PMC

Discussion

Változatos állapotok utánozhatják a stroke-ot. Fontos a helyes diagnózis korai felállítása a korai orvosi kezelés és a jobb prognózis érdekében, különösen az időseknél. Ennek érdekében klinikánk sürgősségi osztályára beutaló minden stroke-szerű tünetekkel jelentkező beteg esetében vizsgálati protokollt követünk (1. és 2. táblázat).2). Először egy belgyógyász végez fizikális vizsgálatot, majd egy neurológus és egy kardiológus. Fontos szempontok, amelyeket figyelembe kell venni, a beteg kórtörténete, tudatállapota, vérnyomása és egyéb életjelek, EKG, vérvizsgálatok (vérsejtszám, alvadási mechanizmus, glükóz, elektrolitok, vese- és májfunkció), valamint képalkotó módszerek, mint a mellkas röntgen és az agyi CT (még a beteg belépése előtt a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok képesek kizárni a központi idegrendszeri tünetekkel járó metabolikus vagy toxikus állapotokat, mint a diabetes mellitus, hypocalcemia, hypercalcemia, hyponatremia, hypoglykaemia, uremia, hepatikus encephalopathia, valamint bizonyos fertőző betegségek2. Ezen túlmenően meg lehet különböztetni az ischaemiás és a vérzéses stroke-ot, valamint az agy elsődleges és áttétes daganatát.

Egy 1995-ben az Egyesült Államokban végzett vizsgálat kimutatta, hogy 388 betegből 77 (19%) olyan tünetekkel jelentkezett, amelyek stroke-ot utánoztak, ami a felvételkor a stroke téves kezdeti diagnózisához vezetett3. A mi vizsgálatunkhoz képest a felvételi téves diagnózisok jelentős eltérése (19% vs. 5% a mi vizsgálatunkban) úgy tűnik, hogy az előre meghatározott klinikai/laboratóriumi diagnosztikai protokollnak köszönhető, amelyet klinikánk sürgősségi osztályán követnek, és amelyet fentebb bemutattunk. A stroke-ot imitáló állapotok megoszlása hasonló a mi vizsgálatunkhoz. Meg kell említeni, hogy a mi vizsgálatunkban az epilepsziás rohamokat inkább klinikai tünetnek, mint nosológiai entitásnak tekintették. Ez az oka annak, hogy nem szerepel a stroke-ot utánzó állapotok között.

Amennyiben az agyi CT-vizsgálaton az esemény akut fázisában iszkémiás stroke-ot fedeznek fel (az esetek 66-98%-ában), az hipodenz területként jelentkezik, környező ödéma nélkül4. Az olyan radiológiai jelek, mint az ödéma jelenléte, az elváltozás lokalizációja az agykéregben, az elváltozás jól körülhatárolt szélei és az elváltozás területének egy adott agyi artériához való kapcsolódásának hiánya agydaganatra utalnak4. Egynél több, a fent említett jellemzőkkel rendelkező elváltozás jelenléte alátámasztja az agyi áttétes betegség diagnózisát. Ezzel szemben az intrakraniális vérzés az agyi CT-vizsgálaton hiperdenzív területként jelenik meg4. Ebben az esetben a környező ödéma jelenléte alátámasztja az agydaganatból származó vérzés diagnózisát. Egy másik radiológiai jel, amely alátámasztja ezt a diagnózist, a hipodenz területek jelenléte a vérzéses elváltozáson belül. Többszörös elváltozás jelenléte áttétes rákra utal, ha először is kizárjuk a vérzéses diathézist és az időskori amiloid encephalopathiát5. Az intrakraniális vérzés gyakorlatilag bármilyen agydaganat szövődménye lehet, míg az esetek 33%-50%-ában ez jelenti az első manifesztációt5. Az Egyesült Királyságban végzett, átmeneti iszkémiás rohamokról szóló tanulmány (U.K. TIA study group) kimutatta, hogy a betegek 0,4%-áról (2449-ből 10), akiket eredetileg stroke-betegként diagnosztizáltak, végül kiderült, hogy primer agydaganatban szenvednek6. Az érintettek fele gliómában, míg a másik fele meningeómában szenvedett. Vizsgálatunkban az eredetileg stroke-betegként diagnosztizált 352 betegből 15-ről derült ki, hogy végül agydaganatban szenved. Közülük háromnak (0,85%) volt elsődleges agydaganata (kettőnél glióma, egynél meningeóma). Vizsgálatunk eredményei hasonlóak a brit TIA-vizsgálat eredményeihez: a) a primer agydaganatok gyakorisága hasonló volt, b) az agydaganat típusa hasonló volt, c) a primer agydaganatos betegek közül egyiküknél sem jelentkezett intrakraniális vérzés. A primer agydaganatok ritkán véreznek (kevesebb mint 1%)7. A gliomák közül a vérzés kockázata a rosszindulatúság fokával korrelál, és a glioblastoma multiforme és az astrocytoma esetében a legmagasabb a vérzés aránya. Vannak azonban kivételek, mint az oligodendroglioma és a policisztás asztrocitóma, amelyek bár jóindulatú elváltozások, magas vérzési rátával rendelkeznek7,8, valamint a meningeóma, amely nagyon ritkán vérzik, és szinte soha nem intracerebrálisan7.

A vizsgálatunkban szereplő, agyi áttétes betegeket illetően 27,3%-uknak elsődleges tüdőrákja volt. Különböző tanulmányok hasonló eredményeket mutatnak (20-40%). Az agyi áttétek általában lacunaris infarktusokat hoznak létre, és ataxiával vagy motoros hemiplegiával jelentkeznek9. A bronchogén karcinóma agyi metasztázisai viszonylag ritkán véreznek, de nagy gyakorisága miatt a metasztázisok okozta intrakraniális vérzés leggyakoribb oka10. Az agyi áttétes daganatok gyakrabban (10-14%) vérzik, mint a primer tumorok5. A melanoma és a choriocarcinoma nem gyakori oka az agyi áttétképződésnek, de magas az intrakraniális vérzés aránya (40-60%). A primer elváltozás megoszlása vizsgálatunk agyi áttétes betegeinél hasonló a különböző tanulmányokban leírt gyakorisághoz. Konkrétan tanulmányunk egy betegének (8,3%) melanoma okozta agyi áttétje volt, ami hasonló arányt jelent a más tanulmányokban leírt 3-6%-hoz1. Hasonlóképpen, tanulmányunk két betegének (16,7%) vastagbélrákból származó agyi áttétje volt, amely arány hasonló a más tanulmányokban leírt 10-20%-hoz1.

A tanulmányunkból az is kiderül, hogy az agyi áttétet adó betegek jelentős részénél (33%) az elsődleges elváltozás a húgyutakban (prosztata, hólyag) volt, ami az agyi áttétek nem gyakori helyének számít. Ezért úgy gondoljuk, hogy az agyi metasztázisban szenvedő betegnél az elsődleges lelőhely vizsgálatának ki kell terjednie a húgyutakra is ultrahangvizsgálat és PSA segítségével.

Az is érdekes, hogy néha az elsődleges lézió ismeretlen maradhat, megfosztva minket a kezelés lehetőségétől. Ez történt vizsgálatunk egy betegénél, ahol a szövettani vizsgálat segítségével állították fel a bőrmelanoma végleges diagnózisát.

A főbb tüneteket, amelyekre a vizsgálatunkban nem stroke-ban szenvedő betegek a sürgősségi osztályon panaszkodtak, a 3. táblázat mutatja. Mindezek a tünetek több klinikai állapotban is jelen lehetnek. A szédülés/ájulás kísérheti a stroke-ot, de jelen lehet encephalitis, toxikus/anyagcserezavarok, keringési instabilitás esetén is. Ezenkívül a tüdőrendszer súlyos fertőzései megzavarhatják a normális alveoláris gázcserét, és központi idegrendszeri tünetekhez vezethetnek2. Különösen idős betegeknél, ahol az agy vérellátása az egyidejű érelmeszesedés miatt elégtelen lehet, a fertőzések tudatzavarral, delíriummal és akár kómával is járhatnak, miközben a csökkent immunválasz miatt a fertőzés klinikai tünetei még nem nyilvánvalóak. A központi idegrendszeri tünetek vagy a fokozott anyagcseréből erednek, ami az agy oxigénellátásának további csökkenéséhez vezet, vagy a toxin közvetlen agyi hatásából, különösen bakteriális fertőzések esetén. Meningoencephalitisben a beteg kezdetben ingerlékeny lehet, míg később álmosságba vagy akár kómába is eshet11. Bár ritkán, de előfordulhatnak fokális neurológiai deficit jelei a pneumococcus vagy hemophilus influenza okozta meningoencephalitisben11. A meningeális irritáció miatt görcsök is előfordulhatnak, különösen fiatalabb betegeknél11. Agyödéma vagy tályog kialakulása esetén a tünetek hasonlóak bármely más intrakraniális tömeges elváltozáshoz. Pajzsmirigy krízisben a fokozott anyagcsere miatt megnő az oxigénszükséglet, míg a pajzsmirigyhormonok közvetlen hatása a szívizomra tachyarrhythmiát okozhat, ami ronthatja a szív pumpaként való működését. Ennek következtében az agy vér- és oxigénellátása károsodhat, különösen idős, arterioszklerotikus betegeknél. A pajzsmirigy krízisben lévő betegek gyakran apátiával, súlyos izomgyengeséggel és kómával jelentkeznek.

Úgy gondoljuk, hogy a sürgősségi osztály orvosainak tisztában kell lenniük a stroke-ot utánzó állapotokkal. Úgy tűnik, hogy diagnosztikai protokollunk nagyfokú differenciáldiagnózist biztosít ezen állapotok és a stroke között. Mégis úgy gondoljuk, hogy további vizsgálatok, mint például pajzsmirigyhormonok, ha hyper- vagy hypothyreosis gyanúja merül fel, liquor aspiráció, ha meningoencephalitis gyanúja merül fel, artériás gázvizsgálat és rektális hőmérés, ha szepszis gyanúja merül fel, további segítséget jelenthetnek.