PMC

Post-Obstructive Pneumonia in Patients with Advanced Pulmonary Malignancy

Lényeges különbségek vannak a PO-CAP és a posztobstruktív pneumónia között, amely a megállapított/előrehaladott tüdő rosszindulatú daganatos betegekben (PO-AM) fordul elő. Intézményünk (NCI által kijelölt átfogó rákközpont) fekvőbeteg-szakrendelésén végzett infektológiai konzultációs szolgálat tapasztalatai azt mutatják, hogy a megállapított vagy előrehaladott pulmonális daganatos betegségben szenvedő betegek körülbelül 45-55%-ánál, akiknél tüdőgyulladás alakul ki, posztobstruktív komponense van, ami sokkal gyakoribb, mint a CAP esetében jelentett gyakoriság. Ez a gyakoriság valójában alulbecsült lehet, mivel nem minden előrehaladott tüdőrákos és tüdőgyulladásos betegnél fordulnak hozzánk. Mindazonáltal ez arra utal, hogy a PO-AM viszonylag gyakori ebben a környezetben. A PO-AM kialakulásának kezdeti eseménye a nyálka visszatartása az elzáródástól distalisan, majd az alveolusok nyálkával és az alveoláris kapillárisokból távozó szérummal való kitöltése. Az elzáródás fennállása vagy előrehaladása során akut gyulladásos (neutrofil) reakcióval kísért fertőzés alakul ki. Ebben a szakaszban a PO-AM-ben szenvedő betegek túlnyomó többsége (> 85%) lázas és produktív, általában gennyes köhögésük van (kivéve, ha az érintett légutakat a tumor szinte teljesen elzárja, amely esetben a köhögés nem produktív). Egyéb gyakori tünetek közé tartozik a nehézlégzés, mellkasi mellkasi fájdalom, hemoptysis, jelentős súlyvesztés, étvágytalanság és kachexia (1. táblázat). A legtöbb betegnek mérsékelt leukocitózisa van (kivéve, ha kemoterápiával összefüggő neutropeniája van). Mikrobiológiai mintát gyakran nehéz beszerezni, mivel a fertőzés az elzáródástól distalisan helyezkedik el. Mint korábban említettük, a betegek jelentős része nem termel köpetet. Ezenkívül a köpettenyésztések gyakran a distalis légutak bakteriális kolonizációját reprezentálják, és nem feltétlenül a fertőzésért felelős kórokozó(ka)t . Egyes szerzők eltérést dokumentáltak a köpettenyésztés és az elzáródástól distalisan elhelyezkedő szövetek ultrahangvezérelt transz-torakális tűs aspirációjával nyert tenyészetek között . Ha megbízható minták állnak rendelkezésre (tűs aspiráció vagy BAL), a mikrobiológia általában polimikrobiális flórát mutat . A leggyakrabban izolált szervezetek a Staphylococcus fajok (beleértve az MRSA-t), a Streptococcus fajok , az Enterobacteriaceae, a Pseudomonas aeruginosa és a különböző anaerobok (2. táblázat). Candida fajok is gyakran kerülnek elő, de klinikai jelentőségük nem egyértelmű, és általánosan úgy vélik, hogy leggyakrabban oro-garat kolonizációt képviselnek.

A PO-AM antimikrobiális terápiája olyan széles spektrumú antimikrobiális kezelésből áll, amely a fent felsorolt várható kórokozókkal szemben fedezetet nyújt, és amelynek a helyi/intézményi mikrobiológiai adatokon és érzékenységi/rezisztencia-mintázatokon kell alapulnia. Az obstrukció jelenléte miatt az antimikrobiális terápiára adott válasz gyakran lassú és hiányos, és gyakoriak a visszatérő fertőzések, ami az antimikrobiális szerek elhúzódó és ismételt alkalmazásához vezet. Ez viszont az általánosan használt antimikrobiális szerekkel szemben rezisztens organizmusok kialakulásához vagy szelekciójához vezet. Intézményünkben a S. aureus izolátumok körülbelül 70%-a meticillinrezisztens, és a VGS izolátumok körülbelül 40-60%-a penicillinre nem érzékeny . A kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz (ESBL) termelő gram-negatív baktériumok, mint például az E. coli, szintén viszonylag gyakoriak ebben a környezetben. A karbapenem-rezisztens Enterobacteriaceae (CRE) kevésbé gyakori, de bizonyos intézményekben problémát jelenthet. Alkalmanként olyan multidrog-rezisztens szervezeteket izolálnak, mint a P. aeruginosa és a Stenotrophomonas maltophilia és az Acinetobacter spp. Az MRSA- és ESBL-termelő organizmusok viszonylagos gyakorisága miatt intézményünkben általában egy olyan szerrel, mint a vancomycin vagy a linezolid (az MRSA lefedésére) és egy karbapenemmel, mint az imipenem/cilastatin vagy a meropenem (az ESBL-termelők és anaerobok elleni lefedésre) végzett kezdeti kombinált terápiát alkalmaznak. Pozitív mikrobiológiai/érzékenységi adatokkal rendelkező betegek esetében a kezdeti kezelés szükség esetén módosítható. A PO-AM antimikrobiális terápiájára vonatkozó ajánlásokat a 3. táblázat tartalmazza. Néhány klinikus alkalmanként aeroszolizált antibiotikumokat (leggyakrabban aminoglikozidokat vagy fluorokinolonokat) alkalmaz a szisztémás szerek mellett ebben a környezetben, bár ennek a megközelítésnek a hatékonysága nem teljesen bizonyított. A PO-AM kezelés optimális időtartamát szintén nem állapították meg, és mint korábban említettük, az elhúzódó és/vagy ismételt antimikrobiális terápia a norma. Így az elhúzódó, széles spektrumú antibiotikum-terápia ördögi körforgása, amely a rezisztencia kialakulásához vezet, állandósul.

A nem teljes válaszreakciókkal vagy visszatérő fertőzésekkel rendelkező betegeknél az elzáródás enyhítésére van szükség. Ennek elérésére jelenleg több lehetőség is rendelkezésre áll. Ezek közé tartoznak a különböző endobronchiális kezelési lehetőségek, mint a brachyterápia, a lézerterápia, az elektrokauterizáció, a krioterápia, az argonplazma koaguláció és a fotodinamikus terápia, légúti sztentekkel vagy anélkül . Egyetlen módozat sem ideális, és gyakran a választott módozat az elzáródás helyétől és a helyi szakértelemtől vagy preferenciáktól függ.

Az endobronchiális brachiterápiát gyakran alkalmazzák az endobronchiális elzáródással kapcsolatos tünetek enyhítésére. A besugárzás történhet alacsony dózisú brachyterápiával (azaz egy kezelés órák vagy napok alatt) vagy nagy dózisú brachyterápiával (néhány perc alatt végzett frakcionált kezelés). Egy nemrégiben végzett, nagy dózisú brachiterápiát értékelő tanulmány arról számolt be, hogy a betegek 73,4%-ánál javult a hörgőelzáródás, és a PO-AM-ben szenvedő betegek 80%-ánál a tünetek enyhültek. A betegek toleranciája jó volt, a betegek compliance-ja kiváló, a szövődmények aránya alacsony, és az életminőség jelentősen javult. Ez a legtöbb intézményben elfogadható lehetőség.

A flexibilis vagy merev bronchoszkóppal végzett lézeres reszekció a hörgőelzáródás enyhítésének másik módszere. Többféle lézer létezik, de a leggyakrabban használt a neodímium:ittrium-alumínium-gránát (Nd-YAG) berendezés . Egy másik lézertípust, a holmium:YAG lézert is használták már ebben a környezetben. Squires és munkatársai nemrégiben a holmium:YAG lézerterápiában részesült rosszindulatú elzáródásban szenvedő betegek 77%-ánál jelentettek tüneti javulást . Komplikációk csak az eljárások 2,3%-ában fordultak elő, és a halálozás az eljárások kevesebb mint 1%-ában fordult elő. A lézeres bronchoszkópiát leggyakrabban a légcső, a jobb és bal főhörgők, valamint a bronchus intermedius obstruktív elváltozásai esetén alkalmazzák. Sok esetben a lézeres bronchoszkópiát más eljárásokkal, például brachyterápiával, stenteléssel és külső sugárkezeléssel kombinálva alkalmazzák.

Az argonplazma koaguláció (APC) az érintésmentes elektrokoaguláció egyik típusa . Az APC nagyfrekvenciás áramot szolgáltat egy rugalmas szondán keresztül, elektromosan vezető argonplazmát használva közvetítő közegként. Ez mára a légúti elzáródás kezelésének vagy enyhítésének egyik leggyakrabban alkalmazott módszere lett. A betegek többségénél (< 90%) azonnali légúti átjárhatóságot és a tünetek enyhülését eredményezi, általában könnyen és biztonságosan elvégezhető az ágy mellett vagy akár járóbeteg-ellátásban, és a legtöbb beteg jól tolerálja, még ismételt alkalmazás után is. Az eljárással kapcsolatos szövődmények gyakorisága alacsony, beleértve az eljárás utáni bakteriémia gyakoriságát is .

A sztenteket elsősorban a légutak extrinsic kompressziójának ellensúlyozására vagy az intraluminalis tumorok endoszkópos eltávolítását követően a légutak átjárhatóságának fenntartására használják. Sztenteket használnak olyan betegeknél is, akiknél sipolyok alakulnak ki (pl. légcső-nyelőcső sipoly) . Számos polimer sztent (pl. szilikon sztentek) és különböző fémekből, például acélból készült sztentek állnak rendelkezésre. Gyógyszerrel felszabaduló stentek is használatosak, hasonlóan a koszorúér-ellátásban használtakhoz . Úgy tűnik, hogy nincs egyértelmű előnye egyik sztenttípusnak sem a másikkal szemben, bár a különböző típusú sztenteket összehasonlító randomizált vizsgálatokat nem végeztek. A szűkület elhelyezkedése, hossza és alakja fontos szempontok az alkalmazott sztent típusának meghatározásában.

Egy nemrégiben készült nagy retrospektív megfigyelési tanulmány leírta a különböző terápiás beavatkozások alkalmazását rosszindulatú légúti elzáródás esetén . Hét év alatt 802 merev bronchoszkópos beavatkozást végeztek 547 rosszindulatú légúti obstrukcióban szenvedő betegnél. Argonplazma-koagulációt 373 beavatkozás során alkalmaztak (257 beteg), teljes lézerkezelést 250 beavatkozás során végeztek (178 beteg), sztenteket 171 beavatkozás során alkalmaztak (147 beteg), és krioterápiát 93 beavatkozás során alkalmaztak (54 beteg). Ez a vizsgálat azt mutatta, hogy az endobronchiális kezelést és a stentelést követően minden betegnél jelentős és gyors tünetegyenesedés következett be. Javult az életminőség és némi többletidő állt rendelkezésre az adjuváns kemoradiáció beadására. A sztent behelyezésével kapcsolatos szövődmények közé tartozott a lumen tumor általi újbóli elzáródása, a sztent vándorlása, a nyálka eltömődése és esetenként a légutak perforációja, különösen a lézerrel kombinált alkalmazás esetén. Az argonplazma-koagulációt gyakrabban alkalmazták a légcsövet és a főhörgőt is érintő elváltozásoknál. Ez a módozat érintésmentes kezelési mód, és kevés szövődménnyel azonnali tüneti enyhülést biztosított. A krioterápiát ritkábban alkalmazták, és a többi módozathoz képest késleltetett hatásmechanizmussal rendelkezik. Nem volt konszenzus a beavatkozási eljárás vagy az alkalmazott modalitás kiválasztását befolyásoló tényezőkről.

Egy másik nagy multicentrikus vizsgálatban értékelték a terápiás bronchoszkópia sikerességét rosszindulatú központi légúti elzáródás esetén . Ezt a vizsgálatot 15 központban végezték, és 1115 beavatkozást foglalt magában 947 betegnél. A legtöbb eljárás (93%) technikailag sikeres volt, a sikert a légúti lumen > 50%-os újranyitásaként definiálták. Az egyes központok sikerességi aránya 90 és 98% között mozgott, ami viszonylagos egységességet jelez. A többváltozós elemzés szerint az endo-bronchialis obstrukció és a stent behelyezése magasabb technikai sikerességgel járt együtt, míg az Amerikai Aneszteziológiai Társaság (ASA) > 3 pontszám, a veseelégtelenség, a primer tüdőrák, a bal oldali főtörzsi betegség és a légcső-nyelőcső fisztulák alacsonyabb sikerességgel jártak együtt. A legnagyobb nehézlégzéssel és a legalacsonyabb funkcionális státusszal rendelkező betegek részesültek a legnagyobb előnyben. Következésképpen e vizsgálat egyik következtetése az volt, hogy a súlyos funkcionális károsodásban szenvedő betegektől nem szabad megtagadni a terápiás bronchoszkópiát a vélt kockázat alapján. Ez a vizsgálat nem azonosított egyetlen ablatív modalitást és/vagy sztent típust sem, amely jobb lenne bármelyik másiknál.

Súlyos szövődmények, mint például tüdőtályog, empyéma, vérzés és sipolyképződés (broncho-oesophagealis vagy trachea-oesophagealis) a PO-AM-ben részesülő betegek ~ 10-15%-ánál fordulnak elő. Ezek jelentős morbiditást és az antineoplasztikus terápia késedelmét eredményezhetik, ami negatív hatással lehet az általános kimenetelre. Számos közelmúltbeli jelentés dokumentálta a légcső-nyelőcső fisztulaképződés megnövekedett gyakoriságát kemoradiációval és bevacizumabbal kezelt betegeknél. E szövődmények többsége a speciális orvosi kezelés és szupportív ellátás mellett valamilyen sebészeti beavatkozást igényel. Ezen intézkedések ellenére a kimenetel gyakran nem kielégítő .

.