PMC

Discussion

Ez az elszegényedett, lázas felnőtt beteg Bangladesben hirtelen kezdődő hányást és terjedelmes, rizses-vizes, nem véres, halszagú hasmenést kapott, és a betegség kezdetétől számított néhány órán belül súlyos dehidratációval jelentkezett. A rehidrációt követően klinikai állapota gyorsan javult. Mindezek a klinikai jellemzők összeegyeztethetők a kolerával.

A hasmenés vizes (váladékos) vagy diszenterikusnak minősíthető. A diszenterikus hasmenéshez általában láz, vörös és fehérvérsejtek makroszkópos vagy mikroszkópos jelenléte a székletben, valamint kis mennyiségű nyálkás széklet gyakori ürítése társul. A lisztérzékenységet általában a bélhámba behatoló enteropatogének okozzák, mint például a Shigella, a Salmonella, a Yersinia, a Campylobacter és az Entamoeba histolytica. A vizes hasmenés általában nem invazív enteropatogénekkel társul, általában nem jár lázzal vagy vérrel a székletben, és nagy volumenű lehet. A kisgyermekek súlyos vizenyős hasmenése rotavírus (különösen az élet első egy-két évében), calicivírusok (beleértve a Norwalk-vírust és más norovírusokat), enterotoxikus E. coli (ETEC) és kolera következménye lehet. Az ötévesnél idősebb egyéneknél hirtelen fellépő súlyos, dehidratáló hasmenéses hasmenés nagyon gyanús a kolerára, különösen, ha egynél több egyén érintett egy forráshiányos területen. A Vibrio cholerae-fertőzés diagnózisa megerősíthető, ha a kolerás székletet sötétmikroszkóp alatt vizsgálva az organizmusok klasszikus “hullócsillag” mozgását látjuk. A korlátozott erőforrásokkal rendelkező területeken a gyors diagnózis felállítására szolgáló mérőpálcás teszt áll rendelkezésre, és a széklet vagy végbélkenet mikrobiológiai tenyésztése szelektív táptalajon megerősíti a diagnózist, lehetővé téve a tipizálást és a fogékonysági vizsgálatot.

A V. cholerae mintegy 200 szerocsoportja közül csak az O1 és az O139 szerocsoportokat hozzák kapcsolatba a kolera járványos kitöréseivel. A világ jelenleg a 7. kolerajárványt éli át (amelyet a V. cholerae O1 El Tor okoz). A kolerás esetek túlnyomó többségét nem jelentik az Egészségügyi Világszervezetnek (WHO), de becslések szerint évente legalább 5-7 millió embernél alakul ki klinikai kolera, amely több mint 100 000 halálesetet okoz. A V. cholerae több mint 50 országban endémiás, és a betegség globális terhe Dél- és Délkelet-Ázsiában és a szubszaharai Afrikában a legnagyobb. A közelmúltban járványos kitörések voltak Haitin, Nyugat-Afrikában és Zimbabwéban. A V. cholerae tartósan megmarad a környezetben, és a brakkos torkolati vizekhez kapcsolódik, különösen azokon a területeken, ahol édes és sós víz keveredik. Az emberek akkor fertőződnek meg, amikor V. cholerae-vel szennyezett vizet (vagy kevésbé valószínű, hogy élelmiszert) vesznek magukhoz, és a szervezet az emberi bélrendszerben való áthaladás után hiperfertőzővé válik, elősegítve a robbanásszerű kitöréseket és járványokat az immunológiailag fogékony népesség körében.

A kolera a szegénység betegsége, és összefügg a háborúkkal, a kitelepítésekkel, a biztonságos vízhez való hozzájutás képtelenségével és a megfelelő higiéniai létesítmények hiányával. A járványkitörések a heves esőzésekhez és áradásokhoz kapcsolódnak . Tekintettel a súlyos időjárási események előre jelzett regionális növekedésére, a tengerszint emelkedésére és a globális felmelegedéssel összefüggő árvizekre, valamint a világ népességének folyamatos urbanizációjára és a megfelelő infrastruktúrával nem rendelkező megavárosok növekedésére, a kolera globális terhei a következő évtizedekben növekedhetnek.

A V. cholerae a lenyelést követően koleratoxint (CT) expresszál a béllumenben, ami a bélhámsejtek cAMP-szintjének emelkedését, Cl- (és ezáltal Na+ és H20) pumpálását a béllumenbe és szekréciós hasmenést eredményez. A bélrendszer teljes átöblítése “rizsvizes”, halszagú széklethez vezet. Bár a kolera klasszikus klinikai megnyilvánulása a súlyos dehidratáló hasmenés, amely gyorsan halálos lehet (cholera gravis), a V. cholerae-fertőzés a tünetmentes kolonizációtól a különböző súlyosságú hasmenésig terjedő folyamatos betegséget okozhat.

A kolerában szenvedő egyének kezelése túlnyomórészt a folyadék újraélesztésen és kezelésen alapul. A kolerában elhunyt egyének kiszáradásban vagy a hipovolémiás sokk szövődményeiben halnak meg. A dehidratáló hasmenésben szenvedő egyéneknél azonnal fel kell mérni a dehidratáció mértékét (1. keretes írás). A kiszáradás szintje és az életkor vagy a testsúly alapján az egyéneket gyorsan rehidratálni kell az eu-volemiáig, majd megfelelő hidratációt kell fenntartani a folyamatos folyadékveszteség pótlására (1. táblázat). Az ORS, más néven orális rehidrációs terápia vagy kezelés (ORT) kihasználja azt a tényt, hogy a CT hatása ellenére a bélhámsejtek a nátrium és a glükóz egyidejű jelenléte esetén is képesek elektrolitokat és vizet bepumpálni (egy másik pumpát használva, mint amit a CT befolyásol). Azokat a személyeket, akik eszméletlenek vagy nem képesek az ORS-t szájon át lenyelni, vagy úgy lehet kezelni, hogy az ORS-folyadékot egy behelyezett nazogasztrikus csövön keresztül vezetik le, vagy intravénásan pótolják a folyadékot és az elektrolitokat. Az ORS elkészíthető előre csomagolt, sókat és cukrot tartalmazó tasakokból, biztonságos víz hozzáadásával, vagy otthon, fél teáskanál konyhasó és 4 evőkanál konyhacukor hozzáadásával egy liter biztonságos vízhez, valamint a káliumbevitel ösztönzésével banánnal vagy zöld kókuszvízzel.

A folyadékkezelés után az antibiotikumok beadása a kolerában szenvedő egyéneknek csak másodlagos jelentőségű. A WHO csak a súlyos kiszáradásban szenvedő kolerás betegeknek ajánlja az antibiotikumok beadását. Az antibiotikum-kezelés a hasmenés mennyiségének csökkenésével jár, így az erőforrás-korlátozott körülmények között az antibiotikum-használat segít a szűkös erőforrások megőrzésében, és az antibiotikum-kezelés csökkenti a kolerás betegről a kontaktokra történő másodlagos terjedés valószínűségét. Sajnos a V. cholerae O1 egyre inkább ellenállóvá válik az antimikrobiális szerekkel szemben , . A megfelelő antibiotikum kiválasztásakor ezért figyelembe kell venni a regionális érzékenységi mintákat. Ha a regionális törzsek fogékonyak, a kisgyermekeket és a szülőképes korú nőket eritromicinnel vagy azitromicinnel lehet kezelni. Doxiciklin és fluorokinolonok használhatók más egyének kezelésére és/vagy a fogékonysági minták alapján.

A kolera ellen számos vakcinát fejlesztettek ki, és a világszerte leginkább elérhető vakcinák az orális elölt teljes sejtes vakcina változatai a CT nem toxikus B alegységének hozzáadásával vagy anélkül , . A teljes sejtes elölt vakcinák orális beadása védettséget eredményez, amely közvetlenül az oltást követően elérheti a 60-90%-ot, de immunológiailag naiv egyéneknél egynél több orális beadást igényel, és a védelem gyorsan csökken, és az oltást követő 6-36 hónapon belül visszaesik a kiindulási szintre.