Posztoperatív emlő képalkotás

A műtét utáni emlő képalkotásának pontos értelmezése a jó minőségű képek és a releváns orvosi és műtéti emlő anamnézis rendelkezésre állásától függ. Számos lelet összetéveszthető a rákkal. A bőr megvastagodása, az architekturális torzulás és a rosszindulatúság egyéb jelzői mind rosszindulatú, mind jóindulatú állapotokban megfigyelhetők. Korábbi emlőműtétek, traumák és emlőkonzerváló kezelés (BCT) vagy lumpectomia hegesedést és torzulást eredményezhetnek a képalkotó vizsgálatokon. Ezek a leletek tévesen rosszindulatúság gyanújaként értelmezhetők. Ezért a pontos értelmezés és ajánlás biztosításához fontos a műtét utáni várható képalkotó leletek megértése.

(Lásd az alábbi képet.)

A biopszia előtti craniocaudalis mammográfia 1 cm-es tömeget mutat az emlő medialis részén (lásd a nyilat). Ezt követően sztereotaxiás biopsziát végeztek.

A mammográfián megfigyelhető műtét utáni elváltozások patofiziológiája összefügg a műtéti beavatkozás típusával és a beavatkozás óta eltelt idővel. A 4 leggyakoribb emlőbeavatkozó eljárás a perkután biopszia; kimetszéses emlőbiopszia; emlőkonzerváló kezelés (BCT); és emlőredukció, -nagyobbítás vagy -rekonstrukció. A műtét utáni mammográfiás leletek szintén a beavatkozástól számított időbeli sorrendhez kapcsolódnak, és 2 általános kategóriába sorolhatók: akut változások és krónikus változások.

(Lásd az alábbi képet.)

Az emlő posztbiopsziás craniocaudalis mammográfiája, amelyet közvetlenül az elváltozás sztereotaxiás biopsziája után készítettek (ugyanaz a beteg, mint a fenti képen). A biopsziás ágyban időközben tömeg alakult ki (lásd a nyilat); ez a lelet vérömlenyre utal. Egy jelölő klipszet helyeztek el.

Az akut mammográfiás elváltozások az első néhány hétre és hónapra kiterjedő közvetlen posztoperatív időszakra vonatkoznak. Az akut elváltozások közé tartozik a hematóma, a szeróma és az ödéma. A krónikus elváltozások az akut időszak után, általában a műtét után több hónappal vagy évekkel azonosított leleteket jelentik. Ezek közé tartozik a hegképződés, a visszahúzódás, a dystrophiás meszesedés kialakulása, a szöveti aszimmetria (a szövetek eltávolítása miatt), a zsírelhalás és az architekturális torzulás.

(Lásd az alábbi képeket.)

A daganatágy mediolaterális nagyítású nézete az emlőkonzerváló kezelés után. Néhány durva meszesedés figyelhető meg, ami zsírnekrózisnak felel meg. A lumpektómia helyén enyhe építészeti torzulás látható (lásd a nyilat). A bemetszés helye fölött hegjelzőt helyeztek el.

Craniocaudalis nézet egy betegnél redukciós mammoplasztika után. Elszórt parenchymasűrűség, architekturális torzulás és kiterjedt meszesedés (zsírelhalás következtében) látható (lásd nyilak).

Craniocaudalis mammográfia, melyen többszörös olajciszta látható. Figyeljük meg a többszörös sugárzástól átlátszó tömegeket sima belső peremekkel és tipikus tojáshéjszerű meszesedésekkel (lásd nyilak). Gyakran korábbi trauma vagy műtét kórelőzménye is kiváltható a betegből.

Mediolaterális ferde mammográfia egy betegnél 3 évvel a masztektómia és a transzverzális rectus abdominis izom (TRAM) lebennyel történő rekonstrukció után. A beteg a rekonstruált emlő felső-külső részén tapintható szilárd csomók kialakulását észlelte (lásd nyilak). A mammográfia a TRAM lebeny tipikus megjelenését mutatja. Ezenkívül kiterjedt makromeszesedések alakultak ki a zsírelhaláshoz kapcsolódóan. Ezek a meszesedések megfeleltek a tapintható tömegnek.

Az architekturális torzulás az emlő normálisnak tűnő görbületi sarlós síkjainak zavara. A mammográfián a Cooper-szalagok behúzódása mutathat tüskés megjelenést. Az építészeti torzulás lehet a rák egyetlen mammográfiás jele. Ez a lelet azonban műtét után is megfigyelhető, és a normális struktúrák egymásra helyeződésének eredményeként is megfigyelhető. Ezért alapos mammográfiás vizsgálatra van szükség az építészeti torzulás bármely területének értékeléséhez és a leletnek a klinikai anamnézissel való korrelációjához.

A kiváló betegoktatási forrásokért látogasson el az eMedicineHealth Női Egészségügyi Központ és Rákközpontjába. Lásd továbbá az eMedicineHealth betegoktató cikkeit: Melldaganatok és fájdalom, mell önvizsgálat, mellrák és masztektómia.

Percutan mellbiopszia

A perkután mellbiopsziát általában csomók és meszesedések esetén végzik, és magában foglalja a finom tűs aspirációt, a magtűs biopsziát és a cisztaaspirációt. Ezeknél az eljárásoknál egy tűt vezetnek be a gyanús elváltozásba, általában ultrahangos vagy sztereotaxiás irányítással. A szövetmintát eltávolítják és a patológus elemzi.

(Lásd az alábbi képet.)

Közvetlen mediolaterális nézet az alsó emlőben lévő meszesedések sztereotaxiás biopsziája után. Kevés mammográfiás bizonyíték mutatja, hogy biopszia történt, kivéve a klipsz elhelyezését (lásd a nyilat).

A perkután biopsziát közvetlenül követő mammográfiás leletek általában a vérzéssel és a biopszia területére beadott helyi érzéstelenítéssel kapcsolatosak. Ezek a leletek közé tartozik a terület megnövekedett sűrűsége, a tömeg (hematóma) kialakulása és az ödémából eredő trabecularis megvastagodás. A biopsziás területen szándékosan egy klipszet lehet hagyni a mintavételezett elváltozás dokumentálására. A legtöbb nőnél a biopsziás terület úgy gyógyul be, hogy a mammográfián a csökkent vagy hiányzó meszesedésen vagy a jelölő klipsz jelenlétén kívül kevés vagy semmilyen maradványnyom nem látható.

Excizíciós mellbiopszia

Az excizíciós mellbiopsziát általában a sebész végzi, és bőrmetszéssel és az emlőszövet eltávolításával jár. Az eltávolított emlőszövet mennyisége és a szövetmegszakítás mértéke változó, és függ a műtéti technikától és az azt követő kezeléstől, például a sugárkezeléstől (lásd az alábbi képeket). A műtét utáni akut elváltozások a közvetlen műtét utáni időszakban (akár 1-2 hétig) a legszembetűnőbbek, és a vérömlennyel, ödémával és szövetszakadással kapcsolatosak. A mammográfiás felvételeken rosszul definiált tömeg, fokozott sűrűségű terület, bőrmegvastagodás és/vagy torzulás látható.

Craniocaudalis mammográfia emlőkonzerváló kezelés, axilláris disszekció és sugárkezelés után. Figyelje meg a bőr és a trabecularis megvastagodást (lásd a nyilakat).

Craniocaudalis mammográfia, amely kiterjedt keloid hegesedést mutat az emlő medialis részén. Figyeljük meg a szabálytalan, makrolobulált, körülírt sűrűségeket széles peremekkel, amelyeket egy vékony környező levegőhaló körvonalaz (lásd nyilak). A keloidok a mammográfián az emlőszövet felett helyezkednek el, és utánozhatják az emlő elváltozásait. A bőrelváltozások gondos dokumentálása fontos, hogy a bőrelváltozásokat ne lehessen összetéveszteni az emlő patológiájával.

A gyógyulás során a műtéti terület fokozatosan érik. Fibrózis léphet fel, ami hegesedéshez vezet. A mammográfián tüskés tömeg, építészeti torzulást mutató terület vagy dystrophiás meszesedés kialakulása látható. Egyes betegek gyógyulása kevés mammográfiás leletet mutat vagy nem mutat mammográfiás leletet. Ritkán kiterjedt hegesedés léphet fel, ami keloidképződést eredményezhet (lásd az alábbi képet). Az anamnézislapon történő gondos dokumentálás és a hegjelzők elhelyezése segíthet megelőzni ezen elváltozások félreértelmezését. Általában 6 hónappal a biopszia után alapszintű műtét utáni mammográfiát végeznek. Az ezen a mammográfián látható leleteket tekintik új kiindulási értéknek.

Az emlő medialis részén kiterjedt keloid hegesedést mutató craniocaudalis mammográfia. Figyeljük meg a szabálytalan, makrolobulált, körülírt sűrűségű, széles peremekkel rendelkező, vékony, körülvevő levegőhalo által körvonalazott sűrűségeket (lásd a nyilakat). A keloidok a mammográfián az emlőszövet felett helyezkednek el, és utánozhatják az emlő elváltozásait. A bőrelváltozások gondos dokumentálása fontos, hogy a bőrelváltozásokat ne lehessen összetéveszteni az emlő patológiájával.

Az emlőkonzerváló kezelés

ABCT az emlőrák eltávolítását jelenti a környező, nem rákos szövetből álló szegéllyel együtt. Egyes betegeknél teljes nyirokcsomó-disszekciót végeznek, míg más betegeknél csak őrszem-nyirokcsomó biopsziát végeznek. A legtöbb betegnél adjuváns sugárterápiát alkalmaznak az emlőben, hogy az esetleges maradék okkult rákot felszámolják.

A mellkímélő műtét után a mammográfián várható elváltozások közé tartozik a bőr megvastagodása vagy ödémája, parenchimális ödéma, posztoperatív folyadékgyülem, hegesedés, zsírelhalás és dystrophiás meszesedés, amelyek a kezelés után 6 hónapig kifejezettebbek. A mammográfiás képalkotáson a kiújulás tömeg vagy mikrokalcifikációk, fokozott bőrvastagodás, fokozott emlősűrűség, hegmegnagyobbodás, hónalji csomó kiújulás vagy Paget-kór formájában figyelhető meg.

A BCT után megfigyelt akut mammográfiás elváltozások általában a műtét kiterjedésével és a sugárkezelés óta eltelt idővel függnek össze. Az akut műtéti időszakban végzett mammográfiák általában a műtéttel kapcsolatos leleteket mutatnak, például bőr- és/vagy trabecularis ödémát, szerómákat, architekturális torzulást és a tumorágyban elhelyezett műtéti klipszeket. A betegek korai posztoperatív mammográfiás vizsgálatokat végezhetnek az esetleges maradék meszesedések és csomók vagy csomók dokumentálása céljából.

A korai mammográfiás leletek értelmezése zavaró lehet, mivel a csomókat és az építészeti torzulásokat félreértelmezhetik maradék daganatnak. Ezért fontos a mammográfiás leletek korrelációja a sebészeti megközelítéssel és a patológiai jelentéssel.

A kiegészítő képalkotás, például a kompressziós és/vagy nagyításos felvételek és az ultrahangvizsgálat hasznos lehet. A tumorágyon belüli szilárd tömeget mutató ultrahangfelvétel aggasztó lenne a reziduális rák miatt, a szerómára vagy hematómára utaló komplex folyadékgyülem várható lelete helyett (lásd az alábbi képet). Az összetett folyadékgyülem és a szilárd tömeg megkülönböztetése szonográfiailag néha nehéz.

Mediolaterális ferde nézet, amelyet az emlőkonzerváló kezelés és az axilláris disszekció után készítettek egy 2 cm-es invazív ductusos rákos betegnél. Enyhe építészeti torzulás észlelhető a tumorágyban az emlő felső kvadránsában (lásd nyíl). A tumorágyon belül klipszeket helyeztek el a sugárterápia tervezésének segítésére.

A BCT utáni krónikus mammográfiás leletek a kimetszett szövet mennyiségével és a sugárterápiával függnek össze. Az építészeti torzulás, a tüskés vagy rosszul definiált tömeg és az emlő megjelenésének megváltozása gyakori lelet, amelyet lumpectomia után azonosítanak. A mammográfiás utóvizsgálat magában foglalhat egy 6 hónapos mammográfiás vizsgálatsorozatot a kezelt emlő értékelésére. Egyes intézmények azonban eltérő protokollokat alkalmazhatnak.

A mediolaterális ferde, craniocaudalis és mediolaterális mammográfiás felvételeket gyakran nagyítással és kompressziós nézetekkel egészítik ki. Általánosságban elmondható, hogy a sugárzás és a műtét utáni változások közvetlenül a műtét és a besugárzás után a legkifejezettebbek, a maximális sugárzás okozta változások 6-12 hónap múlva jelentkeznek. A későbbi képalkotáson a torzulásos területeknek és a szövetödémának vissza kell alakulniuk vagy stabilnak kell maradniuk. Ezért minden kialakuló sűrűséget vagy tömeget, illetve meszesedést a kiújuló rák gyanújának kell tekinteni, és alaposan ki kell vizsgálni. Minden gyanús vagy bizonytalan leletből szövetmintavételt kell végezni.

A kiújult rák előfordulhat a klinikai vizsgálat során, vagy csak a mammográfián észlelhető gyanús mikrokalcifikációként vagy tömegként. Az emlőrák műtétje után a helyi kiújulás aránya évente 1-2%. A stabilitást úgy határozzák meg, hogy 2 egymást követő mammográfiás vizsgálaton nincs intervallumváltozás, és általában a sugárterápia befejezése után 2-3 évvel figyelhető meg. Bármilyen retrográd változás a képalkotó leletekben, mint például új tömeg, mikrokalcifikációk, architekturális torzulás vagy a heg helyén a stabilitás megállapítása után megnövekedett sűrűségű terület, fel kell vetni a tumor kiújulásának gyanúját.

(Lásd az alábbi képeket.)

A lumpektómia, az axilláris disszekció és a kemoterápia után 2 évvel készült craniocaudalis mammográfia. Figyelje meg a periareoláris bőr megvastagodását és visszahúzódását, valamint a műtét következtében a mellbimbótól a mellkasfalig terjedő hegeket (lásd a háromszögeket). A műtéti területen durva makrolobuláris meszesedés alakult ki (lásd nyíl).

Craniocaudalis mammográfia, amelyet a 11. képen látható betegnél készítettek, aki 6 évvel később közvetlenül a mellbimbó mögött, a korábbi tumor helyén belül tapintható tömeggel jelentkezett. A daganatágyban a dystrophiás meszesedés és hegesedés (lásd háromszögek) intervallumos növekedése következett be. A tapintható tömeg megfelelt a nagy meszesedésnek (lásd nyíl). A finom tűs aspiráció zsírnekrózist mutatott ki.

A meszesedés kialakulása BCT után problematikus, mivel a besugárzott emlők egyharmadában-felében meszesedés alakul ki. A meszesedések többsége a műtét és/vagy a besugárzás következtében kialakult zsírnekrózisnak tulajdonítható. Varratmeszesedések is előfordulhatnak, különösen, ha catgut varratokat használtak; ezeket a típusú varratokat azonban már nem használják. Biopszia indikálható, ha a meszesedések gyanúsnak vagy meghatározhatatlannak tűnnek.

Mellkisebbítés, -nagyobbítás vagy -rekonstrukció

A mellkisebbítés, -rekonstrukció és -nagyobbítás után gyakran találkozunk a műtét utáni változások mammográfiás megjelenésével. A mellkisebbítő műtéteknél különböző műtéti technikákat alkalmaznak. Az egyik leggyakoribb a kulcslyuk bemetszéses technika. Ennél az eljárásnál egy bemetszést ejtenek az areola körül, és függőlegesen meghosszabbítják a 6 órai pozícióban az alsó emlőredőig. A tipikus mammográfiás leletek közé tartozhat a parenchima felépítésének megváltozása, a mellbimbó cranialis irányú elmozdulása, a szöveteltávolítás és a hegesedés miatti foltos sűrűség, valamint a zsírelhalás kialakulása. Körülbelül 6 hónappal a műtét után új alapmammográfiát kell készíteni. Az alapvizsgálathoz képest bármilyen új lelet, mint például a fejlődő sűrűség, tömeg vagy meszesedés, alapos kiértékelést igényel, beleértve az esetleges szövetmintavételt is.

A mellrekonstrukciót masztektómia után autogén szövetátültetéssel és/vagy implantátumokkal történő rekonstrukcióval lehet elvégezni. A leggyakoribb autogén szövetátültetés helye a panniculusból vagy szabad myocutan lebenyből való átültetés. A donorszövet leggyakoribb helye a latissimus dorsi izomból vagy a transversus rectus abdominis izom (TRAM) lebenyéből nyert lebeny.

A rekonstruált emlő mammográfiás képalkotása kérhető klinikailag gyanús lelet, például tapintható tömeg értékelése céljából. A standard mammográfiás felvételeket kiegészítő felvételekkel (kompressziós, nagyításos, érintőleges) és szükség esetén ultrahangvizsgálattal kiegészítve végzik. Általában a mammográfiás és klinikai leletek többsége a donorszöveten belüli dystrophiás elváltozások, például olajciszták és zsírnecrosis kialakulásához kapcsolódik. Jellemzően a dystrophiás elváltozások a mammográfián könnyen felismerhetők jóindulatúnak. A zsírnekrózis, a dystrophiás mikrokalcifikációk és a hegesedés azonban rákot is utánozhatnak, így biopsziára késztetnek.

(Lásd az alábbi képeket.)

Az emlő mediolaterális ferde mammográfiáján egy subpectoralis (az izom mögött) szilikonimplantátum látható. Az implantátumon kívül, a felső emlő lágyszövetében szabad szilikon látható, ami az implantátum megrepedésére utal (lásd a nyilakat).

Mediolaterális ferde kép az implantátum helyett az emlő térfogatának növelésére használt transzverzális rectus abdominis izom (TRAM) lebenyről. A natív mellszövet a TRAM-lebeny előtt látható, és ezt a szokatlan architektúrát eredményezi.

A mellnagyobbítás után azonosított műtét utáni mammográfiás megfigyelések az implantátum technikai elhelyezésével és az implantátum típusával kapcsolatosak. A standard és az implantátumot elmozdító nézetek ajánlottak. Az implantátumok értékelése magában foglalja az elhelyezkedést (subglanduláris vagy subpectoralis), a típust (szilikon, sóoldat, vegyes), a kontúrt (az esetleges szakadás vagy gyengülés értékelése) és az esetleges szövődmények (szakadás, kapszulaképződés) értékelését. A natív emlőszövet értékelését az implantátum eltakarhatja, így akadályozva az emlőrák felismerését. Ritkán az emlőszövetet az izomból vagy a pedunculusból nyert natív szövet felhasználásával lehet növelni. Ez szokatlan mammográfiás megjelenést eredményez.

A 64 olyan beteg retrospektív áttekintésében, akik részleges masztektómián estek át azonnali onkoplasztikus redukciós mammoplasztikai rekonstrukcióval, bár jelentős szövetátrendeződés történt, a műtétet követő első két évben alacsony volt a rendellenes posztoperatív mammográfiák és az azt követő biopsziák aránya.

Előnyös vizsgálat

A műtét utáni emlőelváltozások kivizsgálása magában foglalja az alapos mammográfiás értékelést és a klinikai anamnézissel és a patológiai leletekkel való korrelációt. A sebészi megközelítés dokumentálásához hasznosak a hegmarkerek. További mammográfiás vetületek (érintőleges, kompressziós és/vagy nagyításos felvételek), a korábbi mammográfiákkal való összehasonlítás, a klinikai emlővizsgálat és az ultrahangvizsgálat hasznos a kivizsgálás során. Minden gyanús vagy bizonytalan lelet esetén szövetmintavétel ajánlott. Az emlő MRI szintén hasznos lehet a műtét utáni elváltozások értékelésében.

A pleomorf mikrokalcifikációk kialakulása, különösen elágazó mintázatban, új vagy kiújult rákra utalónak tekinthető. A biopsziát haladéktalanul el kell végezni. Az olajciszták vagy zsírnecrosis kialakulása gyakori, és rutinszerű utánkövetés végezhető. Az építészeti torzulás gyakori mammográfiás lelet az emlőkonzerváló műtét után, és a megfelelő vizsgálat elvégzése után (nagyítással és/vagy kompressziós felvételekkel) szorosan nyomon kell követni. Az építészeti torzulás bármely kialakuló vagy változó területét aggasztónak kell tekinteni. A bőr és a trabecularis megvastagodás gyakran megfigyelhető sugárterápia után.

A rosszindulatú és jóindulatú elváltozások mammográfiás és ultrahangvizsgálati leletei átfedik egymást. Alapos kivizsgálásra van szükség minden új vagy változó tömeg, fejlődő meszesedés és fejlődő építészeti torzulással vagy sűrűséggel rendelkező terület esetén. Biopsziát kell fontolóra venni minden bizonytalan vagy gyanús lelet esetén.

A sebészi megközelítés dokumentálásához hasznosak a hegjelzők. A további mammográfiás vetületek (érintőleges, kompressziós és/vagy nagyításos nézetek), a korábbi mammográfiákkal való összehasonlítás, a klinikai emlővizsgálat és az ultrahangvizsgálat hasznosak a kivizsgálásban. Minden gyanús vagy bizonytalan lelet esetén szövetmintavétel ajánlott. A szcintimammográfia leginkább olyan klinikai esetekben alkalmazható, amikor a mammográfia és az ultrahang nem egyértelmű.

A digitális emlő tomoszintézis (DBT) az emlőszövet több szelvényben (különböző szögekből) történő leképezését jelenti a hagyományos mammográfiához hasonló 2 dimenziós kép helyett. A DBT segít az elváltozás háromszögelésében, és csökkentheti a további felvételek szükségességét.