Periapikális ciszta helyreállítása nem sebészeti endodontiai terápia után: esetleírás

Periapikális ciszta helyreállítása nem sebészeti endodontiai terápia után – esetleírás

Caroline R.A. Valois; Edson Dias Costa-Júnior

Egészségtudományi Kar, Fogorvostudományi Tanszék, Brasíliai Egyetem (UnB), Brasília, DF, Brazília

Korrespondencia

ABSZTRAKT

A cikk azokat az eljárásokat mutatja be, amelyeket a nem sebészeti endodontiai kezelést követő periapikális cisztajavítás során figyelembe kell venni. A bal maxilláris laterális metszőfoghoz társuló periapikális ciszta esetéről számolunk be. Nem sebészi gyökérkezelésre került sor, és az elváltozás gyógyulását 24 hónap elteltével röntgenvizsgálattal igazolták. A differenciáldiagnózis, az endodontikus fertőzéskontroll, az apikális foramen megnagyobbítása és a cisztás üreg kalcium-hidroxid pasztával való kitöltése fontos eljárások voltak az eset megoldása szempontjából.

Kulcsszavak: endodontiai terápia, periapikális ciszta, periapikális patózis.

ÖSSZEFOGLALÁS

A jelen tanulmány célja az volt, hogy bemutassa a periapikális ciszták nem sebészi endodontiai kezelésében megfontolandó eljárásokat. A bal felső oldalsó metszőfoghoz társuló periapikális ciszta esetéről számolunk be. A nem sebészi endodontiai kezelést követően 24 hónap alatt röntgenfelvételen megfigyelhető volt az elváltozás helyreállítása. A differenciáldiagnózis, az endodontikus fertőzés megfékezése, az apikális foramen tágítása és a cisztás üreg feltöltése kalcium-hidroxid pasztával az eset megoldásához szükséges eljárások voltak.

BEVEZETÉS

A periapikális ciszta a granulóma hámjából ered, és gyakran a szervezet gyulladásos válaszreakciójához társul egy endodontiai fertőzés okozta hosszú távú helyi agresszióval szemben. Ez az állapot klinikailag tünetmentes, de az érintett régióban lassan növekvő daganatot eredményezhet. Radiográfiailag az elváltozás klasszikus leírása egy kerek vagy ovális, jól körülírt, a fertőzött fog apexét érintő, röntgensugárzó kép (1).

Bár kimutatták, hogy ez a kóros entitás az összes apikális lézió 40-50%-át képviselheti (2), az irodalomban még nem tisztázott, hogy kezelése sebészeti vagy nem sebészeti legyen. Egyes szerzők azt támogatják, hogy ha az endodontiális fertőzést megszüntetik, az immunrendszer képes elősegíteni az elváltozás helyreállítását, míg mások úgy vélik, hogy a sebészeti beavatkozás változatlanul szükséges (1-5).

Ez a cikk egy nem sebészi endodontiai kezelést követő periapikális ciszta gyógyulásának esetéről számol be.

ESETISMERTETÉS

Egy 42 éves nőbeteg került klinikánkra a bal maxilláris laterális metszőfog endodontiai kezelése céljából. Az intraorális klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az oldalsó metszőfog meziális, disztális és lingvális felszínén esztétikai restaurációk voltak. A bukkális nyálkahártya normális színű és megjelenésű volt. Nem volt íny- vagy extraorális duzzanat, de a szájpadláson volumennövekedés volt megfigyelhető. A beteg tagadta a spontán fájdalmat, de ütögetéskor fájdalmas tünetekről számolt be.

A röntgenvizsgálat körülbelül 1 mm hosszú külső periapikális reszorpciót és a 22. fog csúcsa melletti, húzódó radiopáka vonallal körülvett, sugáráteresztő léziót (15 x 10 mm) mutatott. A pulpális nekrózist Endo-Frost hidegspray-vel (Roeko, Langenau, Németország) végzett hidegérzékenységi vizsgálat igazolta.

A korona felnyitása után nyálkás és átlátszó exsudátum folyt ki a radicularis csatornán keresztül. Ebből a folyadékból mintát gyűjtöttünk citológiai vizsgálat céljából. A csatornát az apikális foramentól 1 mm-re instrumentáltuk a crown-down technika szerint. A memóriaeszköz egy 60-as méretű K-file volt (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Svájc). A csatornát HCT20-zal, egy kalcium-hidroxidból, tergentolból és desztillált vízből álló irrigáló oldattal (6) irrigáltuk, és egy 9 rész kalcium-hidroxidból és 1 rész cink-oxidból vizes vivőanyagban (HCT20) készült pasztával töltöttük fel, lentulo fúróval. A csatorna bejáratát egy eugenolmentes, előkevert ideiglenes tömőanyaggal (Cimpat, Septodont, Saint Maur, Franciaország) zártuk le, a hozzáférési üreget pedig egy gyorsan szilárduló cink-oxid és eugenol alapú cementtel (Pulpo-san, SS White, Rio de Janeiro, RJ, Brazília) zártuk le. Minden eljárást abszolút izoláció mellett végeztünk.

A lézió folyadékának exfoliáló citológiája összeegyeztethető volt a periapikális cisztával. A beteg visszatért egy második vizitre, és tájékoztatták a diagnózisról, a fogak állapotáról és a kezelési lehetőségekről. Beleegyezett, hogy aláírja a nem sebészeti gyökérkezelésre vonatkozó beleegyező nyilatkozatot és az eset dokumentálását.

Az ideiglenes restaurációt eltávolították, a csatornát HCT20-zal átöblítették és intrakanalis gyógyszerrel feltöltötték. Egy 30-as méretű K-lapot (Maillefer Instruments SA) vezettek be 3 mm-rel a röntgenfelvételen látható apexen túl (1. ábra). Ebben a pillanatban bőséges szérumos, gennyes és vérzéses exsudátum áramlott át a gyökércsatornán. A kalcium-hidroxid pasztát újra felhordtuk a csatornába, és szándékosan a periapikális régióba vittük egy 30-as méretű K-reszelővel a fent leírtak szerint. Minden eljárást abszolút izoláció mellett végeztünk.

Az első hónapban a páciens minden héten visszatért ellenőrzésre, majd ezt követően havi találkozókra került sor. Az intrakanális gyógyszeres kezelést minden egyes látogatás alkalmával megújították. Egy hónappal a kezelés megkezdése után a röntgenvizsgálat azt mutatta, hogy gyakorlatilag az összes, a periapikális lézióba extrudált kalcium-hidroxidpaszta felszívódott. Ezért megismételtük az intrakanalis kötszer felhelyezését a fogcsúcson túlra, de ezúttal nagyobb mennyiségű pasztát használtunk a cisztás üreg teljes kitöltéséhez (2. ábra).

A kezelés következő három hónapja alatt az intrakanális gyógyszeres kezelés megújítása az ütögetésre való érzékenység és a szájpadlás tompulásának növekedésével járt. Egy sipoly alakult ki, amely négy napig fennállt. Az ötödik hónapos nyomon követés során megfigyelték, hogy nem volt érzékeny a kopogtatásra, nem volt sipoly, nem volt tumorosodás és nem folyt el a csatornán keresztül a váladék. Ezért a későbbi látogatások alkalmával már nem volt szükség arra, hogy az intrakanalis gyógyszereket a cisztás üregbe vigyék a reszelőt 3 mm-rel az apikális foramenen túlra tolva. Tizennégy hónapos kezelés után a periapikális röntgenfelvételek az elváltozás sugárzásának jelentős csökkenését és a kalcium-hidroxidpaszta részleges felszívódását mutatták (3. ábra).

A gyökércsatornát kemomechanikusan előkészítették, guttapercha kúpokkal (Dentsply Ind. Com. Ltda, Petrópolis, RJ, Brazília) és Sealer 26 cementtel (Dentsply Ind. Com. Ltda) obturálták laterális kondenzációs technikával. Ezt követően végleges restaurációt helyeztek el.

A páciens az első 2 évben 6 havonta, majd a következő 3 évben 12 havonta tért vissza klinikai és radiológiai ellenőrzésre (4. ábra). A 24 hónapos utánkövetéskor az elváltozás gyógyulásának radiográfiai bizonyítékát figyelték meg.

Megbeszélés

Tudott, hogy a pulpális fertőzés ered és állandósítja a periapikális patológiai elváltozásokat. Emellett agresszív szerek hiányában az immunrendszer rendelkezik olyan mechanizmusokkal, amelyek elősegítik a patológiás folyamatok által érintett szövetek és struktúrák helyreállítását (3). Ezért a károsító ágensek eltávolítása a gyökércsatorna-rendszerből kedvező környezetet teremt a cisztás elváltozás helyreállításához (3,5).

A periapikális ciszta esetén a parendodontológiai műtéteknek közvetlen eljárásbeli következményei lehetnek, amelyek miatt a nem sebészeti endodontiai kezelés előnyösebb velük szemben. A periapikális sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos események közé tartozik a csonttartás elvesztése, az elváltozással szomszédos fogakat öntöző és innerváló erek és idegek károsodásának lehetősége, az anatómiai struktúrák, például a foramen mentalis, az inferior alveoláris ideg és/vagy artéria, az orrüreg és a sinus maxillaris károsodásának lehetősége, anatómiai defektusok vagy hegek keletkezése, posztoperatív fájdalom vagy kellemetlenség, valamint a sebészeti beavatkozások elutasítása, különösen a gyermekbetegek esetében (4,5).

A tanulmányok arról számoltak be, hogy a periapikális ciszták refrakterek a nem sebészi endodontiai terápiára (7,8). Mindazonáltal az irodalomban azt is tárgyalták, hogy ezek a leletek más etiológiai tényezőkkel, például extraradikuláris fertőzéssel, idegen testek és koleszterinkristályok jelenlétével is összefüggésbe hozhatók (8). Továbbá az endodontiai kezelés módját is meg kell vitatni. A periapikális ciszta esetén a beavatkozás helyes megtervezése kiemelkedő fontosságú a sikeres terápia szempontjából.

A legfontosabb lépés a periapikális ciszta és a periapikális granuloma közötti differenciáldiagnózis felállítása. Számos tanulmány kimutatta, hogy radiográfiailag nehéz megkülönböztetni ezeket a patológiai entitásokat (9,10). Biokémiai eljárásokat is leírtak a differenciáldiagnózis felállításához (4,11). Az ebben a cikkben ismertetett esetben az elváltozás folyadékának vizsgálatára az exfoliáló citológiát választották, mivel ez egy egyszerűsített technikával rendelkezik.

Az endodontiai fertőzéskontroll egy másik lényeges pont, amellyel a beavatkozás tervezése során foglalkozni kell. A gyökércsatornarendszerben lévő mikroorganizmusok megszüntetése vagy maximális csökkentése érdekében a szakembernek az endodontikus reszelőkkel végzett debridmentálást hatékony irrigáló oldattal és intrakanális gyógyszeres kezeléssel kell társítania. Ezenkívül a periapikális elváltozásokkal járó nekrotikus fogak esetében a csatornák átjárhatósága és kitágítása segít a mikroorganizmusok eltávolításában az apikális foramenből, és így megakadályozza a gyulladásos folyamat állandósulását. A kalcium-hidroxid irrigálószereket és kötszereket azért választottuk, mert állítólag kiváló klinikai és laboratóriumi eredményeket biztosítanak (6,12,14,15). A kalcium-hidroxidot vizes vivőanyaghoz társítottuk, hogy a Ca++ és az OH gyors felszabadulását lehetővé tegyük. A pasztához cink-oxidot adtunk, hogy a gyógyszer jobban láthatóvá váljon a csatornában és a cisztás üregben.

A kalcium-hidroxid paszta túlterhelését a cisztás léziókba, ahogyan azt a beszámolt esetben végezték, korábban már leírták (12,13,16). Ennek az eljárásnak az előnyei közé tartozik a gyulladáscsökkentő hatás a kalciumfehérje-hidakat képező és a foszfolipáz gátló higroszkópos tulajdonságok révén, a savas termékek, például a hidrolázok semlegesítése, amelyek befolyásolhatják a klasztikus aktivitást, az alkalikus foszfatáz aktiválása, antibakteriális hatás és a cisztás hám pusztulása, ami lehetővé teszi a kötőszöveti invaginációt az elváltozásba (12,13).

Bhaskar (2) javasolta, hogy a periapikális cisztákkal társult fogak endodontiai terápiája során a gyökércsatorna instrumentálását kissé az apikális foramenen túl kell végezni. A szerző szerint ez átmeneti akut gyulladást és a ciszta védő hámrétegének pusztulását idézi elő, és a cisztát granulált szövetté alakítja át, amely jobban feloldódik. Bár nincs tudományos alapú bizonyíték, amely alátámasztaná ezt a feltételezést, az itt bemutatott esetben az apikális foramenen túli műszerezést azért végezték el, mert ez segítené a mikroorganizmusok eltávolítását az apikális területről, ezáltal csökkentve a gyulladásos folyamatot. Ezenkívül a ciszta feloldódását is elősegítheti a cisztán belüli nyomás enyhítése révén (1).

A gyökércsatorna obturációjának legmegfelelőbb időpontjának megállapítására használt kritériumok a spontán fájdalom, a perkusszióra való érzékenység, az exsudátum és az ödéma hiányához, valamint az elváltozás röntgenológiai regressziójának kezdetéhez kapcsolódnak. Ami a terápia sikeresnek tekintéséhez szükséges időt illeti, a kétéves időtartamot ésszerű intervallumnak tekintik (17). Az ebben a közleményben leírt esetben a beteget félévente, majd 12 havonta értékelték, egészen az 5 éves követésig.

A periapikális ciszták sikeres nem sebészi endodontiai kezelésében fontos eljárásoknak bizonyultak a differenciáldiagnózis, az endodontiai fertőzéskontroll, az apikális foramen megnagyobbítása és a cisztás üreg kalcium-hidroxid pasztával való kitöltése.

1. Shear M. Cistos da região bucomaxilofacial. 3th ed. São Paulo: Editora Santos; 1999.

2. Bhaskar SN. A radicularis ciszták nem sebészi megoldása. Oral Surg 1972;34:458-468.

3. Maalouf EM, Gutmann JL. A perirradicularis patosisok nem sebészi endodontiai kezelésének biológiai perspektívái. Int Endod J 1994;27:154-162.

4. Morse DR, Bhambhani SM. A fogorvos dilemmája: nem sebészi endodontiai kezelés vagy periapikális műtét a látszólagos pulpális patózissal és társuló periapikális radiolucens lézióval rendelkező fogak esetében. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1990;70:333-340.

5. Shah N. A periapikális elváltozások nem sebészi kezelése: prospektív vizsgálat. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1988;66:365-371.

6. Barbosa SV, Spangberg LS, Almeida D. Az alacsony felületi feszültségű kalcium-hidroxid oldat hatékony antiszeptikum. Int Endod J 1994;27:6-10.

7. Nobuhara WK, Del Rio CE. A perirradikális kórképek előfordulása az endodontiai kezelés sikertelenségében. J Endod 1993;19:315-318.

8. Nair PNR, Sjögren U, Figdor D, Sundqvist G. Gyökértömött emberi fogak periapikális periapikális radiolucenciái, sikertelen endodontiai kezelések és periapikális hegek. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87:617-627.

9. Mortensen H, Winther JE, Birn H. Periapikális granulómák és ciszták. Egy 1600 eset vizsgálata. Scand J Dent

10. Kizil Z, Energin K. A periapikális elváltozások radiológiai és szövettani leleteinek értékelése. J Marmara Univ Dent Fac 1990;1:16-23.

11. Morse DR, Patnik JW, Schacterle GR. A radicularis ciszták és granulomák elektroforetikus differenciálása. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1973;35:249-264.

12. Sahli CC. L’hydroxide de calcium dans le traitment endodontique des grandes lesions periapicales. Rev Fran D’Endodoncia 1998;7:45-51.

13. Souza V, Bernabe PFE, Holland R, Nery MJ, Mello W, Otoboni Filho JA. Tratamento não cirúrgico de dentes com lesőes perirradiculares. Rev Bras Odont 1989;46:39-46.

14. Çaliskan MK, Sem BH. Apikális parodontitisben szenvedő fogak endodontiai kezelése kalcium-hidroxiddal: hosszú távú vizsgálat. Endod Dent Traumatol 1996;12:215-221.

15. Siqueira Jr. JF, Lopes HP. A kalcium-hidroxid antimikrobiális hatásának mechanizmusai: kritikai áttekintés. Int Endod J 1999;32:361-369.

16. Çaliskan MK, Türkün M. Egy pulpa nélküli fog periapikális helyreállítása és apikális zárása kalcium-hidroxiddal. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:683-687.

17. Bender IB, Seltzer S, Soltanoff W. Endodontiai siker – a kritériumok újraértékelése. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1966;22:780-802.