PMC

A centrális szaruhártya vastagság (CCT) pachymetriás mérése szerves részét képezi a kortárs glaukóma kivizsgálásának. Ez egyike a manapság a klinikumban végzett viszonylag egyszerű és egyszerű kiegészítő vizsgálatoknak. A klinikusok azóta alkalmazzák ezt a mérést, amióta megértették a tonometria, például a Goldmann-féle applanációs tonometria (GAT) pontosságára gyakorolt hatását. A GAT, amely a tonometria arany standardja, körülbelül 520 μ centrális szaruhártya vastagságot feltételez. Az ettől a feltételezéstől való bármilyen eltérés akár 7 mmHg/100 μ értékkel pontatlan szemnyomás (IOP) mérést eredményez, amint az a kísérleti vizsgálatokból kiderül. Ma már tudjuk, hogy a CCT nagymértékben eltér az egészséges, normális egyének között. A szaruhártya vastagságában különböző tényezők, például az életkor, a nem, a faj, valamint egyéb környezeti tényezők függvényében léteznek különbségek. Ezért a mindennapi gyakorlatban a tonometria pontosságát befolyásolja, ami bizonyos helyzetekben téves IOP-becslésekhez vezethet a betegek glaukómarizikó szempontjából való téves besorolásával.

Az IOP-mérések pontosságának javítására tett kísérlet érdekében még mindig általános gyakorlat, hogy a szemészek a CCT változóját korrekciós tényezőkkel együtt használják, hogy a mért IOP-t “korrigált” IOP-ra fordítsák; olyanra, amelyről úgy gondolják, hogy a legjobban tükrözi az intrakamerális IOP-t. Miután dokumentálták ezt a feltételezett “valódi” IOP-t a beteg feljegyzéseiben, azon tűnődnek, hogy mi mást lehet még kezdeni ezzel az információval? Mit jelent valójában ez a korrigált IOP? Van-e ennek klinikai értéke? Sajnos, ez valójában nagyon keveset jelent a szó szoros, numerikus értelemben.

Nagyon fontos felismerni, hogy a CCT-n kívül számos más tényező is hatással van a mért IOP-ra. Tanulmányok kimutatták, hogy a szaruhártya anyagi tulajdonságai, a szaruhártya görbülete, az asztigmatizmus, a fluoreszcein nem megfelelő mennyisége, a Valsalva-manőver, a szemhéj összenyomása és a szemgolyóra gyakorolt közvetett nyomás mind-mind okozhatnak mérési leletet.

A másik fontos dolog, amit a mért IOP pontossága mellett figyelembe kell venni, az a klinikai IOP-értékek ingadozása, amely vagy a valódi IOP-ingadozásból, vagy mérési hibákból eredhet. Az IOP egy túl nagy változékonyságú mérés, amelynek nagy részét nem nagyon értjük. Vannak rövid távú IOP-ingadozások, amelyek a napszakhoz vagy a cirkadiánhoz kapcsolódnak, és vannak hosszabb távú IOP-ingadozások. A technika pontatlansága többek között a tonometriás készülék rossz kalibrálásából vagy hibás technikából adódhat. A mérési pontosságot az ismételhetőségi együtthatóval vagy a megfigyelők közötti egyetértés szintjével lehet számszerűsíteni. A GAT tipikus megismételhetőségi együtthatója 2,2-5,5 mmHg, és ugyanazon résztvevőknél az IOP-t mérő különböző megfigyelők esetében az egyezés 95%-os határa ± 2,2 és ± 3,9 mmHg között van.

A bonyolultságot növeli, hogy különböző klinikai eszközök használhatók tonometriához vagy pachymetriához. Bár a GAT-ot széles körben használják klinikailag a tonometria módszereként, van néhány más módszer is, amelyek nagyrészt függetlenek a szaruhártya befolyásától, és nagymértékben megegyeznek az IOP manometrikus leolvasásával. Sajnos ezeket nem fejlesztették ki és nem vezették be széles körben a klinikai gyakorlatba, ezért még mindig nagymértékben támaszkodunk a GAT-ra. Továbbá a CCT mérésére számos eszközt használnak, az ultrahangtól az optikai pachymetriáig. Ezek az eszközök, ha felcserélhetően használják őket, nemcsak az IOP és a vastagságadatokban mutatkoznak különbségek, hanem megváltoztathatják az IOPCCT összefüggést is.

Még ha feltételezzük is, hogy a mért IOP elég pontos, a pontosság beállítása továbbra is probléma marad a pontos algoritmus hiánya miatt. Számos korrekciós nomogramot publikáltak és létezik, de egyik sem megfelelően validált vagy általánosan elfogadott. A legtöbb algoritmus, amelyre ezek a nomogramok támaszkodnak, a CCT és az IOP közötti feltételezett lineáris kapcsolaton alapul, amely a legjobb esetben is csak becslés. A matematikai modellek azonban azt sugallják, hogy a kapcsolat nem lineáris és összetett természetű, és a CCT hatása alacsonyabb IOP-nál kevésbé jelentős. Ezen túlmenően a korrekciós tényezők nem veszik figyelembe a fent említett egyéb tényezőket, amelyekről ismert, hogy befolyásolják a tonometriás méréseket, mint például a szaruhártya rugalmassága és viszkoelaszticitása. Ezért az IOP-korrekciós képlet önkényes kiválasztásával fennáll a veszélye annak, hogy további hibákat viszünk be az egyenletbe, ahelyett, hogy csökkentenénk azokat.

Az egyszeri CCT-mérés nem biztos, hogy egy életre szól, mivel a szaruhártya az életkor, a szemműtéti beavatkozások és a helyi gyógyszerek hatására idővel lassan elvékonyodik. Végül azt is figyelembe kell vennünk, hogy a CCT glaukómarizikóra gyakorolt hatása a feltételezések szerint messze túlmutat a tonometriás artefaktumon, hanem inkább a primer nyitott zugú glaukóma (POAG) patogenezisében szerepet játszó strukturális vagy fizikai tényezők helyettesítője.

Ahelyett, hogy a “korrigált IOP-értékekre” összpontosítanánk, ami önmagában is hibás, a klinikusnak a CCT-t be kellene vonnia a gondolkodási folyamatba, tágan besorolva azt vékony, vastag vagy átlagos (~540-560 μ) értékként. Ennek alapján egy vékony szaruhártyájú okuláris hipertóniás betegnél nagyobb a POAG kialakulásának kockázata, és egy vékony szaruhártyájú glaukómás betegnél nagyobb az esélye a betegség progressziójának, mint egy átlagos szaruhártya vastagságú betegnél.

A glaukómában a CCT-vel kapcsolatos többrétegű komplexitás miatt fontos, hogy megváltoztassuk a CCT klinikai gyakorlatba való beépítésének módját. A klinikusoknak bölcsen kell használniuk ezt az adatot, nem pusztán korrekciós tényezőként, hanem kockázati tényezőként, hogy segítsék az IOP-mérések értelmezését, a kockázati rétegzést, a cél-IOP meghatározását és a követési időközök meghatározását. Végül is az IOP csak egy aspektusa a teljes glaukómaegyenletnek.