PMC

4. MEGJEGYZÉS

A DMVD-ben szenvedő kutyák e populációjában az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisát követő túlélési idő hosszabb volt, mint amire tapasztalataink és klinikai benyomásaink alapján számítottunk. A degeneratív mitrális billentyűbetegség progresszív betegség, amelynek klinikai tünetei lassan jelentkeznek, és az érintett állatok közül sokan elpusztulhatnak egy nem kapcsolódó betegségben.6 Azonban, amint kialakul a pangásos szívelégtelenség, a túlélési idő várhatóan 6 és 14 hónap között van.7, 8, 9 Vizsgálatunkban a C stádiumú és az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisa közötti medián időtartam 163 nap volt, és az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisát követő medián túlélési idő 281 nap (∼9 hónap) volt, 3-885 nap közötti tartományban. Bár a kutyák többsége elpusztult vagy elaltatták a szívelégtelenség súlyosbodása miatt, az állatgyógyászatban a szívbetegségen kívül számos más tényező is befolyásolhatja a túlélési időt, többek között a gyógyszeres kezelés betartása, pénzügyi kérdések és a tulajdonos preferenciái. Mindazonáltal ezek az eredmények segíthetik a klinikusokat a DMVD miatt előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyák gazdáival való kommunikáció során a prognózissal kapcsolatban.

Vizsgálatunkban az egyik változó, amely szignifikánsan összefüggött a túlélési idővel, az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisát követő furoszemid adag volt: a magasabb furoszemid adag szignifikánsan összefüggött a hosszabb túlélési idővel. Erről az összefüggésről korábban nem számoltak be az állatorvosi irodalomban, bár a DMVD miatt előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyák klinikai lefolyását leíró korábbi publikációk nincsenek. Előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő humán betegek esetében több tanulmány is negatív összefüggésről számolt be a magasabb hurokdiuretikum-dózis és a túlélés között.10, 11, 12 Amellett, hogy más fajon végezték, más vizsgálati tervbeli különbségek is megnehezítik a közvetlen összehasonlítást ezzel a vizsgálattal. Például egyes humán tanulmányok az előrehaladott szívelégtelenség esetén a kórházból való elbocsátáskor alkalmazott dózist,13 a szívelégtelenség esetén az első ambuláns látogatáskor felírt dózist,12 vagy az előrehaladott szívelégtelenség esetén a klinikai látogatásokból származó kiindulási dózist használták.10 Ez az összefüggés azonban inkább a betegség súlyosságával, mint a diuretikum dózisával függhet össze.11 Valójában egy nemrégiben megjelent cikk a furoszemid folyamatos adagját értékelte 5 év alatt krónikus szívelégtelenségben szenvedőknél, és azt találta, hogy a furoszemid nagy dózisai nem jártak együtt rosszabb túléléssel, amikor a beteg jellemzőit és a betegség súlyosságát korrigálták.14

A második változó, amely vizsgálatunkban a túlélési idővel összefüggött, az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának időpontjában történt kórházi kezelés volt. Bár a kutyáknak csak 33%-a került kórházba az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának időpontjában, ez rövidebb túlélési idővel járt együtt a járóbetegként kezelt kutyákhoz képest. Ez arra utalhat, hogy az előrehaladott szívelégtelenség miatt kórházi kezelést igénylő kutyák súlyosabb vagy előrehaladottabb betegségben szenvednek. Ugyanakkor más lehetőségek, például a tulajdonosok pénzügyi korlátai vagy a rossz prognózis érzékelése is befolyásolhatta a tulajdonosok eutanáziával kapcsolatos döntését és a túlélési időt.15 Mivel jelenleg nincsenek elfogadott mutatók a betegség súlyosságára az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyák esetében, ezt a hipotézist nem tudtuk tesztelni a tanulmányunkban, de ezt hasznos lehet a jövőbeli tanulmányokban megvizsgálni.

Az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának időpontjában a kutyák már számos gyógyszert kaptak, néhány kutya nagy dózisban. Az adagok változatossága összefüggött a betegség súlyosságával és a klinikai tünetekkel, valamint az egyes kutyák által kapott gyógyszerek számának és típusának széles skálájával. Például egyes kutyák alacsonyabb dózisú furoszemidet kaptak, mivel többféle vízhajtót kaptak (pl. furoszemid és spironolakton vagy furoszemid és torszemid). A pimobendán medián dózisa az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának felállításakor 0,57 mg/kg/nap volt, ami magasabb, mint a címkén feltüntetett, engedélyezett dózis (0,5 mg/kg/nap), de még mindig az ACVIM konszenzusnyilatkozatban megadott ajánlott tartományon belül van (0,5-0,6 mg/kg/nap). Néhány kutya azonban magasabb dózist kapott. Ezek jellemzően olyan kutyák voltak, amelyek a pangásos szívelégtelenség első megjelenésekor (C stádium) q8h-ban kaptak pimobendánt, és ezt az adagolási sémát folytatták. Ez magyarázza a 2. táblázatban látható dózistartomány magas végét.

Az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának felállításakor többször változtattak a gyógyszeres kezelésen, 85%-uknál az adagot módosították, 76%-uknál pedig új gyógyszereket adtak. A módosított dózisok gyakran magasabbak voltak, mint az ACVIM konszenzusnyilatkozatában javasoltak (pl. pimobendán ). Ezenkívül olyan gyógyszereket is alkalmaztak, amelyek nem jutottak konszenzusra az ACVIM konszenzusnyilatkozatában (pl. hidroklorotiazid, szildenafil, torsemid).

A kezelés során az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisát követően további gyógyszeres módosításokra került sor. Ez magában foglalta a gyógyszeradag növelését vagy csökkentését, gyógyszerek hozzáadását, és néhány esetben a gyógyszerek elhagyását. Például az ACEI adagját 6 kutyánál csökkentették, és ezek közül 2 kutyánál az ACEI-t az azotémia súlyosbodása miatt abbahagyták. A kutyák többsége (70%) legalább 5 szívgyógyszert kapott, néhány kutya akár 10 gyógyszert is. Ezek az eredmények hasonlóak a szívelégtelenségben szenvedő humán betegeknél tapasztaltakhoz, akiknél a polifarmácia (>5 gyógyszer) gyakori.16 Egy, a kórházi kezelés során elhunyt, előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő humán betegek körében végzett vizsgálatban a betegek átlagosan 8,6 ± 2,9 gyógyszert szedtek a felvételkor, és 94%-uk legalább 5 gyógyszert kapott.17

Ezeknek a kutyáknak a kezeléséhez több gyógyszerre volt szükség, de a több gyógyszer alkalmazása növelheti a káros hatások vagy a gyógyszerkölcsönhatások kockázatát is. Az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának felállításakor több laboratóriumi eltérés volt jelen, beleértve a hypochloremiát, hyponatremiát, polycythemiát és azotemiát. Az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának időpontjában a hipo- és hiperkalémia ritkán fordult elő, mindössze 2, illetve 1 kutya volt érintett. Mivel ez egy retrospektív vizsgálat volt, nem voltak előre meghatározott időpontok a laboratóriumi értékek mérésére, de az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisa után a laboratóriumi eltérések még gyakoribbá váltak, a kutyák 81%-ánál volt megemelkedett BUN és 76%-ánál hypochloremia a kezelés során valamikor. A hipokalémia (37%) kevésbé volt gyakori, és egyetlen kutyánál sem állapítottak meg hiperkalémiát. Nem világos, hogy az azotémia a diuretikumterápia következtében, a szívbetegség súlyosbodása és a csökkent szívteljesítmény miatt kialakult prerenális, vagy primer vesebetegség eredménye volt-e.

A testtömeg és a testösszetétel változása is gyakori volt ebben az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyapopulációban. Minden időpontban a kutyák testállapot-pontszámai széles skálán mozogtak, a legtöbb kutya (még a késői stádiumban is) ≥4/9-es testállapot-pontszámmal rendelkezett, ami normálisnak számít, és néhányan túlsúlyosak vagy elhízottak voltak. A kachexia, amely a betegséggel együtt járó izomveszteség, nagyon gyakori volt, és a C stádiumú szívelégtelenség diagnózisának időpontjában 54%-ról 64%-ra, az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának időpontjában pedig 69%-ra nőtt az előfordulása. A szívkachexia csökkent erőnléttel, károsodott immunfunkcióval és emberek esetében megnövekedett mortalitással jár együtt.18, 19 A kachexia káros hatásai alátámasztják azt az ajánlást, hogy a testállapot-pontszám mellett minden betegnél, minden vizit alkalmával értékeljék az izomállapot-pontszámot,5 mivel a kutyáknál a normális vagy túlsúlyos testállapot-pontszám ellenére is előfordulhat kachexia. A kachexia előfordulási gyakorisága hasonló egy korábbi, dilatatív kardiomiopátia következtében fellépő szívelégtelenségben szenvedő kutyáknál végzett vizsgálathoz, amelyben a kutyák 54%-ánál állapítottak meg kachexiát.20 A mi vizsgálatunkban az izomállapot-pontszámok nem álltak rendelkezésre minden kutya esetében, de ez az információ most már szerepel a kórházunkban minden kutya standard kardiovaszkuláris vizsgálatában.

Vizsgálatunknak számos fontos korlátja van, amelyeket figyelembe kell venni. Az egyik legfontosabb korlátozás az előrehaladott szívelégtelenség definíciója és a 2009-es ACVIM konszenzusnyilatkozatban szereplő D stádiumú szívelégtelenség definíciójától való eltérés.1 Az előrehaladott szívelégtelenségre vonatkozó definíciónk (kifejezetten kerültük a “D stádiumú szívelégtelenség” használatát) saját gyakorlati szokásainkat és az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő emberekről szerzett információkat tartalmazza. Bár az ACVIM konszenzusnyilatkozat nem jutott megállapodásra a spironolaktonról, és a D stádiumú szívelégtelenségben lévő kutyák azonosítására ≥6 mg/kg q12h furoszemid adagot javasolt, tanulmányunk szerzői ritkán engedik, hogy a furoszemid adagja 4 mg/kg/nap fölé emelkedjen, mielőtt további gyógyszereket, például spironolaktont vagy pimobendán off-label adagot adnának hozzá. Így az előrehaladott szívelégtelenséget úgy definiáltuk, mint a pangásos szívelégtelenség kiújulását a furoszemid napi >4 mg/kg/nap dózisa, a pimobendán ajánlott dózisa (0,5-0,6 mg/kg/nap) és az ACEI maximálisan tolerálható dózisa ellenére. A pimobendán és ACEI mellett ≤4 mg/kg/nap teljes napi furoszemid adagot kapó kutyákat, amelyeknél a pangásos szívelégtelenség ismétlődő jelei jelentkeztek, csak akkor vették figyelembe, ha a furoszemid teljes napi adagját >4 mg/kg/napra emelték, és ha vagy legalább 1 további szívgyógyszert vezettek be, vagy ha a pimobendán adagját a címkén kívüli adagra emelték. Nem támaszkodhattunk kizárólag a 2009-es ACVIM konszenzusnyilatkozatban szereplő definíciókra, részben az új kutatások és a változó gyakorlati szokások miatt, részben pedig azért, mert néhány kutyának már a klinikánkra érkezése előtt vagy a C stádiumú szívelégtelenség kezdeti diagnózisának időpontjában spironolaktont vagy más gyógyszereket adtak. Még a humán szakirodalom értékelése során sincs egyértelmű konszenzus arról, hogy mit kell D stádiumú vagy előrehaladott szívelégtelenségként definiálni.2 A kutyák esetében a D stádiumú vagy előrehaladott szívelégtelenség meghatározására használt kritériumok kardiológusok között eltérhetnek, és a definíciót sorozatosan felülvizsgálják, ahogy az újabb lehetőségek, például a műtéti billentyűjavítás vagy az új gyógyszeres terápiák egyre elterjedtebbé válnak. Bár nem minden kardiológus fog egyetérteni a mi definíciónkkal, reméljük, hogy ezek az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyákkal kapcsolatos eredmények az első lépést jelentik az e populáció kezelésének optimalizálása felé.

Egy másik korlátozás a vizsgálatunk retrospektív jellege, így nem minden kutya esetében állt rendelkezésre minden információ ugyanabban az időpontban. Mint korábban említettük, az eutanázia lehetősége az állatorvoslásban befolyásolhatja a túlélési időt. Ezenkívül az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyák tulajdonosai, akik nem választják az eutanáziát az előrehaladott szívelégtelenség diagnózisának időpontjában, jellemzően elkötelezettek, és több pénzügyi forrással rendelkezhetnek a gyógyszerekre és a sorozatos újraértékelésekre, ami befolyásolhatja a túlélési időt. Az esetek viszonylag kis száma szintén korlátozta a statisztikai erőt a túléléssel kapcsolatos egyéb lehetséges összefüggések feltárására. Végül fontos korlátozást jelent, hogy ezek az eredmények egyetlen intézményből származnak, és tükrözhetik az adott kórházra jellemző gyakorlatot és kutyapopulációt. Ezért előfordulhat, hogy nem reprezentatívak az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyák általános populációjára nézve, mivel ezeknek a kihívást jelentő eseteknek a kezelése a különböző klinikusoknál eltérő lehet.

Az előrehaladott szívelégtelenség kezelése kihívást jelent a kezelés összetettsége, a szívgyógyszerek szisztémás hatása és olyan fontos kérdések miatt, mint az ellátás költsége, az életminőség és az egyéni tulajdonosi preferenciák. A DMVD következtében kialakult előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyák optimális kezelését ebből a retrospektív vizsgálatból nem lehetett meghatározni, és az állatorvosi kardiológusok között még nem alakult ki konszenzus. Mindazonáltal vizsgálatunk eredményei azt mutatták, hogy az előrehaladott szívelégtelenségben szenvedő kutyák viszonylag hosszú túlélési idővel rendelkezhetnek, a magasabb furoszemid adagok és a kórházi kezelés mellőzése pedig hosszabb túléléssel járhat.