Red Flags in Spinal Conditions

Bevezetés

Azokat a klinikai leleteket, amelyek növelik annak gyanúját, hogy súlyos betegségről van szó, és amelyek közönséges, nem súlyos mozgásszervi panaszok formájában jelentkeznek, általában vörös zászlóként írják le.

A deréktáji és nyaki fájdalom értékelésére vonatkozó nemzetközi irányelvek szerint képesnek kell lenni a súlyos kórképek kizárására és a vörös zászlók azonosítására. A vörös zászlók a beteg szubjektív és objektív értékelésének olyan jellemzői, amelyekről úgy gondolják, hogy a betegnél magasabb a súlyos patológia kockázata, és amelyek további diagnosztikai vizsgálatra való beutalást indokolnak. Ezek gyakran nem mechanikus állapotokra vagy zsigeri eredetű patológiákra hívják fel a figyelmet, és számos fizioterápiás kezelés ellenjavallatát jelenthetik.

Bár a vörös zászlóknak érvényes szerepük van az értékelésben és a diagnózisban, óvatosan kell használni őket, mivel diagnosztikai pontosságuk gyenge, és a vörös zászlós kérdéseket nem következetesen használják az irányelvek, ezért az egyes szakemberek felelőssége, hogy tudatában legyenek ezeknek. Más iránymutatások még azonnali képalkotó vizsgálatra való utalást is javasolnak, ha bármelyik vörös zászlós kérdés jelen van, ami sok szükségtelen beutalóhoz vezethet, ha a klinikusok klinikailag nem indokolják a beutalást.

Lásd még: Gerincvelői álarcosok

A vörös zászlók története

A fizioterapeuták szerepe a vörös zászlók azonosításában megváltozott, mivel a fizioterapeuták egyre inkább a betegek első kapcsolattartási pontjává válnak az egészségügyi szakemberrel. McKenzies 1990-es könyvében azt állítja, hogy “a páciensnek, miután a kezelőorvos átvizsgálta, ki kell zárnia minden nem megfelelő kórképet”. A mai egészségügyi rendszerben előfordulhat, hogy a pácienseket még orvos sem látta, mielőtt a fizioterapeutához fordultak volna, mivel több lehetőség van az önálló beutalásra és a magánklinikákra. A “red flag” kifejezést először a Clinical Standards Advisory Group használta 1994-ben. Hasonló magas kockázati jelzőket azonban már 1952-ben Mennell és 1982-ben Cyriax is használt.

A vörös zászlók epidemiológiája

Nehéz pontos képet kapni a vörös zászlók epidemiológiájáról, mivel az nagyban függ a klinikusok dokumentációs szintjétől. Egy derékfájással foglalkozó tanulmány szerint “a vörös flágerek dokumentációja néhány területen (50 év feletti életkor, hólyagműködési zavar, rákos megbetegedés, immunszuppresszió, éjszakai fájdalom, traumás megbetegedés, nyerges érzéstelenítés és alsó végtagi neurológiai defizit) átfogó volt, más területeken (fogyás, friss fertőzés és láz/hidegrázás) viszont hiányos”.

A derékfájós betegeknél előforduló állapotok megoszlását bemutató táblázat

A zárójelben lévő számok az ezen állapotokkal rendelkező betegek becsült százalékos arányát jelzik az összes felnőtt, derékfájás jeleit és tüneteit mutató beteg között. A százalékos arányok demográfia szerint jelentősen eltérhetnek.

Subjektív értékelés

A klinikusoknak tisztában kell lenniük a gerincfájdalmat okozó súlyos egészségügyi állapotokhoz kapcsolódó legfontosabb jelekkel és tünetekkel, és ki kell alakítaniuk egy olyan rendszert, amely folyamatosan kiszűri ezen állapotok jelenlétét. Figyelembe kell venniük a vörös zászló összefüggéseit is.

Kor

Az Egyesült Királyságban az 55 év feletti életkor vörös zászlónak számít, ennek oka, hogy ezen életkor felett, különösen 65 év felett, megnő az esélye annak, hogy számos súlyos kórképet, például rákot diagnosztizálnak.

Rákos kórtörténet

A beteg kórtörténetében és a családban is meg kell állapítani a rákos megbetegedéseket, különösen az elsőfokú rokonok, például a szülők vagy testvérek esetében. Az áttétes rák leggyakoribb formái: emlő, tüdő és prosztata.

A rák leggyakoribb figyelmeztető jelei a következők:

• A bél- vagy hólyagszokások megváltozása
• Nem gyógyuló sebek
• Szokatlan vérzés vagy folyás
• Vastagodás vagy csomó az emlőben máshol
• Emésztési zavar vagy nyelési nehézség
• A szemölcs vagy anyajegy nyilvánvaló változása
• Kínzó köhögés vagy rekedtség

Megmagyarázhatatlan fogyás

Ez a beteg korábbi testsúlyától függ, és néha hasznosabb a százalékos súlyvesztést figyelembe venni. A 4 hetes időszakon belüli 5%-os vagy annál nagyobb súlyvesztés nagyjából jelzi, hogy mikor kell riadalmat okozni a megmagyarázhatatlan súlyvesztés miatt.

Fájdalom

1. Állandó fájdalom – Ennek valódi állandó fájdalomnak kell lennie, amely nem változik 24 órán belül.
2. Torakális fájdalom – A mellkasi régió az áttétek leggyakoribb régiója.
3. Súlyos éjszakai fájdalom – Ez objektív anamnézishez köthető, ha a beteg tünetei fekvés közben vagy nem terhelés közben jelentkeznek.
4. Hasi fájdalom és megváltozott székelési szokások, de gyógyszeres kezelés nélkül – A székelési szokások megváltozása a cauda equina piros zászlója lehet.

A korábbi terápiára való reagálás

Ez szintén sárga zászlónak tekinthető, és óvatosan kell kezelni, mivel sok beteg szenved epizodikus alsó hát- és nyaki fájdalomtól. Azok a betegek azonban, akik kezdetben reagálnak a kezelésre, majd visszaesnek, aggodalomra adhatnak okot.

Más

• Szisztémás rosszullét
• Bilaterális tűszúrások
• Trauma – magasból való leesés, közúti baleset vagy harc
• Tuberkulózis vagy csontritkulás a kórtörténetben
• Szokás – Káros hatással van a keringésre, ezért csökkenti a porckorong és a csigolyák tápanyagellátását. Idővel ez e struktúrák degenerációjához és ezáltal instabilitáshoz vezet, ami deréktáji fájdalmat okozhat. Azt is feltételezik, hogy a rendszeres köhögés, amely gyakran társul a dohányzással, szintén a gerinc fokozott mechanikai terheléséhez vezethet
• Cauda equina tünetei: A szubjektív állapotfelmérés biztosítja a terapeuta számára a tünetek okának tisztázásához szükséges információk többségét Az objektív állapotfelmérésnek kellően alaposnak kell lennie annak biztosításához, hogy ha vannak ilyen tünetek, a piros zászlós jelek megfelelően kezelhetők legyenek. Azt sugallja, hogy az objektív vizsgálatban összesen 44 tétel tekinthető vörös zászlósnak
  
  

  Fizikai megjelenés

  A terapeutának objektíven kell megállapítania, hogy a beteg rosszul érzi-e magát, ez azonban nagyon szubjektív fogalom. Az alábbi jelek arra utalhatnak, hogy a páciensnek szisztémás súlyos kórképe van.

  • Pallor/pirosodás
  • Izzadás
  • Változott arcszín: Sápadt/sárgás
  • Tremor/remegés
  • Fáradt
  • Fésületlen/nyűtt
  • Halitózis
  • Ruházat rosszul illeszkedő

  A gerinc deformitása

  A gerinc izomgörccsel és súlyos mozgáskorlátozottsággal járó deformitása a súlyos gerincbetegség fő jelzőinek tekinthető. A gyorsan kialakuló scoliosis osteomára vagy osteoblastomára utalhat, ez azonban állva nem biztos, hogy nyilvánvaló. A gyorsan kialakuló skoliózis megállapításához gyakran fiziológiai mozgásokra van szükség. Egyes gerincdaganatok elég nagyok lehetnek ahhoz, hogy láthatóak vagy tapinthatóak legyenek. A daganat első jele lehet a duzzanat és az érzékenység. Az is gyakori, hogy a gerincdaganatok korlátozzák a fiziológiai mozgásokat.

  Az izomgörcs

  Ezt a gerincfájdalom szinonimájaként javasolják, és ezért nehéz meghatározni, hogy vörös zászlós kórképhez kapcsolódik-e. Ha súlyos gerincpatológia áll fenn, az izomgörcs elég súlyos lehet ahhoz, hogy a gerinc skoliózisának oka legyen. Az izomgörcs, a fájdalom és más objektív klinikai mérések közötti összefüggést azonban kevéssé támasztják alá erős bizonyítékok.

  Neurológiai értékelés

  A szubjektív értékelés során neurológiai tünetekről beszámoló betegeknél neurológiai értékelésre van szükség. A neurológiai hiány ritkán az első tünet a súlyos gerincbetegségben szenvedő betegeknél, azonban a betegek 70%-ánál a diagnózis felállításakor neurológiai hiány jelentkezik. A dermatómákat, myotómákat és reflexeket meg kell vizsgálni. A felső motoros neuronpályákat is vizsgálni kell az extensor plantar reflex (Babinski), a clonus és a hoffmans-i reflex segítségével. Ha élénk, az felső motoros neuron patológiára utalhat.

  Diagnosztikai vizsgálatok

  A súlyos gerincbetegségek differenciáldiagnosztikájában meg kell értenünk az egyes gerincpatológiák és/vagy vizsgálati csoportosulások legjobb tesztjeit. A legjobb tesztek a következők: megbízhatóak, alacsony költségűek, validált leletekkel és magas diagnosztikai pontossággal, azaz specificitással és szenzitivitással rendelkeznek).

  • Specificitás – Azoknak az embereknek a százalékos aránya, akiknek a tesztje negatív egy adott betegségre egy olyan embercsoporton belül, akik nem szenvednek a betegségben
  • Sensitivity – Érzékenység. Azon személyek százalékos aránya, akik pozitívan tesztelnek egy adott betegségre azon személyek csoportjában, akiknek a betegségük van
  • Valószínűségi arány = A valószínűségi arány (LR) annak a valószínűsége, hogy egy adott teszteredmény a célbetegségben szenvedő betegnél várható lenne, összehasonlítva annak valószínűségével, hogy ugyanez az eredmény várható lenne egy olyan betegnél, akinek nincs célbetegsége
  • Magas érzékenység és alacsony LR = kizárja azokat az embereket, akiknek nincs a betegségük
  • Magas specificitás és magas LR = kizárja azokat, akiknek van a betegségük

  Törés

  Lumbális gerinc

  Az érzékenységet bemutató táblázat, specificitás, és a szubjektív információk valószínűségi arányai az ágyéki törés diagnózisában

  Szubjektív index	Érzékenység (%)	Specificitás (%)	Pozitív valószínűségi hányadosok (%)	Negatív valószínűségi arányok (%)
  Súlyos trauma története
  fájdalom és érzékenység	0.60	0.91	6.7	0.44
  Érzékenység
  életkor. >50 év
  Életkor >52	0.95	0.39	1.55	0.13
  Nő
  Kortikoszteroid használat

  Klaszterezett eredmények	Érzékenység (%)	Specificitás (%)	Pozitív valószínűségi arány (%)	Negatív valószínűségi arány (%)
  1 of 5	0.97	0,06	1,04	0,43
  2 of 5	0,95	0,34	1,43	0.16
  3 of 5	0.76	0.69	2.45	0.34
  4 of 5	0.37	0.96	9.62	0.66
  5 of 5	0.03	1	7.63	0.98

  Az ágyéki gerinc kompressziós törésének objektív vizsgálatához a vizsgáló a beteg mögött áll. A beteg egy tükörrel szemben áll, hogy a vizsgáló felmérhesse a reakcióját. A gerinc teljes hosszát határozott, zárt ököllel történő ütögetéssel vizsgáljuk. A vizsgálat akkor pozitív, ha a beteg éles, hirtelen fájdalomra panaszkodik.

  Diagnosztikai vizsgálat	Érzékenység (%)	Spécifitás (%)	Pozitív. Valószínűségi arány (%)	Negatív Valószínűségi arány (%)
  Percussion teszt	87.5	90,0	8,8	0,14

  Nyaki gerinc

  A nyaki gerincben a kanadai C-spine szabály használható annak megállapítására, hogy mikor kell röntgenvizsgálatra küldeni.

  Rák

  Az érzékenységet mutatja, a rákra utaló jelekre és tünetekre vonatkozó specificitást és valószínűségi arányokat

  Szubjektív index	Érzékenység (%)	Specificitás (%)	Pozitív valószínűségi arány (%)	Negatív valószínűségi arány (%)
  Életkor >50
  Korábbi rákos megbetegedések
  Egy hónapos terápia alatt nem javul
  Nincs enyhülés az ágynyugalomtól	>0.90	0.46
  Egy hónapnál hosszabb időtartam
  Megmagyarázhatatlan fogyás	0.15	0.94	2.59	0.90

  Bechterew-kór

  A szubjektív értékelésből származó információk érzékenységét és specificitását mutatja a Bechterew-kór tekintetében

  .

  Szubjektív index	Érzékenység (%)	Specificitás (%)
  A betegség kezdetének kora <40	1.00	0.07
  Fájdalom, amely nem enyhül hanyattfekvéssel	0.80	0.49
  Reggeli hátmerevség	0.64	0.59
  A fájdalom időtartama >3 hónap	0.71	0.54
  Mellkastágulat < vagy egyenlő 2,5 cm	0,09	0,99
  4 az 5-ből a fenti	0.23	0.82

  Cauda equina

  A cauda equinával kapcsolatos jelek és tünetek érzékenységét és specificitását mutatja.

  Szubjektív index	Érzékenység (%)	Specificitás (%)
  Gyors tünetek 24 órán belül	0.89
  Előfordult már hátfájás	0.94
  Vizeletvisszatartás	90
  A záróizom tónusának elvesztése	80
  Sacral. Érzékelésvesztés	85
  Alsó végtagi gyengeség vagy járásvesztés	84
  Kóros anális tónus	1	0.95
  Megváltozott perineális érzés	1	0.67

  Klinikai érvelés

  A vörös zászlók használata nem helyettesítheti a klinikai érvelést, hanem a folyamat kiegészítéseként kell használni. Egy magányos vörös zászló nem feltétlenül adna erős jelzést súlyos patológiára. A személy kórtörténetével és a vizsgálati leletekkel összefüggésben kell mérlegelni.

  A betegek részéről gyakori és félrevezető lehet, hogy az alattomos tüneteket helytelenül egy traumatikus eseménynek tulajdonítják. A klinikai érvelés csak annyira jó, mint az információ, amelyen alapul, ami jelzi az alapos kikérdezés fontosságát a szubjektív értékelésben.

  A klinikai érvelés során előforduló háromféle hiba a következő:

  • A jelzések hibás észlelése vagy kiváltása
  • Ténybeli ismeretek hiányos ismerete
  • A megismert tények téves alkalmazása egy adott problémára

  A klinikai érvelési folyamat során a terapeutának meg kell határoznia, hogy vannak-e logikus következtetések a pácienstől kapott információkkal kapcsolatban. A terapeutát nem szabad megnyugtatni azzal, hogy a korábbi vizsgálatokról normálisnak számolnak be. A korai stádiumban a súlyos gerincpatológiát nehéz felismerni, és a súlyvesztés nem mindig lesz nyilvánvaló ezekben a korai stádiumokban.

  A súlyos gerincpatológia vörös heringjei lehetnek a gerincszűkület, az alsó végtagi ödéma, az ideggyök-kompresszió, a perifériás neuropátia, a nyaki myelopátia, az alkoholizmus, a cukorbetegség, az SM és az UMND. A vörös zászlók sokasága miatt fontos, hogy a terapeuta a vörös zászlókat a páciens aktuális állapotának összefüggésében értelmezze, és ne szingulárisan.

  A vörös zászlók kezelése

  Ha a gerincben vörös zászlókat azonosítanak, először meg kell fontolni, hogy megfelelő-e a továbbirányítás. Ha elég súlyos, a terapeuta a baleseti és sürgősségi osztályra utalhat, például cauda equina szindróma és törések esetén. Ellenkező esetben további szakorvosi véleményt lehet beszerezni, ez lehet a gerincgyógyászati szakrendelésre való beutalás.

  Az, hogy egy hónap elteltével nem javul a helyzet, vörös jelzés, és a beteg visszautalható a háziorvoshoz további kezelés és szükség esetén további diagnosztikai vizsgálatok elvégzése céljából. A háziorvos be tudja utalni a beteget röntgen, CT/MRI, vérvizsgálat vagy idegvezetési vizsgálatok elvégzésére. Javasolták, hogy a téves riasztások arányának csökkentése érdekében a beteget első körben utalják vissza a háziorvoshoz, hogy szükség szerint további vizsgálatokat végezzen, mielőtt fejlettebb képalkotásra kerülne sor.

  Dokumentáció

  A továbbutalást követően a feljegyzésekben el kell ismerni a piros jelzőket, mivel ez a fizioterápia ellenjavallatát jelzi. Az USA-ban a fizioterapeuta dokumentációja a vörös zászlókról azt mutatta, hogy a 11 vörös zászlóból 8-at az esetek 98%-ában dokumentáltak, amint az alább látható:

  • 50 év feletti életkor
  • Hólyagműködési zavar
  • Rákos megbetegedés
  • Immunszuppresszió
  • Éjszakai fájdalom
  • Történet. trauma
  • nyerges érzéstelenítés
  • alsó végtag neurológiai deficit

  Rutinszerűen nem dokumentált vörös zászlók:

  • Súlycsökkenés
  • Újabb fertőzés
  • Láz/hűlés

  Ezekkel az amerikai adatokkal összehasonlítva Skóciában 2147 ellátási epizód vörös zászlós dokumentációjának áttekintését végezték el. A vizsgálat két szakaszban zajlott, 2008 májusa és júniusa, valamint 2009 januárja és februárja között). A terapeuták egy online eszközt kaptak, amely a leggyakoribb vörös zászlókkal kapcsolatban kérte őket Az eredmények arról számoltak be, hogy az első fázisban a vörös zászlók 33%-át dokumentálták, és ebből a 33%-ból 54% volt cauda equina tünet. Ehhez képest a második fázisban a dokumentáció aránya 65%-ra emelkedett a vörös zászlók esetében, és ezen belül 84%-ban regisztrálták a cauda equina tüneteit. A dokumentáció javulása ellenére még mindig minden ötödik terapeuta nem dokumentálta a vörös zászlós tüneteket. A vizsgált vörös zászlós kérdések közül a HIV/drogfogyasztás volt a legkevésbé dokumentált vörös zászlós

  1. 1.0 1.1 Finucane L. An Introduction to Red Flags in Serious Pathology. Physioplus 2020.
  2. Koes B, van Tulder M, Lin C, Macedo L, McAuley J, Maher C. A nem specifikus alacsony hátfájás kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek frissített áttekintése az alapellátásban. European Spine Journal. 2010;19(12):2075-94.
  3. Childs, J.D., Cleland, J.A., Elliott, J.M., Teyhen, D.S., Wainner, R.S., Whitman, J.M., Sopky, B.J., Godges, J.J., Flynn, T.W., Delitto, A. és Dyriw, G.M., 2008. Nyaki fájdalom: az Amerikai Fizikoterápiás Egyesület Ortopédiai Szekciójának a Funkcióképesség, Fogyatékosság és Egészség Nemzetközi Osztályozásához kapcsolódó klinikai gyakorlati iránymutatásai. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 38(9), pp.A1-A34.
  4. Henschke N, Maher C, Ostelo R, de Vet H, Macaskill P, Irwig L. Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013(2).
  5. 5.0 5.1 Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Boden SD. Az alacsony hátfájás vörös zászlói nem mindig valóban vörösek. J Bone Jt Surg. 2018;100(5):368-74.
  6. Downie A, Williams C, Henschke N, Hancock M, Ostelo R, de Vet H, et al. Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review. British Medical Journal. 2013;347.
  7. Gordon Higginson. Klinikai standardok tanácsadó csoportja. Qual Health Care. 1994 Jun; 3(Suppl): 12-15.
  8. 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 8.12 8.13 8.14 Greenhalgh, S. and Selfe, J. Red Flags: A guide to identifying serious pathology of the spine. Churchill Livingstone: Elsevier. 2006.
  9. Leerar, P J, Boissonnault, W, Domholdt, E és Roddey, T. A vörös zászlók dokumentálása gyógytornászok által alacsony hátfájású betegeknél. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 2007; 15 (1): 42 – 49.
  10. Deyo, R és Diehl, A. Cancer as a cause of back pain – fequencey, clinical presentation and diagnostic strategies.Journal of General Internal Medicine. 1988;3(3):230-8.
  11. Anthony Delitto, Steven Z. George, Linda Van Dillen, Julie M. Whitman, Gwendolyn Sowa, Paul Shekelle, Thomas R. Denninger, Joseph J. Godges. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 2012, 42(4)
  12. Eveleigh, C. Red Flags and Spinal Masquereders. . Elérhető: www.nspine.co.uk/…/09-nspine2013-red-flags-masqueraders.ppt. Hozzáférés: 13/01/14. 2013.
  13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Greenhalgh, S. és Selfe, J. A súlyos gerincbetegségek vörös zászlóinak minőségi vizsgálata. Fizioterápia. 95, pp: 223 – 226. 2009.
  14. Petty, N. J. és Moore, A. P. Neuromuszkuláris vizsgálat és értékelés: kézikönyv terapeuták számára. Edingburgh: Churchill Livingstone. 2001.
  15. 15.0 15.1 Sackett, D. L., Straws, S. E., Richardson, W. S., et al. (2000) Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM.(2nd ed.) London: Harcourt Publishers Limited.
  16. Centre for evidence based medicine, Critical appraisal, Likelihood ratios, August 2012, (hozzáférés 2014. január)
  17. Van den Bosch MAAJ, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Bizonyítékok az ágyéki gerinc röntgenvizsgálatának alkalmazása ellen az alacsony hátfájás esetén. Klinikai radiológia 2004;59:69-76.
  18. Roman M, Brown C, Richardson W,Isaacs R, Howes C, Cook C. Klinikai döntési algoritmus kidolgozása az osteoporoticus csigolya kompressziós törés vagy ékdeformitás kimutatására. Journal Manipulative Physiological Therapeutics 2010;18:44-9.
  19. Patrick JD, Doris PE, Mills ML, Friedman J, Johnston C. Lumbális gerinc röntgenfelvételek: egy több kórházra kiterjedő vizsgálat. Annals Emergency Medicine 1983;12:84-7.
  20. Scavone JG, Latshaw RF, Rohrer GV. Az ágyéki gerincfilmek használata. Statisztikai értékelés egy egyetemi oktatókórházban. JAMA 1981;246:1105-8.
  21. Gibson M, Zoltie N. A baleseti és sürgősségi osztályokon jelentkező hátfájás radiográfiája. Archives Emergency Medicine 1992;9:28-31.
  22. Deyo RA, Diehl AK. Lumbalis gerincfilmek az alapellátásban: a szelektív rendelési kritériumok jelenlegi használata és hatásai. Journal General Internal Medicine 1986;1:20-5.
  23. Langdon J, Way A, Heaton S, Bernard J, Molloy S. Vertebral compression fractures: new clinical signs to help diagnosis. Annals Royal College Surgeons England 2009 Dec 7.
  24. Reinus WR, Strome G, Zwemer FL. A lumboszakrális gerinc röntgenfelvételek használata egy II. szintű sürgősségi osztályon. AJR American Journal Roentgenology 1998;170:443-7.
  25. 25.0 25.1 Deyo RA, Jarvik JG. A derékfájás diagnosztikai értékelése a képalkotó eljárások hangsúlyozásával. Ann Intern Med. 2002;137:586-97.
  26. Jacobson AF. A mozgásszervi fájdalom mint az okkult malignitás indikátora. A csontszcintigráfia hozadéka. Archives of International Medicine 1997;157:105-9.
  27. Frazier LM, Carey TS, Lyles MF, Khayrallah MA, McGaghie WC. A szelektív kritériumok növelhetik a lumbosacralis gerinc roentgenogram alkalmazását akut low-back fájdalomban. Archives of International Medicine 1989;149:47-50.
  28. Deyo RA, Diehl AK. A rák, mint a hátfájás oka: gyakoriság, klinikai megjelenés és diagnosztikai stratégiák. Journal General Internal Medicnie 1988;3:230-8.
  29. Cook C, Ross MD, Isaacs R, Hegedus E. Nem mechanikai leletek vizsgálata a gerinc mozgásának szűrése során az áttétes rák azonosítására és/vagy kizárására. Pain Practice 2012;12:426-33.
  30. Jalloh és Minhas. Sürgősségi orvostudomány. 2007;24:33-4
  31. N. A. Johnson és S. Grannum. A klinikai jelek és tünetek pontossága a cauda equine szindróma jelenlétének előrejelzésében The Bone and Joint Journal. 2012 vol. 94-B no. SUPP X 058
  32. 32,0 32,1 32,2 32,3 Ferguson, F. Holdsworth, L. és Rafferty, D. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Fizioterápia. 96, pp: 282 – 288. 2010
  33. Finucane L, Selfe J, Mercer C, Greenhalgh S, Downie A, Pool A et al. An evidence informed clinical reasoning framework for clinicians in the face of serious pathology in the spine course slide. Physioplus 2020.
  34. Mercer, C., Jackson, A., Hettinga, D., Barlos, P., Ferguson, S., Greenhalgh, S., Harding, V., Hurley Osing, D., Klaber Moffett, J., Martin, D., May, S., Monteath, J., Roberts, L., Talyor, N. és Woby, S. Clinical guidelines for the physiotherapy management of persistent low back pain, part 1: exercise. Chatered Society of Physiotherapy. . Elérhető a következő címen: : http://www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Hozzáférés: 14.01.13. 2006.
  35. Greenhalgh, S. és Selfe, J. A gerinc rosszindulatú myelomája: Case Report. Physiotherapy. 89 (8), pp: 486 – 488.
  36. Moffett, J. K., McLean, S. és Roberts, L. Red flags need more evalutation: reply. Rheumatology. 45, pp: 922. 2006
  37. Chau, A. M. T., Xu, L. L., Pelzer, N. R. és Gragnaniello, C. (2013). A műtéti beavatkozás időzítése cauda equine szindrómában – szisztematikus kritikai áttekintés. World Neurosurgery. 12
  38. 38.0 38.1 38.2 Carvalho, A. Red Alert: Mennyire hasznosak a zászlók a fájdalom eredetének és a rehabilitáció akadályainak azonosításában? Frontvonal. 13 (17). 2007
  39. Chartered Society of Physiotherapy. A perzisztens derékfájdalom fizioterápiás kezelésének klinikai irányelvei. . Elérhető a következő címen: www.csp.org.uk/publications/low-back-pain. Hozzáférés 2014. január 14. 2006
  40. Hensche, N. és Maker, C. Red flags need more evaluation. Rheumatology. 45, pp: 921. 2006.