Oralis malignus melanoma Initially Misdiagnosed as a Racial Pigmentation: A Case Report

Abstract

Az orális malignus melanoma (OMM) ritka, az összes orális malignitás kevesebb mint 0,5%-át teszi ki. A leginkább érintett területek a szájpadlás és a maxilláris íny. A szövettani vizsgálat fontos a szájüregben bármilyen gyanús pigmentált elváltozás diagnózisának felállításához, főként akkor, ha a pontos klinikai diagnózis nem lehetséges. Bemutatunk egy OMM-esetet, amelyet eredetileg 2 évvel korábban máshol rasszpigmentációként diagnosztizáltak. A klinikai vizsgálat a kemény és lágy szájpadláson, az ínyen és a felső alveoláris nyálkahártyán elhelyezkedő többszörös makulákat és csomókat mutatott. Ezek az elváltozások fájdalommentesek voltak, és sötétkéktől a feketéig terjedő színváltozatot mutattak. A szövettani elemzés atípusos melanociták lapjait és fészkeit mutatta ki, amelyek különböző formájú, pl. plazmacitoid, epithelioid és kerek sejteket mutattak, és a felszíni coriumban helyezkedtek el, a mély szövetekig terjedve. Néhány tumorsejt változó mennyiségű melanint tartalmazott. Nem volt vérerek vagy idegrostok inváziója. Az immunhisztokémiai elemzés kimutatta, hogy a daganatos sejtek pozitívak voltak HMB-45, melan-A, S-100 és negatívak AE1/AE3 tekintetében, ami megerősítette a melanoma diagnózisát. A Ki-67 jelölési index 25% körüli volt. A beteg elutasított minden kezelést, és 11 hónappal később meghalt.

© 2016 The Author(s) Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A melanoma a melanocita sejtekből kiinduló rosszindulatú betegség. Legtöbbször a bőrön alakul ki ; azonban a test más részei is érintettek lehetnek, beleértve a szájüregeket is .

Az orális malignus melanoma (OMM), ellentétben a cutan melanomával, ritka elváltozásnak számít, előfordulása az összes melanoma 0,4-1,8%-a és az összes orális malignus daganat 0,5%-a . Az OMM etiológiája még mindig nem meghatározott, ellentétben a bőr melanomával, amelynél a napfény és a genetikai háttér etiológiai tényezőnek számít . A leggyakrabban érintett szájüregi területek a szájpadlás és a maxilláris íny; más, ritkábban érintett területek közé tartozik a száj- és a bukkális nyálkahártya, valamint a nyelv . Az OMM-mel diagnosztizált betegek átlagéletkora 40 és 60 év között mozog . Nincs nemi predilekció . A fekete-afrikaiak, a japánok és az amerikai őslakosok gyakrabban érintettek, mint az európai lakosság .

Hisztológiailag a melanomákat a bazális réteg mentén elhelyezkedő rosszindulatú melanociták proliferációja jellemzi, amelyek képesek szöveti invázióra és áttétképzésre. Ezek a sejtek jelentős pleomorfizmust mutatnak, a legkülönbözőbb alakúak, mint például kerek vagy fonalas, plazmacitoid, tiszta sejtes és epithelioid, és szilárd, alveoláris, organoid vagy pagetoid mintázatúak. Magjuk szabálytalan és néha hiperkromatikus . Gyakori az erek és az idegrostok inváziója. A betegség további szövettani jellemzői a nekrózis, a gyulladásos reakció hiánya és a nem mindig kimutatható mitotikus aktivitás .

Ez a beszámoló célja az OMM egy esetének leírása és a szövettani vizsgálat fontosságának hangsúlyozása.

Egy eset beszámolója

Egy 80 éves nőt egy pigmentált szájüregi elváltozás értékelése és kezelése céljából utaltak be klinikánkra. Kórelőzményében máshol 2 évvel korábban faji pigmentációként diagnosztizált pigmentáció szerepelt. Az intraorális vizsgálat a kemény és lágy szájpadláson, a felső alveoláris nyálkahártyán és az ínyen többszörös, makulák és csomók által reprezentált elváltozást mutatott (1a, b ábra). Ezek szabálytalanok voltak, és színük a sötétkéktől a feketéig terjedt. Az elváltozások mérete 0,4 és 3,5 cm között mozgott. Egyikük fekélyes csomó volt, amely kis kellemetlenséget okozott. A fej és a nyak területén nem voltak tapintható nyirokcsomók. Biopsziát végeztek, amely a szabad és a tapadó ínyre és az alveoláris nyálkahártyára is kiterjedt, és szövettani vizsgálatnak vetették alá.

A hisztológiai vizsgálat (2a, b ábra) melanociták lapjait és fészkeit mutatta ki, néhány kerek, plazmacytoid vagy epithelioid morfológiájú a felszíni coriumban, amelyek a mély szövetekig terjedtek. Néhányuk különböző méretű, kerek sejtmagot mutatott, amely szinte a teljes sejtcitoplazmát elfoglalta, és kiemelkedő nukleolit mutatott. Néhány tumorsejt változó mennyiségű melanint tartalmazott. A fedő hám atrófiás volt, és nem mutatott melanocitákat. Nem volt ér- vagy idegrostinvázió. Az immunhisztokémia HMB-45 (3a. ábra), melan-A (3b. ábra), S-100 (3c. ábra), Ki-67 (3d. ábra) pozitív, AE1/AE3 (nem látható) negatív tumorsejteket mutatott ki, ami megerősítette a melanoma diagnózisát. A Ki-67 jelölési indexe 25% körül volt.

A beteg elutasította a teljes kivizsgálást (pl. CT, MRI stb.), valamint bármilyen kezelést, és 11 hónappal később meghalt.

Diszkusszió

Bemutattunk egy OMM-esetet, amelyet 2 évvel korábban eredetileg máshol valószínűsíthető faji pigmentációként tévesen diagnosztizáltak. Ezt a diagnózist csak a klinikai szempontok figyelembevételével és szövettani vizsgálatok elvégzése nélkül állítottuk fel. A szerzett és kis veleszületett naevusok nagy gyakorisággal mutatnak BRAF-mutációt . A cutan melanomában a BRAF-mutáció az esetek mintegy 50%-ában jelen van . Mindazonáltal a szakirodalomban nincs jelentés az orális melanocitás naevusok vagy más pigmentált elváltozások potenciális malignus transzformációs arányáról . Esetünkben nem tudjuk megállapítani, hogy a melanoma de novo, vagy egy már meglévő jóindulatú pigmentált elváltozásból vagy prekurzorból alakult-e ki, mivel biopsziát nem végeztünk. Ezért minden olyan gyanús elváltozást, amely aszimmetrikus, szabálytalan formájú, színében és átmérőjében változó, meg kell vizsgálni a végleges diagnózis felállítása érdekében . A pigmentált elváltozások differenciáldiagnózisába tartoznak a tetoválások, az orális melanotikus makula, a faji pigmentáció, a naevusok, a melanoakantóma, a melanoma és a szisztémás betegségek, mint a poliosztotikus fibrosus diszplázia, a neurofibromatózis, a multiplex endokrin neoplázia szindróma, a Peutz-Jeghers-szindróma és az Addison-kór .

Az OMM kezdetben tünetmentes elváltozásként jelenik meg, amelyet lapos makula vagy enyhén emelkedett elváltozás jellemez, amely később emelkedetté válhat, és olyan jelek és tünetek alakulhatnak ki, mint a duzzanat, fekély, vérzés, fájdalom és fogmozgás . A szakirodalom szerint a duzzanatot tekintik a konzultáció fő okának, amelyet a vérzés, a rosszul illeszkedő fogsor, a fájdalom, a fogak fokozott mobilitása és a foghúzási üregek késleltetett gyógyulása követ.

OMM minden életkorú felnőttnél előfordul, de az időseknél a leggyakoribb. Aguas és munkatársai 187 eset vizsgálata során 67,5 éves átlagéletkort mutattak ki, egy 9 éves beteg szokatlan esetét pedig Lorenço és munkatársai írták le. A szakirodalomban nincs egyetértés a betegek nemének arányát illetően, nincs nemi predilekció, vagy enyhe hajlamot mutatnak a férfiakra, illetve néha a nőkre .

Hisztológiailag a daganatsejtek jelentős pleomorfizmust mutatnak, sokféle alakúak és mintázatúak, amelyek más daganatokat utánozhatnak, például limfómákat, rosszul differenciált karcinómákat, neuroendokrin karcinómákat, szarkómákat és csírasejtes daganatokat . Ráadásul ritkábban a melanomák nem pigmentáltak lehetnek, ami nehézségeket okoz a klinikai diagnózisban, és jellemzően későbbi stádiumban diagnosztizálják őket . Ezért az immunhisztokémiai festés alkalmazása fontos eszköz a melanomák és más rosszindulatú daganatok megkülönböztetésében.

A melanoma diagnózisának hasznos markerei az S-100, a HMB-45, a melan-A és a tirozináz . Ebben az esetben az S-100, HMB-45 és melan-A-t használtuk.

Az S-100 nagyon érzékeny (kb. 97-100%), de nem túl specifikus (75-87%) . Egyes karcinómák, szarkómák (pl. rabdomyosarkómák, leiomyosarkómák és perifériás ideghüvely tumorok) és a Langerhans-sejtes hiszticitózis pozitív lehet az S-100-ra. A HMB-45 és a melan-A specifikusabb markereknek számítanak. A HMB-45 egy I. típusú, membránhoz kötött melanoszómális fehérjét, a PMEL17 vagy gp100 fehérjét ismeri fel. A HMB-45 és a Ki-67 antitestek elemzése hasznos lehet a primer cutan melanomák és egyes naevusok megkülönböztetésében. A Melan-A a melanoszómákban és a melanociták endoplazmatikus retikulumában figyelhető meg . A Ki-67 a tumorsejtek proliferációjának markere, amelyet általában a jóindulatú naevi és a melanoma megkülönböztetésére használják. A pozitív sejtek kevesebb mint 5%-a esetén az elváltozást jóindulatú naivának, míg a pozitív sejtek 13-30%-a esetén rosszindulatú melanomának tekintik . Esetünkben mintegy 25% Ki-67-pozitív sejteket találtunk.

A multi-citokeratin (AE1/AE3) antitest a beszámolók szerint az epidermális sejtekre jellemző. Hasznos a melanoma megkülönböztetésére a karcinómától és más S-100-pozitív malignitásoktól .

Az OMM-re vonatkozó irodalomban számos prognosztikai prediktort javasoltak, mint például az életkor, a klinikai stádium, az invázió mélysége és az érinvázió . A betegség ritkasága miatt azonban még nem alakultak ki konszenzusos kritériumok . A Prasad és munkatársai által kidolgozott mikrostádium-osztályozás szerint, amely a nyálkahártyán belüli szöveti invázión alapul, az I. fokozat a melanoma in situ, a II. fokozat a lamina propria-ig behatoló melanoma, a III. fokozat pedig a mély szöveti invázióval járó melanoma. A mi esetünket a III. szintre sorolták, mivel a rosszindulatú melanociták elérték a csonthártyát. Az erek és idegrostok inváziója azonban nem volt. A melanomának van egy radialis vagy horizontális növekedésnek nevezett kezdeti fázisa, amelyet a malignus melanociták oldalirányban terjedő, csak a hámon belüli növekedése jellemez, ami az in situ stádiumot jelenti. Később, a vertikális növekedési fázisban az alatta lévő szövetek inváziója következik be . Az OMM-et általában a vertikális növekedési szakaszban diagnosztizálják, ami magyarázhatja a nagyon rossz prognózist.

Ez esetben a beteg elutasított mindenféle kezelést, és 11 hónappal a diagnózis felállítása után meghalt. Kimutatták, hogy a melanoma korai felismerése és radikális műtéttel történő kezelése alkotja a legfontosabb kezelési stratégiát . Adjuváns sugárkezeléssel való társítás is elvégezhető. Metasztatikus betegség esetén kemoterápiát kell fontolóra venni a fej-nyaki melanomás betegek túlélésének javítása érdekében .

Az OMM halálos viselkedése miatt, amely rossz prognózist mutat 15%-os 5 éves túlélési rátával, minden fokálisan pigmentált elváltozás és a legtöbb diffúzan pigmentált elváltozás diagnosztizálásához biopszia szükséges. Az OMM korai felismerése a sikeres kezelés javításának kulcsa.

Etikai nyilatkozat

A családtagoktól írásbeli beleegyezést kaptunk.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó összeférhetetlensége.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai