PMC

Megbeszélés

A vírusos influenza szezonális fertőzés, amely jelentős morbiditással és mortalitással jár. A megelőzés fő pillére az éves védőoltás. Egészséges egyéneknél a spontán gyógyulás a szokásos. Kimutatták, hogy a vírusellenes gyógyszerek azonnali adagolása valószínűleg csökkenti az akut influenza szövődményeit, amelyek között tüdő-, kardiovaszkuláris és ritkán neuromuszkuláris kórképek is előfordulnak.

A különböző törzsek közül az influenza A-t általában súlyosabbnak tartják, és ez okozza a legtöbb kórházi kezelést és halálesetet, míg az influenza B-t kevésbé patogénnek tartják, és egészséges egyénekben általában enyhe betegséget okoz. Az influenza B rossz prognózisa inkább a veszélyeztetett populációk, például a gyermekek és az immunhiányos betegek esetében ad okot aggodalomra.

Míg az influenzavírus okozhat elsődleges vírusos tüdőgyulladást, az elsődleges influenzafertőzés szövődményeként fellépő másodlagos bakteriális tüdőgyulladásról is beszámoltak. A leggyakoribb kórokozók a Streptococcus pneumoniae, a Staphylococcus aureus, a Mycoplasma pneumoniae és a Haemophilus influenzae. Szokatlan kórokozók az Aspergillus, a Legionella pneumophila, a Chlamydia pneumoniae és a Streptococcus β-hemolitikus.

A β-hemolitikus A csoportú Streptococcus, más néven Streptococcus pyogenes, ismert kórokozó, amely számos betegséget okozhat a cellulitistől a nekrotizáló fasciitisig, a tüdőgyulladástól a bakteriémiáig és a streptococcus toxikus sokk szindrómáig.

gyorsan halálos kimenetelű vérzéses tüdőgyulladást írtak le korábban egészséges, S. pyogenes-szel fertőzött egyéneknél. Egy kis sorozatban az olaszországi Rómában három betegnél akut légszomj, hemoptysis és láz jelentkezett, és gyorsan kialakult a lélegeztetőgépes támogatást igénylő akut légzési elégtelenség. Mindhárom beteg az agresszív támogató kezelés ellenére a tünetek megjelenése után kevesebb mint 12 órával masszív tüdővérzésben halt meg. A boncolási eredmények megerősítették a S. pyogenes emm gén jelenlétét a tüdőszövetben, amelyet a vérben és a bronchoalveoláris lavage tenyészetekben is kimutattak. Egyik betegnél sem számoltak be a légúti tünetek megjelenését megelőző vírusos prodromáról.

Míg az influenza és az S. pneumoniae közötti társulást már leírták, és ez a leginkább vizsgált páros az influenza és a bakteriális koinfekciók tekintetében, az S. pneumoniae-val való koinfekciót a S. pneumoniae-val való társfertőzéssel kapcsolatban. pyogenes fertőzésről úgy vélik, hogy nem gyakori.

Egy brit esetsorozatban 19 betegnél alakult ki invazív S. pyogenes, és 14 esetben a kórházba kerülés előtt átlagosan 6 napig volt vírusos prodroma. Négy esetben mutatták ki az influenza B-t, mindannyian korábban egészségesek voltak, közülük három a felvételt követő 48 órán belül meghalt. A negyedik eset hosszú intenzív osztályon való tartózkodás és elhúzódó teljes kórházi kezelés után maradt életben.

Az influenza B és a streptococcusok koinfekcióját egy másik, három korábban egészséges nőből álló sorozatban is leírták. A primer influenza B-fertőzést követően kettőnél a tenyésztés pozitív volt S. pyogenesre, egyikük meghalt, a harmadiknál pedig S. pneumoniae pozitív lett. Valamennyi beteg vírusellenes terápiát kapott antibiotikummal együtt. Mindkét influenza B és S. pyogenes együttes fertőzéses esetnek ismert beteg kontaktja is volt. Az egyetlen haláleset ebben az esetsorozatban 18 nappal a felvétel után következett be, miután a beteg kórházi kezelését tüdővérzés és refrakter sokk nehezítette. A bronchoszkópia nem mutatott ki aktív vérzést, ellentétben a mi betegünkkel, akinél a bronchoszkópia során aktív vérzés jelentkezett. Az 1. táblázat kiemeli a fent tárgyalt társfertőzéses eseteket, beleértve a mi betegünket és lányát is. Azokban az esetekben, ahol a S. pyogenes baktériumot tovább elemezték, az st1.0 törzsben talált emm-gént tartották felelősnek a bakteriális fertőzéssel kapcsolatos morbiditásért és mortalitásért. Az emm gént az st89.0 törzsben is megtalálták az Egyesült Királyság esetsorozatának egyik fiatalabb betegénél, aki a felvételt követő 24 órán belül meghalt. Az influenza B altípusát egyik esetben sem határozták meg.

1. táblázat

Az influenza és a Streptococcus koinfekció eseteinek áttekintése az irodalomban

Az influenzavírusok és a bakteriális felülfertőzések közötti kölcsönhatás a jelek szerint a koinfektáló kórokozók és a gazda komplex kapcsolatán alapul. Bár az influenza B és a S. pyogenes közötti fertőzés pontos mechanizmusai továbbra sem tisztázottak, a kofertőzött betegeken végzett vizsgálatok alapján született néhány elmélet ezzel kapcsolatban. Úgy gondolják, hogy az S. pneumoniae általában a felső légutakból, különösen a hátsó orrgaratból kiindulva éri el a tüdőt és okoz tüdőgyulladást. A gazdaszervezet immunmechanizmusai és fizikai akadályai általában megakadályozzák a baktérium terjedését. A “vírus-bakteriális szinergizmus” elmélet szerint a kezdeti vírusfertőzés károsíthatja a hámhártyát, ami feltárja a tüdő bazálmembránját és extracelluláris mátrixát, ami lehetővé teszi a későbbi bakteriális kórokozók megtapadását. Másodszor, és valószínűleg emellett az immunrendszer működési zavara is fennáll, amely veszélyezteti a helyi immunitást a fertőzés potenciális helyein. Bár a fertőzés leküzdésére a neutrofilek és makrofágok aktiválódásával gyulladásos válasz lép fel, ezek funkciója megváltozik, és így nem hatékonyak a baktériumok eltávolításában. A légúti nyálkahártya károsodása, a surfactant károsodása, a csillószőrök működési zavara és a gyulladásos anyagok áramlása a légutakban zavarja a gázcserét, ami károsodott oxigenizációhoz, baktériumok elszaporodásához és a légutak elzáródásához vezet. Bár ezek a változások rosszul tolerálhatók az olyan kórképekben szenvedő betegeknél, mint a krónikus bronchitis, úgy tűnik, hogy az ezzel a kopatogenezissel járó immunválasz elég virulens ahhoz, hogy még egészséges egyéneknél is légúti károsodást okozzon. Valójában a vírusfertőzés kimeríti a gazdaszervezet saját immunitását, lehetővé téve a bakteriális szuperinfekciót. Amint ez bekövetkezik, a betegek vírusterhelése megnő, miközben a baktériumok továbbra is drámaian szaporodnak, legyőzve a beteg saját immunrendszerét, amely egyébként gyakran képes a vírust kiüríteni, de sajnos a baktériumok szaporodását nem tudja megfékezni.

Azt gondolják, hogy ez nem következik be, ha a bakteriális fertőzés megelőzi a vírusfertőzést, mivel az immunrendszert a baktériumok stimulálják, ami lehetővé teszi a vírusos szuperinfekció gyors kiürülését és kisebb megbetegedést és halálozást. Állatmodelleken végzett korlátozott vizsgálatok arra látszanak utalni, hogy a vírusos és bakteriális fertőzések közötti kapcsolat kétirányú és szinergista lehet, függetlenül attól, hogy milyen jellegű volt a kiváltó fertőzés, de ezt a területet még mindig nem vizsgálták kellőképpen.