Serosus cystadenoma a hasnyálmirigyben – még mindig ártalmatlan?

Gut 2015; online (doi:10.1136/gutjnl-2015-309638)

Serosus cystadenoma a hasnyálmirigyben: 2622 beteg multinacionális vizsgálata a Nemzetközi Pankreatológiai Társaság és az Európai Pankreatikus Klub égisze alatt (European Study Group on Cystic Tumors of the Pancreas)

B Jais,1 V Rebours,1 G Malleo,2 R Salvia,2 M Fontana,2 L Maggino,2 C Bassi,2 R Manfredi,2 R Moran,3,4,5 A M Lennon,3,4,5 A Zaheer,3.A,4,5 C Wolfgang,3,4,5 R Hruban,3,4,5 G Marchegiani,6 C Fernández Del Castillo,6 W Brugge,6 Y Ha,7 M H Kim,7 D Oh,7 I Hirai,8 W Kimura,8 J Y Jang,9 S W Kim,9 W Jung,9 H Kang,10 S Y Song,10 C M Kang,11 W J Lee,11 S Crippa,12 M Falconi,12 I Gomatos,13 J Neoptolemos,13 A C Milanetto,14 C Sperti,14 C Ricci,15 R Casadei,15 M Bissolati,16 G Balzano,16 I Frigerio,17 R Girelli,17 M Delhaye,18 B Bernier,18 H Wang,19 K T Jang,20 D H Song,21 M T Huggett,22 K W Oppong,22 L Pererva,23 K V Kopchak,23 M Del Chiaro,24 R Segersvard,24 L S Lee,25 D Conwell,25 A Osvaldt,26 V Campos,26 G Aguero Garcete,27 B Napoleon,27 I Matsumoto,28 M Shinzeki,28 F Bolado,29 J M Urman Fernandez,29 M G Keane,30 S P Pereira,30 I Araujo Acuna,31 E C Vaquero,31 M R Angiolini,32 A Zerbi,32 J Tang,33 R W Leong,33 A Faccinetto,34 G Morana,34 M C Petrone,35 P G Arcidiacono,35 J H Moon,36 H J Choi,36 R S Gill,37 D Pavey,37 M

Tárgy

A serosus cysticus neoplasma (SCN) a hasnyálmirigy cisztás daganata, amelynek természetes lefolyása kevéssé ismert. A vizsgálat célja az volt, hogy megkíséreljük leírni az SCN természetes lefolyását, beleértve a specifikus mortalitást.

Tervezet

Retrospektív multinacionális vizsgálat, amely 1990 és 2014 között diagnosztizált SCN-t tartalmazott.

Eredmények

2622 beteget vontunk be. Hetvennégy százalékuk nő volt, a medián életkor a diagnózis felállításakor 58 év (16-99). A betegek nem specifikus hasi fájdalommal (27%), pancreaticobiliaris tünetekkel (9%), diabetes mellitusszal (5%), egyéb tünetekkel (4%) és/vagy tünetmentesen (61%) jelentkeztek. A betegek 52%-át a diagnózist követő első évben műtötték meg (medián méret: 40 mm (2-200)), 9%-uknál a követés 1 évén túl reszekcióra került sor (3 év (1-20), méret a diagnózis felállításakor: 25 mm (4-140)), 39%-uknál pedig nem volt műtét (3,6 év (1-23), 25,5 mm (1-200)). A műtéti indikációk a következők voltak (nem kizárólagosan): bizonytalan diagnózis (60%), tünetek (23%), méretnövekedés (12%), nagy méret (6%) és szomszédos szervi kompresszió (5%). Az 1 éven túl követett betegeknél (n=1271) a méret 37%-ban nőtt (növekedési ráta: 4 mm/év), 57%-ban stabil volt, 6%-ban pedig csökkent. Három serosus cystadenocarcinomát regisztráltak. A műtét utáni halálozás 0,6% (n=10), az SCN-hez kapcsolódó halálozás 0,1% (n=1) volt.

Következtetések

A 3 éves követés után a betegek nagyon kis hányadánál jelentkeztek klinikailag releváns tünetek, és a méret kevesebb mint felénél nőtt lassan. Sebészeti kezelést csak akkor szabad javasolni, ha a diagnózis a teljes kivizsgálás után is bizonytalan marad, ha a tünetek jelentősek és összefüggőek, vagy ha kivételesen rosszindulatúsággal kapcsolatos aggályok merülnek fel. Ez a tanulmány az SCN-ben szenvedő betegek többségénél a kezdeti konzervatív kezelést támogatja.

Mit kell tudni

A cisztás hasnyálmirigydaganatokat egyre inkább a tünetmentes stádiumban fedezik fel, köszönhetően a jobb képalkotásnak, különösen a “szűrő” képalkotásnak. Ez aztán gyakran vezet differenciáldiagnosztikai problémákhoz. Ha a betegnek korábban pancreatitise volt, vagy ha felismerhető krónikus pancreatitis áll fenn, ma már feltételezik (bár ezt sem sikerült még bizonyítani), hogy cisztás daganatról van szó. A rosszindulatúság vagy potenciális rosszindulatúság kérdése itt elsőbbséget élvez, és ez mindenekelőtt a mucinózus daganatokat – mucinózus cisztás tumorokat és intraduktális mucintermelő tumorokat (IPMN vagy IPMT) – érinti. A témában a közelmúltban megjelent jó áttekintésekre lehet hivatkozni (1-3).

A serosus cystadenomák (SCA) jóindulatú cisztás daganatok, amelyek gyakrabban fordulnak elő nőknél, mint férfiaknál, és különösen az élet hetedik évtizedében (legalábbis régebbi tanulmányokban). Jellegzetes megjelenésük van, többszörös kis vagy különböző méretű cisztákkal (méhsejtmintázatban), amint azt az itt közölt tanulmány illusztrációja mutatja. Néha központi heggel rendelkeznek (jobbra).

Az SCA-kkal kapcsolatban most egy igen nagy, 1990-2014 közötti retrospektív esetgyűjtemény jelent meg, amelyben a bevont 2622 beteg 61%-a tünetmentes volt. Körülbelül negyedüknek (27%) volt nem specifikus hasi fájdalma, ezzel szemben a specifikus tünetek, mint a pancreaticobiliaris fájdalom (bármi is legyen az pontosan), a cukorbetegség és egyéb tünetek csak egyszázalékos arányban fordultak elő. A képalkotó vizsgálatok alapján az elváltozások 45%-a mikrocisztás, 32%-a makrocisztás, 18%-a vegyes és csak 5%-a szolid volt; meszesedésről az esetek 15%-ában számoltak be. A betegek 11%-ánál a daganat mögött elzáródott a hasnyálmirigyvezeték. Az elváltozások a hasnyálmirigy fejében, testében és farkában helyezkedtek el az esetek 40%-ában, 34%-ában, illetve 26%-ában. Egyébként a betegek 74%-a nő volt, és átlagéletkoruk 58 év – egy évtizeddel korábbi, mint a régebbi irodalomban (4), valószínűleg az általánosan jobb képalkotó lehetőségekhez való könnyebb hozzáférés miatt (5, 6).

A műtéti arány meglepően magas (61%); a betegek 52%-át a diagnózist követő első évben műtötték meg; a rezekciós arány azonban az 1990-95 közötti 94%-ról 54%-ra csökkent a vizsgált időszakban. A műtét indikációi elsősorban a nem egyértelmű diagnózis (60%), a tünetek (23%; sajnos nem említik, hogy ezek változtak-e a műtét után); és ritkábban a tumor mérete (6%) és a szervkompresszió (5%) voltak. A nem operált betegekhez képest a műtéten átesett betegeknél gyakrabban jelentkeztek tünetek (52% vs. 23%), és az átlagos tumorméretük nagyobb volt (4,0 vs. 2,5 cm).
A betegek 39%-ánál, akiknél utókövetés történt (átlagosan 3,6 évig), nem világos, hogy rendelkezésre állt-e és mennyi további képalkotó vizsgálat. Az átlagos növekedési ráta 1 mm/év volt. Sajnos erről a csoportról nincs további információ, és az utánkövetés sem túl hosszú.

Három betegnél volt rosszindulatú SCA, 7,10 és 17 cm közötti mérettel. Mindhárom SCA áttétet adott, és az elsődleges daganatot és az áttéteket mindhárom betegnél reszekálták. Két beteg vagy még mindig életben volt 1 év után, vagy a követés 1 év után befejeződött. A harmadik beteg 9 évig élt. Meg kell azonban említeni, hogy 18 olyan beteget írnak le, akiknek a daganatát lokálisan agresszívnek jellemezték, bár sajnos további részletek megadása nélkül (14 beteg egyetlen központból származott). Regionális szervek, nyirokcsomók és peripankreatikus erek voltak érintettek. A rosszindulatúság aránya ennek megfelelően vagy 3/2622 (0,1%) vagy 21/2622 (0,8%) volt, de mindkét esetben 1% alatt. A rosszindulatú progresszió arányát azoknál a betegeknél, akiket elsősorban nem műtöttek meg, nem jegyeztük fel, mivel a követési idő valószínűleg túl rövid volt.

Az eredmények megerősítik ezen elváltozások jóindulatú jellegét, de a diagnosztikai problémákat is, amelyek gyakran műtéthez vezetnek (“ha kétséges, vegyük ki”). A műtéti halálozási arány egyébként 0,6% volt (1,5% a Whipple-műtéteknél, 0,2% a hasnyálmirigy farok reszekcióknál). A nem operált betegek körében a halálozási arány 0,1% volt; az egy érintett beteg ERCP után tüdőgyulladásban halt meg (ami ezekben az esetekben szintén nem javallott). A legnagyobb kockázatot ezeknél a betegeknél tehát a műtét jelenti. Az ilyen típusú retrospektív felmérésnek természetesen vannak korlátai, amelyek az adatgyűjtés pontatlanságán kívül természetesen magukban foglalják a végső diagnózisok bizonytalanságát a meg nem operált betegek esetében – az SCA diagnózisa a röntgenvizsgálat (n = 785) erősen gyanús leletein és a szúrt cisztás folyadék elemzésén alapult, amelyet nem ismertetünk részletesebben; mindkettő ismert, hogy bizonytalansági elemeket tartalmaz. A műtétek magas aránya természetesen kritizálható, de egy retrospektív vizsgálatban az indikáció pontos megállapításának természetesen bizonyos mértékig nyitva kell maradnia. Ennek ellenére az irodalomban ez messze a legnagyobb, eddig publikált sorozat ilyen daganatokról (4-15). A jövő fő feladata továbbra is az, hogyan lehet az SCA-kat mint ilyeneket a lehető legnagyobb biztonsággal azonosítani, hogy ezeket a betegeket ne kelljen feleslegesen megműteni.”

1. Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004;445:168-78.
2. Brugge WR. A hasnyálmirigy cisztás elváltozásainak diagnózisa és kezelése. J Gastrointest Oncol 2015;6:375-88.
3. Del Chiaro M, Verbeke C, Salvia R, et al. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas. Dig Liver Dis 2013;45:703-11.
4. Compagno J, Oertel JE. A hasnyálmirigy mikrocisztás adenomái (glikogénben gazdag cystadenomák): 34 eset klinikopatológiai vizsgálata. Am J Clin Pathol 1978;69:289-98.
5. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, et al. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas. Klinikai, patológiai és sebészeti szempontok. Ann Surg 1992;215:132-9.
6. Tseng JF, Warshaw AL, Sahani DV, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor növekedési ráták és kezelési ajánlások. Ann Surg 2005;242:413-9; vita 419-21.
7. Procacci C, Graziani R, Bicego E, et al. Serous cystadenoma of the pancreas: report of 30 cases with emphasis on the imaging findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:373-82.
8. Le Borgne J, de Calan L, Partensky C. Cystadenomas and cystadenocarcinomas of the pancreas: a multiinstitutional retrospective study of 398 cases. Francia Sebészeti Társaság. Ann Surg 1999;230:152-61.
9. Bassi C, Salvia R, Molinari E, et al. 100 egymást követő pancreas serosus cystadenoma eset kezelése: várjuk meg a tüneteket és nézzük meg a képalkotásnál vagy fordítva? World J Surg 2003;27:319-23.
10. Strobel O, Z’Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, et al. Malignitás kockázata a hasnyálmirigy szerózus cisztás daganataiban. Digestion 2003;68:24-33.
11. Galanis C, Zamani A, Cameron JL, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg 2007;11:820-6.
12. Lee SE, Kwon Y, Jang JY, et al. The morphological classification of a serous cystic tumor (SCT) of the pancreas and evaluation of the preoperative diagnostic accuracy of computed tomography. Ann Surg Oncol 2008;15:2089-95.
13. Kimura W, Moriya T, Hirai I, et al. Multicenter study of serous cystic neoplasm of the Japan pancreas society. Pancreas 2012;41:380-7.
14. Valsangkar NP, Morales-Oyarvide V, Thayer SP, et al. 851 resected cystic tumors of the pancreas: a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital. Surgery 2012;152:S4-12.
15. El-Hayek KM, Brown N, O’Rourke C, et al. A pancreas serosus cystadenoma növekedési rátája mint a rezekció indikációja. Surgery 2013;154:794-800; vita 800-2.