Articles

Streptococcus fertőzések/toxikus sokk szindróma

On január 11, 2022 by admin

Streptococcus toxikus sokk szindróma

Más néven is ismert: Toxikus sokk szindróma

Kapcsolódó állapotok: Streptococcus pyogenes, A csoportú Streptococcus, nekrotizáló fasciitis

A probléma leírása

Az A csoportú Streptococcus (Streptococcus pyogenes) okozta súlyos fertőzések gyermekeknél és felnőtteknél egyaránt előfordulhatnak, gyakran magas morbiditást és mortalitást okozva. Ezeket a fertőzéseket figyelembe kell venni az akut sokk szindrómák – amelyek lázzal és sokkkal, vagy lázzal, kiütéssel és sokkkal egyaránt jelentkeznek – differenciáldiagnosztikájában. A klinikai szindróma típusának korai felismerése és a megfelelő kezelés döntő fontosságú a szövődmények csökkentése érdekében.

A streptococcus toxikus sokk szindróma olyan klinikai entitás, amely gyakran gyorsan kialakuló sokkszerű állapottal és több szervrendszeri elégtelenséggel jár. Egyes esetekben a nekrotizáló fasciitis leletei kísérik vagy megelőzik a streptococcus toxikus sokk diagnózisát, és figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban.

Bár bizonyos kockázati tényezők hajlamosíthatnak a súlyos streptococcusfertőzésekre, azok korábban egészséges felnőttek és gyermekek körében is előfordulhatnak. A Streptococcus pyogenes által okozott toxikus sokk szindróma kezdetben megkülönböztethetetlen lehet a Staphylococcus aureus által okozott szindrómától, amelyet szintén figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban.

Klinikai jellemzők

A streptococcus okozta toxikus sokk kezdeti diagnózisa nehéz lehet, mivel a betegek gyakran nem specifikus tünetekkel jelentkeznek; ezután azonban a kezdeti tünetek megjelenésétől számított órákon, 1-2 napon belül hirtelen összeomlás következhet be hipotenzív sokkkal.

A streptococcus toxikus sokk szindróma diagnózisának fontos támpontjai lehetnek bizonyos kulcsfontosságú klinikai tényezők, amelyek a következők:

• A fizikai leletekkel aránytalan fájdalom, ha a fertőzés lágyrészfókuszát érinti.

• Az aktív varicella fertőzés gyermeknél, a bőrfertőzés fokális jeleivel, a toxikus megjelenés kezdetével vagy 4 napnál hosszabb ideig fennálló lázzal.

• Eritrodermatikus kiütéssel együtt jelentkező sokk.

• Trauma, beleértve a nem áthatoló, áthatoló, a kisebbtől a súlyosig terjedő, a hematómákat is magában foglaló sérüléseket.

• Nonszteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) egyidejű alkalmazása, ami a jelenleg rendelkezésre álló irodalom alapján továbbra is vitatható.

A streptococcus toxikus sokk szindróma klinikai leletei három fázisra oszthatók:

1. fázis: A fő megjelenő tünetek gyakran vírusos szindrómához hasonlónak tűnnek, beleértve a lázat, a gyomor-bélrendszeri zavarokat (gyakran hasmenéssel együtt) és a súlyos izomlázat. A mentális állapot megváltozása is jelen lehet ebben a szakaszban, beleértve a zavartságot és gyermekeknél a letargiát és az aluszékonyságot.

Ha a kiváltó ok mögöttes lágyrészfertőzéshez kapcsolódik (az elsődleges fertőzés leggyakoribb helye), a fájdalom súlyos lehet, és crescendo mintaként írható le, amelynek figyelemre méltó jellemzője a jelen lévő fizikai leletekkel aránytalan fájdalom. A diagnózishoz specifikusabb leletek közé tartozik az eritrodermatikus vagy scarlatiniform kiütés, a nem gennyes kötőhártya-hiperémia, a garatgyulladás és az epres nyelv.

2. fázis: Ebben a szakaszban az 1. fázis kezdeti tünetei folytatódnak, kiegészülve olyan szisztémás zavarokkal, mint a kezdődő tachycardia és tachypnoe. Ha a fájdalom fokális fertőzés miatt van jelen, a fájdalom súlyossága tovább fokozódhat. Ebben a szakaszban a betegek esetenként orvoshoz fordulnak, és tévesen más okokkal diagnosztizálhatják őket, hacsak nem veszik figyelembe a gondos differenciáldiagnózist. Ebben a szakaszban laboratóriumi eltérések is előfordulhatnak, amelyek nem specifikus támpontok lehetnek a diagnózishoz.

3. fázis: A sokk és a szervi elégtelenség kialakulása jellemzi. Előfordulhatnak súlyosabb, általában a sokkhoz kapcsolódó mentális állapotváltozások, mint például szédülés, ájulás vagy nyílt obtundáció. Ha lágyrészfókusz van jelen, bőrleletek is előfordulhatnak, a kezdeti enyhe gyulladásos terület lilás vagy szürkés színűvé válik, esetenként bullákkal, és 24 óra alatt gyorsan előrehaladhat. Fontos megjegyezni, hogy monomikrobiális streptococcus fertőzés esetén általában nincs lágyrész crepitus, és ennek hiánya nem zárja ki a nekrotizáló fasciitis lehetőségét.

Az eritrodermatikus kiütés (ha van) késői lelet, amely a betegség kezdete után 1-2 héttel jelentkezhet, és különösen kifejezett lehet az ujjakon, tenyereken és talpakon.

Főbb kezelési pontok

A legfontosabb kezelési pont a toxikus sokk szindróma lehetőségének korai felismerése, ami magas gyanúindexet igényel. Az elmulasztott diagnózis hatástalan vagy nem megfelelő kezeléshez vezethet. A legfontosabb kezelési pontok, amelyeket a beteg ellátása során figyelembe kell venni, a következők:

Gondos fókuszkeresés, ha streptococcus toxikus sokk gyanúja merül fel, különösen lágyrészfertőzés vagy nekrotizáló fasciitis leletei esetén. Ha lágyrészfókusz van jelen, sebészi drenázsra lehet szükség. Ha lehetségesnek tartják a nekrotizáló fasciitis kialakulását, sebészeti feltárást kell végezni, mivel a végleges kezeléshez az érintett szövetek agresszív sebészeti eltávolítása szükséges. A fasciitis jelenléte esetén a gyógyszeres kezelés önmagában általában nem elegendő. A nekrotizáló fasciitist valódi sebészeti sürgősségi esetnek kell tekinteni.

A komputertomográfiás (CT) vagy mágneses rezonanciás (MRI) képalkotás utalhat a fókuszra, de egyik sem elég érzékeny a fasciitis végleges kizárásához vagy kizárásához a sebészeti feltárással, vagy a biopszia lehetőségével és a patológiai felülvizsgálat céljából végzett fagyasztott metszetekkel történő biopsziával szemben.

Nőknél hüvelyi vizsgálatot kell végezni visszamaradt tampon vagy idegen test keresésére (gyakran társul staphylococcus okozta toxikus sokkhoz, amelynek klinikai leletei átfedésben vannak).

A toxikus sokkban szenvedő betegeknél a folyadékpótlás kritikus fontosságú, és a térfogatigény óriási lehet.

Felnőtteknél jelentős mennyiségű intravénás folyadék (10-20 l/nap) szükséges lehet a diffúz kapilláris szivárgás és a hipotenzió miatt.

A toxikus sokk szindrómához gyakran társul hipoalbuminémia, és pótló terápiára lehet szükség. Ha a vérnyomás nem reagál a térfogat-újraélesztésre, ellenőrizni kell a szérum hemoglobint, és vérátömlesztés javallott lehet, mivel az A csoportú Streptococcus hemolizint termelhet, ami hemolízishez vezethet.

A lehető leghamarabb széles spektrumú antimikrobiális terápiát kell adni.

A kezelési séma intézményenként és régiónként változik, de általában le kell fednie a közösségben kialakuló szeptikus sokk gyakori okait, beleértve a Streptococcus pyogenes, a Staphylococcus aureus (beleértve az MRSA-t), a meningococcemia, a kullancsok által terjesztett betegségek endémiás területeken (Rocky Mountain foltos láz és ehrlichiosis), valamint esetleg a gram-negatív pálcikák, amelyeket egy fókuszból, például húgyúti fertőzésből szerezhetünk.

A terápiának ideális esetben tartalmaznia kell egy A csoportú Streptococcus elleni sejtfalaktív szert, valamint a klindamicin hozzáadását, amelyről kimutatták, hogy hasznos a szervezetek toxintermelésének csökkentésében, valamint nagyobb aktivitással rendelkezik fulmináns, elsöprő baktériumterhelésű A csoportú Streptococcus fertőzésekben, mint a béta-laktámok.

Ha a nekrotizáló fasciitist lehetségesnek tartják, a gram-negatív flóra és az anaerobok fedezését is meg kell fontolni, mivel ezek a fertőzések szintén polimikrobiálisak lehetnek.

A klinikai paraméterek, például a perfúzió, az oxigenizáció, a ventiláció és a végszervi diszfunkció szoros ellenőrzése és kezelése.

– A felnőttkori légzési distressz szindróma (ARDS) a toxikus sokk szindróma gyakori szövődménye, és a bejelentett felnőttkori esetek több mint felében előfordul.

– Streptococcus sokkban szenvedő betegeknél korai gépi lélegeztetésre lehet szükség.

– Ha a hipovolémiás állapot nem reagál a folyadék-újraélesztésre, további vazopresszoros támogatás javallott.

– A veseelégtelenség, a streptococcus toxikus sokk szindróma gyakori szövődménye, dialízist tehet szükségessé.

– További módszerek, mint például a hemofiltráció, terápiás szerepet játszhatnak, de nem vizsgálták széles körben ebben a speciális populációban.

– Fontolja meg az intravénás immunglobulin (IGIV) alkalmazását. Az IGIV alkalmazása továbbra is ellentmondásos a streptococcus toxikus sokk szindróma kezelésében, de kiegészítő módszerként megfontolandó.

Sürgősségi kezelés

– A korábban említett klinikai tünetekkel rendelkező betegeknél, különösen azoknál, akiknél láz és sokk, láz és kiütés, vagy a fizikai leletekkel aránytalan lágyrészfájdalom jelentkezik, magas gyanúindexre van szükség.

– A kezdeti kezelésnek magában kell foglalnia a lehetséges fertőzési fókusz gondos keresését fizikális vizsgálat útján.

– A hipotenzió hirtelen jelentkezhet, és erre a kezdeti kivizsgálás során számítani kell, és szükség esetén megfelelő kezelési lehetőségeket kell készenlétben tartani, pl. folyadékot, nyomást fokozó szereket, intubációs eszközöket.

– Anyagcsere- és elektrolit-zavarok fordulhatnak elő, amelyeket a vese- és májfunkció, a véralvadás és a szérumkémia (beleértve az albumint és a kalciumot) vizsgálatával kell értékelni.

– Ha nekrotizáló fasciitis gyanúja vagy lehetősége fennáll, a sebészeti konzultációt kötelezőnek kell tekinteni, és a lehető leghamarabb meg kell történnie.

– A korai és megfelelő empirikus antimikrobiális terápia bizonyítottan csökkenti a súlyos szepszisben szenvedő betegek általános mortalitását.

– Megfontolandó a korai infektológiai konzultáció a diagnosztikus és terápiás kezelés irányítása érdekében.

Nem kihagyható kezelési pontok

– A toxikus sokk szindróma helyes diagnózisához elengedhetetlen a magas gyanúindex, különösen, ha egyidejűleg nekrotizáló fasciitis is fennáll.

– A korai sebészeti konzultáció és kezelés kötelező nekrotizáló fasciitis esetén.

– Hypocalcaemia, hypoalbuminemia, thrombocytopenia és disszeminált intravaszkuláris koaguláció mind-mind hirtelen jelentkezhetnek toxikus sokk szindrómával, és ezeket figyelembe kell venni a beteg értékelésekor.

Diagnózis

Diagnosztikai kritériumok

Kritériumokat dolgoztak ki a streptococcus okozta toxikus sokk klinikai esetmeghatározásához:

I. Az A csoportú Streptococcus izolálása:

A. Normálisan steril helyről (vérből, agy-gerincvelői folyadékból, peritoneális folyadékból vagy szöveti biopsziás mintából)

B. Nem steril helyről (torok, köpet, hüvely, sebészeti seb, felületes bőrelváltozás)

II. A súlyosság klinikai jelei:

A. Hipotenzió: 90 mm Hg vagy annál alacsonyabb szisztolés vérnyomás felnőtteknél vagy az életkornak megfelelő 5%-os percentilisnél alacsonyabb vérnyomás gyermekeknél

B. Az alábbi tünetek közül kettő vagy több:

• Veseelégtelenség: kreatininszint 2 mg/dl vagy nagyobb felnőtteknél vagy a normális életkori felső határérték kétszerese vagy nagyobb gyermeknél

• Véralvadási zavar: vérlemezkeszám 100 000/mm3 vagy kevesebb vagy disszeminált intravaszkuláris koaguláció

• Májelégtelenség: Szérum aszpartát aminotranszferáz, alanin aminotranszferáz vagy teljes bilirubin a normális felső határérték kétszerese vagy annál több

• ARDS vagy a diffúz kapilláris szivárgás szindróma jelei

• Általános erythemás makuláris kiütés, amely desquamátozódhat

• Lágyszöveti nekrózis, beleértve a nekrotizáló fasciitist vagy myositist, vagy gangrénát

Határozott eset: IA és IIA és IIB kritériumoknak megfelel

Várható eset: Az IB és IIA és IIB kritériumoknak megfelel, de más ok nem azonosítható

A streptococcus toxikus sokk szindróma diagnózisa a fenti esetdefinícióban említett, összeegyeztethető klinikai leletek felismerésén alapul. A klinikai megjelenéstől függően a következő egyéb vizsgálatok lehetnek hasznosak:

• Vérből és a fertőzés klinikailag érintett helyeiről (lágyrészek, köpet, tályog, torok stb.) vett kultúrák.

• Lágyrészfókusz gyanúja esetén képalkotó vizsgálat: Az MRI- vagy CT-vizsgálatok hasznosak lehetnek a potenciális nekrotizáló fasciitis korai értékelésében, hogy pontosan meghatározzák az érintett betegségterületet, de nem elég érzékenyek vagy specifikusak ahhoz, hogy teljesen kizárják vagy kizárják a betegséget. Azonnali sebészeti konzultációt és feltárást nem szabad késleltetni a képalkotás miatt, ha a nekrotizáló fasciitist valószínűnek tartják.

• A gyakran toxikus sokk szindrómát kísérő nekrotizáló fasciitis diagnózisának meghatározó vizsgálatai a sebészeti feltárás és/vagy a fagyasztott metszeti biopszia.

Hasznos laboratóriumi vizsgálatok

Bár nem diagnosztikus, a támogató laboratóriumi vizsgálatok hasznosak a toxikus sokk szindróma során fellépő anyagcserezavarok értékelésében és követésében. Ezek közé tartoznak:

Vérvizsgálatok: Mind a leukopéniát, mind a leukocitózist viszonylag azonos gyakorisággal jelentették. Gyakori a differenciálértékek kifejezett balra tolódása. Trombocitopénia is előfordulhat, ami a disszeminált intravaszkuláris koagulopátia indikátora lehet.

Szérumkémia:

– A toxikus sokk szindrómával jelentkező betegek nagy részénél a vesefunkció károsodott, és már a fulmináns sokk kialakulása előtt is jelen lehet.

– Hypoalbuminémia léphet fel másodlagosan a kapilláris szivárgás szindróma miatt.

– Hypocalcaemia hirtelen léphet fel másodlagosan a nekrotizáló fasciitishez társuló zsírnecrosis miatt.

– A kreatin-foszfokináz szintje gyakran emelkedett nekrotizáló fasciitisben szenvedő betegeknél.

– Metabolikus acidózis alakulhat ki a betegség késői szakaszában.

– Az akut fázisreaktánsok (eritrociták süllyedési sebessége, C-reaktív protein) jellemzően jelentősen emelkedettek.

– Pulzoximetriás és vérgázmonitorozásra lehet szükség a gépi lélegeztetés szükségességének meghatározásához.

Honnan tudom, hogy a betegnek ez a baja?

A toxikus sokk szindróma kezelése kezdetben leggyakrabban empirikus. A közösségben kialakuló sokkszindrómák számos más oka átfedő klinikai forgatókönyvvel rendelkezhet.

A definitív diagnózis az A csoportú Streptococcus izolálása alapján állítható fel egy normálisan steril testhelyről, valamint a hozzáillő klinikai tünetek alapján. Sok esetben (egyes sorozatokban akár 60%-ban) a streptococcus okozta toxikus sokkban bakteriémia is jelen van, ami segít a diagnózis megerősítésében. Egy nagy sorozatban a gyermekintenzív osztályra sztreptococcus toxikus sokk szindrómával jelentkező gyermekek 69%-ánál volt társuló bakterémia, és 78%-uknál pozitív volt a sztreptococcus gyorsteszt.

Ezek az eredmények ellentétben állnak a fő alternatív diagnózissal, a staphylococcus toxikus sokk szindrómával, amelyben a bakterémia szokatlan lelet.

A gyakran streptococcus toxikus sokkhoz társuló nekrotizáló fasciitis végleges diagnózisa a közvetlen sebészeti feltárás és/vagy a kompatibilis fagyasztott biopsziás mintákon múlik.

Differenciáldiagnózis

A streptococcus toxikus sokk szindróma differenciáldiagnózisa magában foglalja

– Staphylococcus toxikus sokk szindróma

– Meningococcemia

– Rocky Mountain foltos láz

– Ehrlichiosis

– Stevens-…Johnson-szindróma

– Kawasaki-kór

– Urosepsis

– Streptococcus vagy staphylococcus okozta skarlát

– Streptococcus skarlát

– Leptospirózis

– Legionárius betegség

– Akut gasztroenteritisz

– Hemorrhagiás láz vírusok

– Kanyaró vírus

– Kanyaró vírus

– Hemophagocytás lymphohistiocytosis

– Tífusz

– Szisztémás lupus erythematosus

Megerősítő vizsgálatok

A diagnózis megerősítése általában a klinikai kritériumok teljesülésének és az A csoportú streptococcus normálisan steril helyről történő visszanyerésének kombinációjával történik. A főbb gyakori alternatív differenciáldiagnózisokat is ki kell értékelni, megfelelő diagnosztikai vizsgálatokkal, ha az indokolt.

Specifikus kezelés

A szeptikus sokkban jelentkező betegeknél széles spektrumú antimikrobiális terápia javallott. Az etiológia meghatározásáig többféle kórokozó ellen ható gyógyszerek javallottak: ez magában foglalhatja a valószínű gram-pozitív és gram-negatív kórokozókat, valamint a lehetséges atipikus okokat, mint például a Rocky Mountain foltos láz. Ha a közösségben endémiásan előfordul a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus (MRSA), akkor a kezdeti lefedettségben ezt is célba kell venni.

Ha erős a toxikus sokk gyanúja, a Streptococcus pyogenes és a S aureus által okozott sokk megkülönböztetése nagyon nehéz lehet, és a lefedettségnek mindkettő ellen ható szereket tartalmaznia kell. Ismeretlen etiológiájú toxikus sokk gyanúja esetén általában antistaphylococcus gram-pozitív lefedettséget tartalmazó kezelés, valamint clindamycin hozzáadása javallott. Azokon a területeken, ahol magas az MRSA előfordulása, ennek a kezdeti kezelésnek tartalmaznia kell az MRSA ellen ható szereket, például vancomycint, linezolidot, daptomycint vagy tigecyclint. Azokon a területeken, ahol nagyon alacsony az MRSA előfordulása, nafcillin, oxacillin vagy cefazolin helyettesíthető.

A toxikus sokk szindrómára gyanús esetekben a kezelés kezdetén klindamicint (vagy alternatív fehérjeszintézis-gátlót) is kell alkalmazni. Ez a szer in vitro, in vivo és néhány humán retrospektív adat szerint javítja a toxintermelő gram-pozitív fertőzések és különösen a toxikus sokk szindróma kezelésének kimenetelét. Ez a hatás összefügg a klindamicinnek azzal a képességével, hogy közvetlenül gátolja a szervezetek toxintermelését.

A magas baktériumterheléssel járó fertőzések esetében a klindamicinnek továbbá nagyobb aktivitása lehet, mint a béta-laktám gyógyszereknek, tekintettel a penicillinkötő fehérjék lehetséges elnyomására és a növekedés stacionárius fázisában lévő szervezetek lassabb növekedési fázisára. A linezolidról in vitro azt is kimutatták, hogy gátolja a toxintermelést, és erre a célra alternatívának tekinthető.

Amikor a streptococcusfertőzés végleges diagnózisa felállt, a penicillin G helyettesíthető a kezdetben empirikusan alkalmazott szélesebb spektrumú szerrel, és a klindamicint folytatni kell. A Streptococcus pyogenes penicillinnel szembeni rezisztenciáját még soha nem dokumentálták, és a szervezet továbbra is rendkívül érzékeny a béta-laktám szerekre.

A toxikus sokk szindróma gyanúja vagy bizonyított eseteiben megfontolandó az immunglobulin intravénás (IGIV) alkalmazása, bár a morbiditásra és mortalitásra gyakorolt előnye nem bizonyított véglegesen. Az IGIV elméletileg gátolja az in vitro T-sejtek szuperantigének általi aktiválódását, és ezáltal csökkenti az ezt követő gyulladásos kaszkádot. Ezenkívül az IGIV-nek közvetlen semlegesítő hatása lehet az A csoportú Streptococcus és kisebb mértékben a S aureus ellen. Több tanulmány is megpróbálta értékelni az IGIV alkalmazását toxikus sokk szindróma esetén, ellentmondásos eredményekkel.

Egy retrospektív megfigyeléses vizsgálat, amely történeti kontrollokat használt, 67%-os 30 napos túlélést mutatott az IGIV-ben részesülőknél, szemben a kontrollok 34%-ával; azonban azzal érveltek, hogy az összehasonlító csoportok nem voltak egyenlőek, és torzítás léphetett fel. Az egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálatban, amelyet az IGIV és a placebo összehasonlítására végeztek streptococcus toxikus sokk esetén, nem statisztikailag szignifikáns előny mutatkozott a 28 napos mortalitásban: a kezelt csoportban 10%-os, míg a kontrollcsoportban 36%-os volt az előny. Ezt a vizsgálatot idő előtt leállították, mivel nem sikerült megfelelő számú beteget toborozni.

Végül egy nagy retrospektív, multicentrikus elemzésben, amely a gyermekkori streptococcus toxikus sokk szindróma esetén alkalmazott IGIV-ről szólt, 192 betegnél sem a mortalitást, sem a tartózkodási időt illetően nem tapasztaltak előnyöket.

A fenti okok miatt az IGIV alkalmazása megfontolandó kiegészítő terápiaként, de nem világos, hogy a rutinszerű alkalmazásnak van-e haszna. Egyes szakértők akkor javasolják az alkalmazását, ha a szupportív terápia első 6 órája után nincs klinikai válasz, vagy olyan esetekben, amikor lefolyástalan fókusz vagy tüdőödémával járó tartós oliguria áll fenn.

Készítmények és adagok

Penicillin G:

Felnőttek: 24 millió egység/nap osztott adagokban q4 óránként

Gyermekek: Felnőttek: 400 000 egység/kg/nap (max. 24 millió egység/napig) osztott adagokban q4 óránként

Clindamycin:

Felnőttek: 400 000 egység/kg/nap (max: 1800 mg/nap, osztott adagokban q8 óránként

Gyermekek: 1800 mg/nap: Felnőttek: 30-40mg/kg/nap, osztott adagokban q 6-8 óránként, max. 1800mg/nap

Vancomycin:

Felnőttek: 30-40mg/kg/nap, osztott adagokban q 6-8 óra alatt, max: Gyermekek: 60mg/kg/nap osztott adagokban q 8-12 óra

gyermekek: 60mg/kg/nap osztott adagokban q 6-8 óra

(IGIV):

Nem adható standard adagolási ajánlás, mivel az optimális adagolás nincs meghatározva. Különböző sémákat alkalmaztak, beleértve a 150-400mg/kg/napot 5 napon keresztül vagy az 1-2g/kg-os egyszeri adagot. Az eddigi egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálatban 3 napos kezelést alkalmaztak: 1 g/kg az első napon, majd 0,5 g/kg a 2. és 3. napon.

Refrakter esetek

A különösen refrakter eseteknél először meg kell fontolni, hogy keresni kell a fertőzés lefolyástalan fókuszát. Ha nekrotizáló fasciitist tartanak lehetségesnek, a sebészeti konzultáció kötelező. Ha a nekrotizáló fasciitist dokumentálták, széles körű debridement vagy további debridementek lehetnek szükségesek.

A nem reagáló betegek esetében meg kell fontolni az IGIV alkalmazását is a fent leírtak szerint. A hemofiltráció kiegészítő intézkedésként történő alkalmazása szintén alacsony halálozási aránnyal járt egy sorozatban, és megfontolandó. Leírták a hiperbár oxigén alkalmazását a streptococcus toxikus sokk szindróma és a nekrotizáló fasciitis kiegészítő kezelésére, de nem végeztek rajta kontrollált vizsgálatokat, és továbbra is ellentmondásos.

A betegség megfigyelése, nyomon követése és kezelése

A kezelésre várható válasz

A streptococcus toxikus sokk kezelésének kritikus eleme a korai diagnózis és az agresszív kezelés. Még megfelelő korai kezelés mellett is előfordulhat, hogy a betegek hemodinamikai összeomlása következik be. Nagy arányban (egyes sorozatokban legalább 50%-ban) ARDS és veseelégtelenség alakulhat ki. Még terápia mellett is magas marad a mortalitás, számos sorozat még a modern korban is 20% és 50% közötti halálozásról számol be.

Ezek miatt fontos a hemodinamikai, légzési és metabolikus állapot szoros ellenőrzése. A legtöbb beteget kezdetben intenzív osztályon kell kezelni. A vesefunkció, a szérumkémia és a véralvadási faktorok gyakori és szoros ellenőrzése szükséges, különösen a hypoalbuminémia és a trombocitopénia gondos követése. Nem szabad figyelmen kívül hagyni a hipokalcémiát, ha nekrotizáló lágyrészfókusz gyanúja merül fel.

Ha bakterémia van jelen, vértenyésztést kell végezni a tisztulás dokumentálása érdekében. Ha nekrotizáló lágyrészfertőzés van jelen, ismételt vizsgálatokra van szükség a debridement szükségességének meghatározásához, és intraoperatív értékelésre lehet szükség. A sebészeti szakorvosok folyamatos bevonása kritikus ebben a helyzetben.

Hibás diagnózis

Ha egy megfelelően kezelt, toxikus sokkra gyanús beteg állapota tovább romlik, mérlegelni kell a jelenleg nem kezelt alternatív etiológiákat. Nehéz azonban a kezelés alatt bekövetkező klinikai rosszabbodást a lehetséges téves diagnózis miatti válaszhiány egyetlen jelzőjeként használni, mivel a legtöbb streptococcus okozta toxikus sokkban szenvedő betegnél a megjelenés időpontjában hipotenzió és több szervrendszeri működési zavar áll fenn, és a halálozási arány még megfelelő terápia mellett is magas.

Az új klinikai leletek azonban, amelyek más szindrómát vagy betegséget támasztanak alá, vagy a Streptococcus pyogenes-től eltérő organizmus azonosítása a diagnosztikai mintából más diagnózis felállításának megfontolására kell, hogy késztessen. Az endémiás Rocky Mountain foltos lázzal rendelkező területeken a megjelenéskor ezt a diagnózist is mérlegelni kell, és empirikus doxiciklin-terápia javallott lehet.

Követés

A teljesen felépülő betegek esetében nincs szükség specifikus követésre. Azoknál, akiknél a fertőzésnek tartós következményei alakulnak ki, mint például veseelégtelenség, a kiterjedt lágyrészek érintettségéből eredő ortopédiai fogyatékosság vagy egyéb jelentős szövődmények, a háziorvosuk vagy a megfelelő szakorvosok általi nyomon követés javallott lehet.

Patofiziológia

A Streptococcus pyogenes egy Gram-pozitív, kataláz-negatív organizmus, amelynek láncai tipikus kolóniamorfológián találhatók.

A Streptococcus pyogenes toxikus sokkját olyan Streptococcus pyogenes törzsek okozzák, amelyek toxintermelő géneket hordoznak, amelyek termékei képesek szuperantigénként viselkedni. A streptococcus toxikus sokk legtöbb esete a Streptococcus pyogenes M 1-es vagy 3-as típusával való fertőzéshez kapcsolódik. A szuperantigének olyan fehérjetoxinok, amelyek képesek túlzott és nem hagyományos T-sejt-aktivációt kiváltani. Ez a hatás más sejttípusok aktivációjához, valamint jelentős citokin/ kemokin felszabaduláshoz vezet.

A kialakuló kaszkád végül szisztémás gyulladásos válasz szindrómát okozhat prokoaguláns állapottal együtt, ami kapilláris szivárgáshoz és sokkhoz vezet. A toxikus sokk szindrómára való egyéni fogékonyság összefügghet a streptococcus szuperantigén toxinok elleni, a fertőzés időpontjában már meglévő antitestek jelenlétével vagy hiányával. Ezek az ellenanyagszintek alacsonyabbak lehetnek az invazív betegségben és toxikus sokkban szenvedőknél, mint az egészséges kontrollszemélyeknél.

Epidemiológia

A streptococcus toxikus sokk szindróma egészséges gyermekeknél és felnőtteknél is előfordulhat, de nagyobb az előfordulása a szélsőséges életkorúaknál, az alapbetegségben szenvedőknél, varicella fertőzést követően és esetleg NSAID-ok használata után.

Az invazív A csoportú streptococcus fertőzés incidenciáját különböző sorozatokban évente 1,5-5,2 eset/100 000 főre becsülték. A streptococcus fertőzésekhez kapcsolódó toxikus sokk szindróma előfordulását összességében a különböző forrásból származó fertőzések 5-14%-ára becsülik. Az ismert elsődleges esettel rendelkező háztartásokban az invazív betegség másodlagos eseteinek előfordulása megnövekedett, de jelenleg nincsenek konszenzusos ajánlások a kontaktok profilaxisára vonatkozóan.

Prognózis

A streptococcus toxikus sokk szindróma súlyos, jelentős halálozással járó betegség, és sokkal magasabb halálozási arányt mutat, mint a staphylococcus toxikus sokk esetében. A szupportív kezelés és a gyógyszerek fejlődése ellenére a halálozási arány nem csökkent jelentősen a korai jelentésekhez képest. A mortalitást általában a 20% és 50% közötti tartományban jelentették. Egy nemrégiben készült európai jelentés 44%-os halálozási arányt mutatott ki a streptococcus toxikus sokkban szenvedők körében.

A gyermekek halálozási aránya változó, egyes jelentések 5% alatti, mások a felnőttekével megegyező, 20-30%-os arányt mutattak ki. A streptococcus toxikus sokk szindrómában szenvedő gyermekek kimenetelét vizsgáló egyik tanulmány arról számolt be, hogy 100%-ban sokk és szervi diszfunkció, 78%-ban koagulopátia, 71%-ban neurológiai diszfunkció és 68%-ban légzési elégtelenség alakult ki. Ebben a sorozatban a gyermekek 34,2%-a meghalt, és a túlélők 26,8%-ánál maradtak maradványok.

Különleges megfontolások az ápoló és szövetséges egészségügyi szakemberek számára.

A garatgyulladással vagy tüdőgyulladással járó A csoportú streptococcusfertőzéseknél az izolációnak általában cseppfertőzéses óvintézkedéseket kell tartalmaznia, amíg legalább 24 órás hatékony antibiotikumterápia nem történik. Kiterjedt lágyrész-betegségben vagy drénező sebekben szenvedők esetében a hatékony antibiotikumkezelés megkezdését követő legalább 24 órán keresztül szintén javallott az érintkezési óvintézkedés.

Mi a bizonyíték?

Pickering, LK, Baker, CJ, Kimberlin, DW, Long, SS. “A csoportos streptococcus fertőzések”. Vörös könyv: A fertőző betegségekkel foglalkozó bizottság 2009. évi jelentése. 2009. pp. 616-628. (Standard referencia a gyermekkori fertőző betegségek kezeléséhez, naprakész konszenzusos kezelési ajánlásokkal)

Lappin, E, Ferguson, AJ. “Gram-pozitív toxikus sokk szindrómák”. Lancet Infect Dis. vol. 9. 2009. pp. 281-90. (Kiváló és friss áttekintés mind a streptococcus, mind a staphylococcus toxikus sokk szindrómákról)

Bisno, AL, Stevens, DL, Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 2010. pp. 2593-2610. (A sztreptococcusfertőzésekről, köztük a toxikus sokk szindrómáról szóló hiteles és átfogó szöveg)

“Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Indoklás és konszenzusos definíció. The Working Group on Severe Streptococcal Infections”. JAMA. vol. 269. 1993. pp. 390-1. (A streptococcus toxikus sokk konszenzusos esetdefiníciója, amely ma is a standard)

Stevens, DL, Tanner, MH, Winship, J, Swarts, R, Ries, KM, Schlievert, PM, Kaplan, E. “Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A”. N Engl J Med. vol. 321. 1989. pp. 1-7. (Korszakalkotó korai tanulmány a súlyos streptococcus fertőzések klinikai jellemzőiről, beleértve a toxikus sokk szindrómát is)

Stegmayr, B, Björck, S, Holm, S, Nisell, J, Rydvall, A, Settergren, B. “Septic shock induced by group A streptococcal infection: clinical and therapeutic aspects”. Scand J Infect Dis. 24. kötet. 1992. pp. 589-97. (A súlyos A csoportos streptococcus fertőzések kezelési szempontjait leíró tanulmány, beleértve a plazmacsere lehetséges hasznosságát)

Rodríguez-Nuñez, A, Dosil-Gallardo, S, Jordan, I. “Clinical characteristics of children with group A streptococcal toxic shock syndrome admitted to pediatric intensive care units”. Eur J Pediatr. vol. 170. 2011. pp. 639-44. (A súlyos toxikus sokk szindrómában szenvedő gyermekek klinikai jellemzőit leíró friss cikk)

O’Loughlin, RE, Roberson, A, Cieslak, PR, Lynfield, R, Gershman, K, Craig, A. “The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications”: Egyesült Államok, 2000-2004″. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. 853-62. (Major epidemiologic study of severe group A streptococcal infections in the United States)

Lamagni, TL, Darenberg, J, Luca-Harari, B, Siljander, T, Efstratiou, A, Henriques-Normark, B, Jasir, A. “Epidemiology of severe disease in Europe”. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. pp. 2359-67. (A súlyos A csoportos streptococcus fertőzések epidemiológiáját és mortalitását kiemelő friss cikk)

Laupland, KB, Davies, HD, Low, DE, Schwartz, B, Green, K, McGeer, A. “Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection”. Ontario Group A Streptococcal Study Group”. Pediatrics. vol. 105. 2000. pp. E60(Study describing the epidemiologic and clinical differences between children and adults with streptococcal toxic shock syndrome, in particular the significant association of varicella infection with development of toxic shock in children)

Stevens, DL, Gibbons, AE, Bergstrom, R, Winn, V. “The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis”. J Infect Dis. vol. 158. 1988. pp. 23-8. (In vivo modell, amely a clindamycin jobb hatékonyságát mutatja a béta-laktám gyógyszerekkel szemben súlyos A csoportú streptococcus fertőzések esetén)

Coyle, EA, Cha, R, Rybak, MJ. “Influences of linezolid, penicillin, and clindamycin, alone and in combination, on streptococcal pyrogenic exotoxin a release”. Antimicrob Agents Chemother. 47. kötet. 2003. pp. 1752-5. (Fontos cikk, amely leírja a clindamycin és a linezolid in vitro képességét a szuperantigén toxin szintjének csökkentésére)

Kaul, R, McGeer, A, Norrby-Teglund, A, Kotb, M, Schwartz, B, O’Rourke, K. “Intravenous immunoglobulin therapy for streptococcal toxic shock syndrome-a comparative observational study. The Canadian Streptococcal Study Group”. Clin Infect Dis. vol. 28. 1999. pp. 800-7. (Az első nagy cikk, amely leírja az IGIV alkalmazásának lehetséges előnyeit a toxikus sokk szindrómában)

Darenberg, J, Ihendyane, N, Sjölin, J, Aufwerber, E, Haidl, S, Follin, P. “Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial”. Clin Infect Dis. vol. 37. 2003. pp. 333-40. (A mai napig az egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat, amely az IGIV alkalmazását értékeli streptococcus toxikus sokk szindrómában. Az eredmények statisztikailag nem voltak szignifikánsak, és a vizsgálatot idő előtt lezárták, de előnyös tendenciákat észleltek.)

Shah, SS, Hall, M, Srivastava, R, Subramony, A, Levin, JE. “Intravénás immunglobulin sztreptococcus toxikus sokk szindrómában szenvedő gyermekeknél”. Clin Infect Dis. vol. 49. 2009. pp. 1369-76. (Nagy, multicentrikus, retrospektív áttekintés az IGIV alkalmazásáról streptococcus toxikus sokk szindrómában szenvedő gyermekeknél, amely nem mutat előnyt a mortalitásra vagy a kórházi tartózkodás hosszára nézve)