
A beteg bemutatásakor több napja nem volt székletürítése, és a kezdeti vezető differenciáldiagnózis a székrekedés volt. A fizikális vizsgálat lázat és lokalizált hashártyagyulladást mutatott. Az aktuális megjelenéskor végzett releváns laboratóriumi vizsgálatok között szerepelt 13 300 leukocitózis köbmilliméterenként (referencia tartomány 4500-13 000), 9 870 neutrofilia köbmilliméterenként (referencia tartomány 1700-7 500) és emelkedett C-reaktív peptid 1,4 milligramm per deciliterre (referencia tartomány <0,5). Lázcsillapítót követően az ismételt vizsgálat a láz csökkenését mutatta; a betegnek azonban továbbra is súlyos hasi fájdalmai voltak. Az ellátás helyén végzett ultrahangvizsgálat normálisnak tűnő epehólyagot és a közös epevezeték tágulását nem mutatta ki, de a jobb alsó kvadránsban (RLQ) aperisztaltikus tömeget mutatott.
A gyermeksebészeti csapattal való konzultációt követően a has és a kismedence kontrasztanyaggal megerősített komputertomográfiáját végezték el, amely az appendectomia műtéti változásait mutatta, a vakbél csonkjánál kapcsos kötésekkel. Egy nagy sűrűségű appendicolith elzárta a vakbélcsonk alját, amelyet mesenterialis zsírszálak vettek körül (1. kép). A vakbélfal megvastagodása és az RLQ peritoneális visszaverődése további, az akut vakbélgyulladásnak megfelelő leletek voltak. Pneumoperitoneum nem volt. A beteget felvették és másnap laparoszkópos műtétre vitték. A műtéti feltárás gyulladt vakbélcsonkot tárt fel, a jobb oldali parakolikus erekben gennyel. A vakbél fala nagyon morzsalékos volt, és a csonk darabos eltávolítását igényelte, amely során két appendicolitot fedeztek fel a lumenben. Az alapot a vakbéllel egy vonalban kapcsolták össze, biztosítva, hogy nem maradtak vakbélkőmaradványok. A beteget a 3. posztoperatív napon elbocsátották, és a kontrollvizsgálatokon jó gyógyulásról számolt be.
A patológia megerősítette, hogy a csonk nekrotikus volt, két 2 cm hosszú részből állt, az egyik rész nagy vakbélkövet tartalmazott.
Kettes eset
Egy 11 éves nőbeteg, akinek kórtörténetében két hónappal korábban laparoszkópos vakbélműtéttel kezelt vakbélgyulladás volt jelentős, egynapos epigasztrikus és jobb oldali hasi fájdalommal, rossz szájon át történő bevitellel és hányással jelentkezett a helyi sürgősségi osztályon. Az egyetemi kórházba történő átszállítást megelőzően a has és a medence kontrasztanyaggal megerősített komputertomográfiája folyadékgyülemet mutatott ki a jobb pericolicus erekben, az appendectomia műtéti változásainak helyén. A folyadékgyülem apró köveket (2. kép) és kis extraluminális levegőgócokat tartalmazott. Volt egy kis mennyiségű nyílt pneumoperitoneum is, amely a vakbélcsonk megrepedésére vagy a varratok felszakadására utal.
A beteg a szállításkor lázas és tachikardiás volt. Laparoszkópos vakbélműtétre vitték, amelynek során egy gyulladt, körülbelül 5 cm hosszú csonkot találtak, amelynek tövében a cecum mellett nyilvánvaló vakbélkő volt. A perforáció helye nem volt egyértelműen látható, de a peritoneális kiömlés és a kontamináció nemrégiben történt. A csonk végén jól látható volt a korábbi tűzővonal. A vakbélműtétet a vakbélkőhöz proximálisan vezetett kapcsozó eszközzel és a csonk reszekciójával fejezték be.
A patológia egy gyulladt, 5 cm-es vakbelet igazolt, amely két nagy székletköveket tartalmazott. Fokozatos klinikai javulást követően a 4. posztoperatív napon elbocsátották. A maradék posztoperatív fájdalmat acetaminophennel jól kontrollálták.
DISZKURZUS
A csonk appendicitis ritka entitás; következésképpen ritkán kerül szóba diagnózisként olyan betegnél, aki korábban már átesett vakbélműtéten, ami a diagnózis késedelméhez vezethet. Egy esettanulmány az esetek 60%-ában találtak perforációt a vakbélcsonkban.2 A vakbélcsonk-appendicitisről az irodalomban jelentősen alulreprezentáltak lehetnek. Az angol orvosi irodalomban 1945 óta csak mintegy 60 esetről számoltak be.3-10 Laparoszkópos és nyitott vakbélműtétet követően is beszámoltak róla, és sok évvel az eredeti műtét után is előfordulhat.11,12 Úgy gondolják, hogy gyakrabban fordul elő laparoszkópos vakbélműtét után,2 de a nyitott technikával való összehasonlítás egyre nehezebb lesz, mivel ez a megközelítés egyre ritkábbá válik. Széles körben úgy vélik, hogy a vakbél alapjának tényleges elhelyezkedésével kapcsolatos műtéti illúzió eredménye. Ezt gyulladásos elváltozások nehezíthetik, és valószínűleg gyakrabban fordul elő komplikált vakbélgyulladás után. Egyes szerzők e probléma elkerülésére a cholecystectomiához14 leírtakhoz hasonló vakbél kritikus nézetet13 javasolnak.
CPC-EM kapszula
Mit tudunk már erről a klinikai entitásról?
A becsült előfordulási gyakorisága 1:50 000-hez, és mind nyitott, mind laparoszkópos műtétek után előfordulhat, hónapokkal vagy évekkel a kezdeti eltávolítás után.
Mi teszi jelentendővé a betegségnek ezt a megjelenési formáját?
A csonk appendicitis nem jól leírt a sürgősségi orvoslás irodalmában. Ezeknél a betegeknél a műtéti előzmények ellenére a hasi vizsgálat a vakbélgyulladásnak megfelelően alakult.
Mi a legfontosabb tanulság?
Ezek az esetek rávilágítanak annak fontosságára, hogy ismerjük ezt a szokatlan entitást, valamint a sorozatos hasi vizsgálatok és a képalkotó eljárások, köztük az ultrahang használatának értékére.
Hogyan javíthatná ez a sürgősségi orvoslás gyakorlatát?
A sürgősségi orvosok körében e betegségfolyamat fokozott ismerete megelőzheti a késedelmes diagnózist és a szövődményeket.
Az orvosi képalkotó eljárások alkalmazásáról szóló döntés gyermekeknél nehéz lehet. Miközben fontos a veszélyes kórképek megfelelő kizárása, fontos az ionizáló sugárzási dózisok korlátozása is a gyermekeknél. Az ultrahang szűrőeszköz lehet a hasi fájdalom egyes etiológiáinak értékelésére,15 de a komplikált és szokatlan esetekben, mint amilyenek ezek az esetek, a végleges diagnózis felállításához orális és intravénás kontrasztanyaggal végzett komputertomográfiára lehet szükség.
A hasi fájdalommal jelentkező gyermekbetegeknél gyakran állítható, nem sebészeti ok, például székrekedés vagy gasztroenteritisz. Az első esetben a beteg kezdetben lázmentes volt, ami csökkentette a súlyos bakteriális betegséggel kapcsolatos aggodalmakat. Az ED során azonban lázas lett, és a hasi vizsgálata egyre aggasztóbbá vált, ami szemlélteti a megfigyelés és a sorozatos vizsgálat fontosságát, ha a diagnózis bizonytalan. Ha egy gyakori diagnózisra, például székrekedésre hagyatkozunk, és a beteget a láz kialakulása előtt elbocsátjuk, annak pusztító következményei lehetnek.
Összefoglalás
A csonka vakbélgyulladás nem gyakori szövődmény vakbélműtét után. Fontos, hogy az orvosok tisztában legyenek ezzel az entitással, hogy biztosítsák e szokatlan állapot időben történő diagnosztizálását és kezelését. A laparoszkópia fokozott alkalmazásával a vakbél reszekciója során a csonk appendicitis előfordulása megnövekedhet az appendectomiát követően, és fontos, hogy ne zárjuk ki az appendicitist a differenciáldiagnózisból a korábbi appendectomiás anamnézis alapján.
Az esetismertetés közzétételéhez dokumentált beteg beleegyezése és/vagy az intézményi felülvizsgálati bizottság jóváhagyása megtörtént és benyújtásra került.
Lábjegyzetek
Szerkesztő: Rick A. McPheeters, DO
A teljes szöveg elérhető nyílt hozzáférésen keresztül a http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
Címzett levelezési cím: Rick A. McPheeters, DO
A teljes szöveg elérhető a http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
címen: Alex C. Essenmacher, MD, University of Iowa Hospitals and Clinics, Department of Radiology, 200 Hawkins Drive, Iowa City, Iowa 52242-1077. Email:[email protected]. 2:211 – 214
Elküldés előzményei: Beadva 2018. március 26.; Elfogadva 2018. március 28.
Érdekütközések: A CPC-EM cikkek benyújtásáról szóló megállapodás értelmében minden szerző köteles nyilvánosságra hozni minden olyan kapcsolatot, finanszírozási forrást és pénzügyi vagy vezetői kapcsolatot, amely potenciális elfogultsági forrásként érzékelhető. A szerzők egyiket sem hozták nyilvánosságra.
1. Hendahewa R, Shekhar A, Ratnayake S. A csonka vakbélgyulladás dilemmája – esetjelentés és irodalmi áttekintés. Int J Surg Case Rep. 2015;14:101-3.
2. Roberts KE, Starker LF, Duffy AJ, et al. Stump appendicitis: a sebész dilemmája. JSLS. 2011;15(3):373-8.
3. Thomas SE, Denning DA, Cummings MH. A vakbélcsonk késleltetett patológiája: a csonk appendicitis esete és áttekintése. Am Surg. 1994;60(11):842-4.
4. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Stump appendicitis: az irodalom átfogó áttekintése. Am Surg. 2006;72(2):162-6.
5. Johnston J, Myers DT, Williams TR. Stump appendicitis: sebészeti háttér, CT megjelenés és képalkotó mimikák. Emerg Radiol. 2015;22(1):13-8.
6. Rios RE, Villanueva KM, Stirparo JJ, et al. Recurrent (stump) appendicitis: egy esetsorozat. Am J Emerg Med. 2015;33(3):480.e1-480.e2.
7. Geraci G, Di Carlo G, Cudia B, et al. Stump appendicitis. Egy esetről szóló beszámoló. Int J Surg Case Rep. 2016;20:21-3.
8. Parthsarathi R, Jankar SV, Chittawadgi B, et al. Laparoscopic management of symptomatic residual appendicular tip: A rare case report. J Min Access Surg. 2017;13(2):154-6.
9. Shah T, Gupta RK, Karkee RJ, et al. Visszatérő hasi fájdalom appendectomiát követően: csonk appendicitis, a sebész dilemmája. Clin Case Rep. 2017;5(3):215-7.
10. Giwa A, Reyes M. Háromszor egy bűbáj… a két korábbi vakbélműtét utáni ismételt vakbélgyulladásos állapot esete. Am J Emerg Med. 2018;36(3):528.e1-528.e2.
11. Maurice AP, Ibrahim H, Franz R, et al. Stump appendicitis 5 évvel a laparoszkópos appendektómia után. BMJ Case Rep. 2016.
12. Van Paesschen C, Haenen F, Bestman R, et al. Stump appendicitis 10 évvel az appendektómia után, az appendektómia ritka, de súlyos szövődménye, esetismertetés. Acta Chir Belg. 2017;117(1):49-51.
13. Subramanian A, Liang MK. A csonkolt vakbélgyulladás 60 éves irodalmi áttekintése: a kritikai szemlélet szükségessége. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.
14. Am J Surg. 2012;203(4):503-7.
14. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. Az epeúti sérülés problémájának elemzése laparoszkópos cholecystectomia során. J Am Coll Surg. 1995;180(1):101-25.
15. Kim C, Kang BS, Choi HJ, et al. A valós idejű tele-ultrasonográfia klinikai alkalmazása a gyermekkori akut vakbélgyulladás diagnosztizálásában az ED-ben. Am J Emerg Med. 2015;33(10):1354-9.
Vélemény, hozzászólás?