PMC

DISKURZUS

Az NF-1 gént az NF-1 gén megváltozása okozza. Ez a gén egy tumorszuppresszor, amely a 17. kromoszóma hosszú karján (17q11.2) található. E gén funkciójának mutáció miatti elvesztése a sejtproliferáció növekedéséhez és tumorok kialakulásához vezet.

Az NF1 gén a neurofibromint, egy citoplazmatikus fehérjét kódolja, amely túlnyomórészt neuronokban, Schwann-sejtekben, oligodendrocitákban és leukocitákban fejeződik ki. Ez egy multidomain molekula, amely számos intracelluláris folyamatot képes szabályozni, beleértve a RAS-ciklikus AMP útvonalat, az ERK / MAP kináz kaszkádot, az adenil-ciklázt és a citoszkeletális összeszerelést.

Ez a betegség egy lassan fejlődő neurodermiás diszplázia. A bajok az embrionális stádiumban kezdődnek a neurális gerincek differenciálódása előtt. A születés után a betegség rohamokban fejlődik, különösen a növekedés, a pubertás és a terhesség idején. Ez egy domináns autoszomális öröklődésű betegség, teljes penetranciával és változó kifejeződéssel; az esetek mintegy 50%-a azonban sporadikus. A von Recklinghausen-féle neurofibromatózisban a legmagasabb a spontán mutáció aránya az összes humán genetikai betegség közül. Előfordulása a teljes népességben 1-2 a 2000-3000-ből, de a szellemi fogyatékosok körében eléri az 1-2 a 200-ból 1-et. Nincs sem faji, sem nemi dominancia.

A pigmentált elváltozások gyakori megnyilvánulásai az NF-1-ben. Ezek az elváltozások általában az élet első éveiben jelennek meg, vagy már születéskor jelen vannak, akár Café-au-lait foltok, akár szeplők formájában. A Café-au-lait foltok hiperpigmentált makulák, amelyek színe a világosbarnától a sötétbarnáig változhat. A határaik lehetnek simák vagy szabálytalanok. Bárhol megjelenhetnek a bőrön, de az arcon kevésbé gyakoriak. Az ágyéki és hónalji szeplők (Crowe-jel) gyakran előfordulnak. Néhány NF1-es betegnél a szeplők a törzsön, a végtagokon, a felső szemhéjakon és a nyak tövén diffúzan jelentkezhetnek. Ebben a családban több mint hat Café-au-lait folt, valamint kétoldali hónalji és lágyéktáji szeplők fordultak elő. Édesanyjuk arról számolt be, hogy minden gyermekének születésekor Café-au-lait foltjai voltak, amelyek egyre dominánsabbá váltak.

A neurofibromák jóindulatú komplex tumorok. Perifériás ideghüvelyekből erednek, és az NF1 egyik fő manifesztációját képezik. Egy magányos neurofibroma előfordulhat olyan egyénnél, aki nem NF1-es, de többszörös neurofibromák általában NF1-es személynél alakulnak ki. A klinikai megfigyelések azt sugallják, hogy a neurofibromáknak legalább két fő típusa van, amelyek természetükben nagyban különbözhetnek egymástól: a “diszkrét” vagy “lokalizált” és a “plexiform” neurofibroma.

A lokalizált neurofibroma a perifériás ideg mentén egyetlen helyen keletkezik, és jól körülhatárolt peremekkel rendelkező, fokális tömegként jelentkezik. Előfordulhat felületesen, vagy mélyebben fekvő perifériás idegeket is érinthet. A lokalizált neurofibroma az NF1-es betegeknél előforduló neurofibroma leggyakoribb típusa. Ritkán, vagy egyáltalán nem fordul elő születéskor, és általában késői gyermekkorban vagy korai serdülőkorban jelenik meg. A lokalizált neurofibrómák száma általában az életkorral növekszik, ami egyénenként nagyon eltérő. Az NF1-es betegeknek kevés, több száz vagy akár több ezer lokalizált neurofibromája is lehet. A neurofibromák többnyire a bőrön találhatók. Mindazonáltal számos szerv érintett lehet, beleértve a gyomrot, a beleket, a vesét, a húgyhólyagot, a gégét és a szívet. A fej és a nyak területén a leggyakrabban érintett helyek a fejbőr, az arc, a nyak és a szájüreg. Az anya egész testén számos, a lokalizált neurofibrómához hasonló lágyrészelváltozás látható. Utódainál is előfordultak ezek az elváltozások, de kisebb mértékben.

A plexiform neurofibroma a perifériás idegek mentén terjed, és érinthet egyes idegpályákat. A leginkább érintett agyidegek az ötödik, a kilencedik és a tizedik.

Ez egy rosszul körülírt és lokálisan invazív daganat. Az NF-1-es betegek körülbelül 21%-ának van plexiform neurofibromája. A plexiform neurofibromák morbiditása NF-1-ben magas, mivel hajlamosak nagyra nőni, és eltorzítást okoznak. Ezenkívül a malignizálódás kockázata 2 és 5% között van. Az arcon lévő plexiform neurofibrómák arc aszimmetriát is okozhatnak. Az idősebb utód plexiform neurofibroma és az arcideg bénulása miatt arcának bal oldalán arcaszimmetria volt.

A vázrendszeri érintettség az NF-1-es betegek közel 40%-ánál jelen van. A skoliózis a leggyakoribb csontrendszeri kórkép. Ebben a családban az utolsó utódnak skoliózis miatt kóros csigolyatörése volt.

Változatos neurológiai kórképek is előfordulhatnak, mint például az írisz hamartomái, a hallóideg neurinomái, a központi idegrendszer daganatai (gliomák, glioblastomák), makrocephalia és mentális retardáció (az esetek 40%-ában). A harmadik utódnak gyermekkorában rohamai voltak, és agyműtét miatt arteriovenus söntje volt. CT-vizsgálati jelentésében nem volt tömeg vagy daganat, de a diagnózis intraventrikuláris obstruktív hydrocephalia volt.

Az optikai pálya tumorai (OPT) gyakori lelet. Az OPT általában a prechiasmalis, chiasmalis és postchiasmalis régiókban lokalizálódik. A látórendszer masszív érintettsége károsíthatja a látóidegeket és vakságot eredményezhet. A család második lánya a látóideg érintettsége miatt elvesztette látását a bal szemére. Őt sugárterápiával kezelték; de egyes jelentések szerint a sugárterápia jelentős morbiditással jár.

A Shapiro és munkatársai által végzett vizsgálatban az NF1-es betegek 72%-ánál találtak orális manifesztációt. a D’Ambrosio és munkatársai által végzett felmérés szerint, NF1-es betegei 66%-ának volt legalább egy intraorális manifesztációja a betegségnek, és 58%-uknál a maxillában és az alsó állkapocsban mutatkoztak manifesztációk, amelyeket panoráma röntgenfelvételen észleltek.

A neurofibromák a szájüreg bármely szövetében – lágy vagy kemény – megjelenhetnek. A leggyakrabban érintett hely a nyelv.

Shapiro és munkatársai szerint az íny érintettsége 5%.

A lokalizált orális neurofibromák általában tünetmentes csomóként jelennek meg, amelyeket normális színű nyálkahártya fed. Ha azonban az agyidegek mellett helyezkednek el, károsíthatják az arcideg vagy a hypoglosszális idegek motoros funkcióját vagy a trigeminális ideg érzékenységét. Az első utódnak három lokalizált neurofibrómája volt a szájában. Egy a szájpadlás bal oldalán és kettő a nyelv alatti területen.

A szájüregi neurofibromák röntgenológiai elváltozásai a mandibuláris csatorna, a foramen mandibularis és a foramen mentalis kiszélesedése. Ezeket a jellegzetességeket találtuk az első utódoknál .

Panorámakép az első utódokról

Hisztológiailag a neurofibromák Schwann-sejtek, perineuriális sejtek és endoneuriális fibroblasztok keverékéből állnak, amelyek nem kapszulázottak. A Schwann-sejtek az elváltozott sejtek mintegy 36-80%-át teszik ki. Ezek alkotják az uralkodó sejttípust, és általában kiszélesedett, hullámos alakú, éles sarkokkal rendelkező sejtmaggal rendelkeznek. Az elektronmikroszkópos felvételen az axonokat átölelő Schwann-sejtek láthatók. Ezeket ezüst- vagy acetilkolin-észteráz festéssel vagy immunhisztokémiai technikával lehet kiemelni, ha optikai mikroszkópot használunk. Becslések szerint a sejtek 0,7-31%-a perineuriális sejt. Nagyon kevés esetben lehetnek túlsúlyban ezek a sejttípusok.

A neurofibromatózus elváltozások általában lassan, fájdalom nélkül fejlődnek, de növekedés, pubertás vagy terhesség idején fejlődésük felgyorsulhat.

Az NF1 többszervi előfordulása multidiszciplináris megközelítést igényel. Mivel az NF1-re nincs gyógyszeres kezelés, a kezelésnek a megelőzésre és a szövődmények ellenőrzésére kell irányulnia. Bár az NF1 malignus transzformációjának aránya alacsony (3-5%), ezek a daganatok egyéb klinikai problémákat okozhatnak, beleértve az esztétikai és funkcionális károsodást is. A sebészi kezelés ezért nem mindig kielégítő, mivel a nagy és többszörös elváltozások teljes eltávolítása nagyon nehéz. A sebészeti beavatkozás akkor javallott, ha a beteg funkciója károsodott. Mérlegelni kell a kockázatot, a lehetséges szövődményeket és az ilyen beavatkozások által várhatóan elért hasznot. Ebben a családban az első utódot korábban nyolcszor műtötték, és az elváltozások kiterjedése miatt arcbénulás és arctorzulása volt, de az elváltozások kiújultak, és még a fülére, a nyelv alatti területre és a szájpadlásra is kiterjedtek. A testén is több neurofibroma volt. Számos szakorvossal konzultált, és az elváltozások idegekhez való közelsége miatt mindegyikük úgy vélte, hogy az elváltozásokat nem szabad eltávolítani. Az arcideg és a hypoglosszális idegek közelsége miatt nem tudtuk eltávolítani az összes szájüregi neurofibromát. A rosszindulatú átalakulás kockázata miatt azonban úgy döntöttünk, hogy metszéses biopsziát végzünk az első utód szublingvális elváltozásából és egy bőrneurofibromából. Szerencsére malignus transzformációt nem észleltünk, és a diagnózis neurofibroma volt. A bőr és a szájüregi elváltozás szövettana nem kapszulázott tumort mutatott, amely orsószerű, hullámos maggal rendelkező sejtekből állt . Ezt követően eltávolítottuk az összes megmaradt szájüregi neurofibromát.

Az első utód szájüregi neurofibromájának immunhisztokémiai jellemzője

A harmadik utódnak arteriovenus söntje volt, mivel gyermekkorában egy korábbi, görcsrohamok kezelésére végzett agyműtét miatt. Sugár- vagy kemoterápiát nem javasoltak. Amikor osztályunkra utalták, több kezeletlen foga és foggyökere volt. Az összes megmaradt gyökeret eltávolítottuk, és beutaltuk a Fogszabályozási Osztályra.

Az NF1-es betegek genetikai tanácsadásban részesülhetnek. Ezeket a betegeket tájékoztatni kell arról, hogy a rendellenesség autoszomális domináns, és hogy az öröklődés mindkét nemben 50%-os. Mivel az NF1 az egyik leggyakoribb genetikai betegség, és az esetek közel 72%-ában orális manifesztációkat találunk, a fogorvosoknak tisztában kell lenniük a betegség jellemzőivel. Fontos a hosszú távú követés, a helyi szövődmények és a malignus transzformáció kockázata miatt. A neurofibroma gyors méretnövekedése és fájdalom jelenléte esetén figyelembe kell venni a malignus transzformáció valószínűségét. Vágásos biopsziát kell végezni szövettani értékelés céljából.