Protein-Losing Enteropathia

Definíció, etiológia, patogenezisTop

A fehérjét vesztő enteropátia olyan klinikai szindróma, amelyet a gasztrointesztinális (GI) traktusból származó plazmafehérjék túlzott elvesztése jellemez, ami hipoproteinémiához vezet. A fehérjeveszteség bekövetkezhet a nyirokrendszer rendellenességeiből, ami fehérjében gazdag nyirok elvesztését eredményezi, vagy nyálkahártya-károsodásból (fekélyesedéssel vagy anélkül). Leginkább a hosszú felezési idejű fehérjék érintettek, mint például az albumin vagy az immunglobulinok.

Etiológia:

1) A fehérjék elvesztése a nyirokkal:

a) Primer béllymphangiectasia: A GI-traktuson belüli nyirokerek tágulása jellemzi, amely a nyirokerek veleszületett elzáródása miatt következik be. Ez magas nyomású rendszerhez és fehérjében gazdag nyirok szivárgásához vezet, ami hypoproteinaemiát, lymphopeniát és ödémát okoz. A legtöbb beteg 3 éves kora előtt jelentkezik.

b) Másodlagos nyirokér-tágulat (károsodott nyirokkiáramlás): Kardiovaszkuláris betegségek (jobb kamrai elégtelenség, szűkületes perikarditis, Fontan-műtét hosszú távú szövődményei ), nyirokszervi diszfunkció (pl. rák, tuberkulózis, szarkoidózis, sugár- és kemoterápia), cirrózis, májvénás okklusív betegség vagy májvénás trombózis, krónikus pancreatitis pszeudociszták kialakulásával, Crohn-betegség, Whipple-betegség, bélnyirokcsomók, veleszületett nyirokcsomó-rendellenességek, arzénmérgezés, retroperitoneális fibrózis.

2) Nyálkahártya eróziók és fekélyek: Gyulladásos bélbetegségek, daganatok (gyomorrák, limfómák, Kaposi-szarkóma, nehézlánc-betegségek), pseudomembranosus colitis, többszörös gyomorfekély vagy gyomorterózió, nem szteroid gyulladáscsökkentők vagy kemoterápia által kiváltott enteropátia, fekélyes jejunoileitis, graft-versus-host betegség.

3) Fokozott nyálkahártya-permeabilitás: Cöliákia és trópusi sprue, Ménétrier-kór, lymphocytás gastritis, Helicobacter pylori gastritis, amyloidosis, közös változó immunhiánnyal összefüggő gastroenteropathia, fertőzések (vékonybél-baktériumok túlszaporodása, akut vírusos gastroenteritis szövődménye, parazitás fertőzések, Whipple-kór), szisztémás kötőszöveti betegségek (szisztémás lupus erythematosus, reumatoid arthritis, kevert kötőszöveti betegség), hipertrófiás hiperszekréciós gasztropátia, allergiás gasztroenteropátia, eozinofil gasztroenteritisz, kollagénes vastagbélgyulladás.

A GI traktuson keresztül elvesztett fehérjék általában megemésztődnek (kivéve az alfa1 antitripszin, ezért diagnosztikai markerként használják ). A nyirokstasisban szenvedő betegeknél a limfociták és az immunglobulinok is elvesznek (bár ez általában nem vezet klinikailag nyilvánvaló immunhiányhoz), és a hosszú láncú trigliceridek és a zsírban oldódó vitaminok malabszorpciója következik be.

Klinikai jellemzőkTop

A klinikai manifesztációk változatosak, és nagyban függnek az alapbetegségtől. A leggyakoribb jelek és tünetek közé tartozik a krónikus hasmenés (gyakran steatorrheával), hányinger, hányás, ödéma (pitting, szimmetrikus, különösen az alsó végtagokat érintő), néha különböző helyeken kialakuló nyiroködéma, ascites, ritkábban pleurális vagy pericardialis folyadékgyülem (a folyadék a nyiroktartalom miatt tejszerű lehet), alultápláltság, előrehaladott esetekben kachexia, A- és D-vitaminhiányos tünetek.

DiagnózisTop

Diagnosztikai vizsgálatok

1. Laboratóriumi vizsgálatok: Hypoalbuminémia; alacsony immunglobulin (IgG, IgA, IgM), fibrinogén, transzferrin és ceruloplazmin szintek; néha lymphopenia, hypocholesterinaemia, anaemia és hypocalcaemia.

2. A székletből történő alfa1-antitripszin kiválasztás fokozott. Az alfa1-antitripszin a májban termelődik, és nem megy keresztül szekréción, felszívódáson vagy emésztésen; így csak akkor mutatható ki érintetlenül a székletben, ha a GI-traktusból veszteség történik. Az alfa1 antitripszin kiürülését a széklet és a szérum 24 órás alfa1 antitripszinszintjének gyűjtésével mérik. A sósav túltermelésével járó állapotokban (mivel az alfa1 antitripszin <3,5 pH-nál proteolízisre kerül) hamis negatív eredmény adódhat; ilyen esetekben a vizsgálat előtt 3 nappal protonpumpa-gátlót kell adni.Bizonyíték 1Nagyon gyenge ajánlás (az előnyök valószínűleg meghaladják a hátrányokat, de az egyensúly szoros vagy bizonytalan; egyes betegeknél egy alternatív kezelés jobb lehet). Alacsony minőségű bizonyíték (alacsony a bizalom, hogy ismerjük a beavatkozás valódi hatásait). A bizonyíték minősége csökkent, mivel a bizonyíték csak egy esetjelentésen alapul. Takeda H, Nishise S, Furukawa M, Nagashima R, Shinzawa H, Takahashi T. Az alfa1-antitripszin székletürítése lansoprazollal a fehérjevesztéses gastropathia kimutatására alkalmas. Dig Dis Sci. 1999 Nov;44(11):2313-8. PubMed PMID: 10573380. A bélvérzés növelheti az alfa1-antitripszin clearance-t.

3. A bélszcintigráfia és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) további információt nyújthat és dokumentálhatja a radioaktívan jelölt anyag elvesztését bizonyos helyzetekben (pl. primer fehérjevesztes enteropathia béllymphangiectasiás gyermekeknél), bár a bizonyítékok anekdotikusak és e vizsgálatok klinikai haszna nem egyértelmű.Bizonyíték 2Nagyon gyenge ajánlás (az előnyök valószínűleg meghaladják a hátrányokat, de az egyensúly szoros vagy bizonytalan; egyes betegek számára egy alternatív eljárás jobb lehet). Alacsony minőségű bizonyíték (alacsony a bizalom a beavatkozás valódi hatásainak ismeretében). A bizonyíték minősége csökkent, mivel a bizonyíték csak egy elszigetelt esetjelentésen alapul. Liu NF, Lu Q, Wang CG, Zhou JG. Mágneses rezonancia képalkotás mint új módszer a fehérjeveszteséges enteropátia diagnosztizálására. Lymphology. 2008 Sep;41(3):111-5. PubMed PMID: 19013878.

Diagnosztikai kritériumok

Megnövekedett széklet alfa1-antitripszin kiválasztás hypoalbuminémiás és ödémás betegnél, akinél más okokat kizártak. A székletürítés >27 ml/24 óra kórosnak tekinthető. Hasmenés esetén a >56 ml/24 óra székletürítés kórosnak minősül.

Differenciáldiagnózis

Ödémával, hipoproteinémiával vagy krónikus hasmenéssel járó egyéb állapotok.

KezelésTop

1. Az alapbetegség kezelése. A bél korlátozott részét érintő primer lymphangiectasiában szenvedő betegeknél az érintett szegmens reszekciójára lehet szükség.

2. Táplálkozási kezelés:

1) A hosszú láncú triglicerideket tartalmazó zsírok korlátozása, mivel ezek többnyire a nyirokereken keresztül szívódnak fel. Alternatív megoldásként a közepes láncú triglicerideket (MCT-ket) tartalmazó tápszerek (pl. MCT-olajok, amelyek közvetlenül a portális vénán keresztül szívódnak fel) ajánlása a zsírok felszívódási zavarainak csökkentése, valamint a nyiroknyomás csökkentése és a nyiroknak a béllumenbe való szivárgásának csökkentése érdekében a csökkent nyirokelvezetésű betegeknél.

2) Fehérjében gazdag étrend (2-3 g/kg/d), esetenként fehérjedús tápszerekkel kiegészítve.

3) Vitamin- és nyomelem-pótlás (kalcium, vas, magnézium, cink).

4) Szükség esetén parenterális táplálás.

3. Gyógyszerek: A specifikus kezelések korlátozottak, és a farmakológiai terápia vagy az alapbetegségekre vagy a következményekre (ödéma) irányul.

1) Fontan-műtét utáni betegek: Bizonyos gyógyszerek nagyon kis randomizált, kontrollált vizsgálatokban potenciális előnyt mutattak (bosentan)Evidencia 3Nagyon alacsony evidenciaminőség (alacsony a bizalom, hogy ismerjük a beavatkozás valódi hatásait). A bizonyíték minősége csökkent az elfogultság és a pontatlanság kockázata miatt. Shang XK, Li YP, Liu M, et al. . Zhonghua Xin Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2013 Dec;41(12):1025-8. Kínai. PubMed PMID: 24524605. vagy elszigetelt esetjelentések és kis esetsorozatok (szildenafil, budesonid, heparin), a hasznosságukkal kapcsolatos megfelelő nagyfokú bizonytalansággal. bizonyíték 4Nagyon alacsony bizonyítékminőség (alacsony a bizalom, hogy ismerjük a beavatkozás valódi hatásait). A bizonyítékok minősége csökkent a nagyon kis mintájú adatok megfigyelési jellege miatt. John AS, Driscoll DJ, Warnes CA, Phillips SD, Cetta F. The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the Fontan operation. Ann Thorac Surg. 2011 Oct;92(4):1451-6. doi: 10.1016/j.athoracsur.2011.03.103. Epub 2011 Jul 23. PubMed PMID: 21784410. Uzun O, Wong JK, Bhole V, Stumper O. A fehérjét vesztő enteropátia feloldása és a mesenteriális Doppler-áramlás normalizálódása szildenafillal Fontan-műtét után. Ann Thorac Surg. 2006 Dec;82(6):e39-40. PubMed PMID: 17126088.

2) A fehérjét vesztő enteropátia egyéb, elszigetelt esetekben kipróbált gyógyszerei:

a) Spironolakton 2,5 mg/kg/d és furoszemid 2 mg/kg/dEvidence 5Szegény ajánlás (az előnyök valószínűleg meghaladják a hátrányokat, de az egyensúly szoros vagy bizonytalan; egyes betegek számára jobb lehet egy alternatív kezelés). Alacsony minőségű bizonyíték (kevéssé bízunk abban, hogy ismerjük a beavatkozás valódi hatásait). A bizonyítékok minősége csökkent az adatok megfigyelési jellege, közvetlensége és pontatlansága miatt. Mizuochi T, Suda K, Seki Y, et al. A Noonan-szindróma fehérjevesztes enteropátia sikeres diuretikus kezelése. Pediatr Int. 2015 Apr;57(2):e39-41. doi: 10.1111/ped.12603. PubMed PMID: 25868959.: A folyadéktúlterhelés csökkentését célzó diuretikumok kombinációja. A spironolakton a proteinuriát is csökkentheti.

b) Szubkután octreotid 0,1 mg tidEvidencia 6Szegény ajánlás (az előnyök valószínűleg meghaladják a hátrányokat, de az egyensúly szoros vagy bizonytalan; egyes betegek számára egy alternatív kezelés jobb lehet). Alacsony minőségű bizonyíték (alacsony a bizalom, hogy ismerjük a beavatkozás valódi hatásait). A bizonyítékok minősége csökkent az adatok megfigyelési jellege, közvetlensége és pontatlansága miatt. Lee HL, Han DS, Kim JB, Jeon YC, Sohn JH, Hahm JS. Az intestinalis lymphangiectasia által kiváltott fehérjevesztéses enteropathia sikeres kezelése májcirrózisos betegnél octreotiddal: esetismertetés. J Korean Med Sci. 2004 Jun;19(3):466-9. PubMed PMID: 15201518; PubMed Central PMCID: PMC2816853.: