Neonatalis hyperbilirubinemia

Definíció

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

Az újszülöttek több mint 80%-ánál az élet első napjaiban sárgaság, a hyperbilirubinémia klinikai jele jelentkezik. A hyperbilirubinémia alacsony szinten jóindulatú lehet, de magasabb szinten káros az agyra. Minden újszülött szérum bilirubinszintje magasabb lesz a felnőtt normánál, de a kezelést igénylő hyperbilirubinémia szintjét az órákban mért életkor és a súlyos sárgaság kialakulásának kockázati tényezői határozzák meg.

Fiziológia

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Biochem J. 1981 Apr 15;196(1):257-60.
• Current Paediatrics. 2006; 16; 70-74.
• J Pediatr. 1985 Nov;107(5):786-90.
• Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302.

A bilirubin a vörösvértestek lebomlásának, pontosabban a hem lebontásának terméke. A bilirubin ebben az állapotban nem vízoldható, és vízoldhatóvá kell válnia ahhoz, hogy az epével ürüljön ki. A bilirubin albuminhoz kötődik, majd a májban az uridin-difoszfoglükonurát (UDP) glükuronyltranszferáz enzim segítségével konjugálódik.

A fiziológiás hyperbilirubinémiához több, az újszülött fiziológiájára jellemző tényező is hozzájárul:

• Előrehaladott termelés: A magzati eritrocitáknak nagyobb a turnover sebessége; kilogrammonként az újszülöttek a felnőttek napi bilirubinmennyiségének kétszeresét termelik.
• csökkenő clearance: Az újszülötteknek viszonylag alacsony az UDP-glükuronyltranszferáz aktivitása (körülbelül a 14. hétig növekszik). Az első napokban a táplálkozás kialakulásával lassú a bélmozgásuk is, és ez növeli a kis mennyiségű bilirubin visszavételét az enterohepaticus keringésből.

A patológiás hyperbilirubinaemia etiológiája és patofiziológiája

A patológiás hyperbilirubinaemia okai a következők szerint osztályozhatók: (1) fokozott bilirubin terhelés (ill, pre-hepatikus; hemolitikus vagy nem hemolitikus folyamatok), (2) károsodott bilirubin-konjugáció (azaz hepatikus) vagy (3) károsodott bilirubin-kiválasztás (azaz poszthepatikus).

1) Fokozott bilirubin-terhelés – hemolitikus

• Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
• Am Soc Hematology. 1959. June 16; 14: 399-408.
• Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Mar;96(2);F84-5. (Rh-betegség)
• J Pediatr. 1979 Sep;95(3):447-9. (ABO hemolitikus betegség)
• Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1411-26. (Örökletes szferocitózis)
• N Engl J Med. 2001 Feb 22;344(8):581-90.
• Mol Aspects Med. 1996 Apr;17(2):143-70. (Enzimdefektusok)
• Pediatr Emerg Care. 2011 Sep;27(9):884-9.

A hemolízis, akár immun-, akár nem immunmechanizmusok révén, nagyobb bilirubinszintet eredményez, mint amennyivel a májkonjugáció lépést tud tartani. Ebben az esetben a teljes és a nem konjugált bilirubinszint megemelkedik, de a konjugált szintek normálisak maradnak. A túlzott vörösvértestlebontás miatt a hemoglobinszint alacsony vagy normális lehet, és a retikulociták (éretlen eritrociták) száma emelkedett lehet. Immunmediált hemolízis esetén a Coombs-teszt pozitív. Az újszülöttkori hemolízis fontos okai közé tartoznak:

• Immunmediált hemolízis:
  • Rh-faktor inkompatibilitás: Az Rh egy olyan antigén, amelyet csak a vörösvértestek hordoznak. A legtöbb nő Rh-pozitív, azonban bizonyos populációkban magasabb az Rh-negatív nők előfordulása (pl. baszkok 30-35%, kaukázusiak 15%, afroamerikaiak 8%). Ha egy Rh-negatív nő Rh-pozitív magzatot hordoz, a magzati vörösvértesteken lévő Rh-antigénnel szemben antitesteket fejleszthet, amelyek a terhesség alatt alkalmanként vagy a szülés során az anyai keringésbe kerülnek. Ezek az anyai Rh-ellenes antitestek áthaladnak a placentán és a magzati vörösvértestek lízisét idézik elő méhen belül és/vagy postnatálisan. A Rho(D) immunglobulin alkalmazásával jelentősen csökken az anyai szenzibilizáció (ellenanyag-termelés) kockázata. In utero a Rh szenzitizáció hydrops fetalishoz vezethet.
  • ABO inkompatibilitás: Az Rh-hez hasonlóan az A és B két fő eritrocita membránantigén. Ha az anya olyan magzatot hordoz, amelynek eritrocitái olyan antigént hordoznak, amely idegen az ő immunrendszere számára (pl. ha az anya O vércsoportú , a magzat pedig A, B vagy AB), a magzatban antitestek alakulhatnak ki ezekkel az antigénekkel szemben, amelyek átjutnak a placentán. Az ezen antitestek okozta hemolízis általában nem okoz problémát méhen belül, de az újszülöttkorban jelentős hyperbilirubinémiát okozhat.
• RBC enzimhibák:
  • G6PD-hiány: Ezeket az RBC-k képződésének hibája okozza.
    • G6PD-hiány: X-kapcsolt enzimpátia, amely a NADPH-termelés enzimhiányából adódik. Ez a hiba az RBC-ket oxidatív stressz hatására érzékenyebbé teszi a lizálódásra.
    • Piruvát-kináz hiány: Ennek az enzimnek a hiánya megakadályozza az ATP képződését, ami sejthalált és hemolízist okoz.
  • RBC membránhibák: Örökletes szferocitózisban és elliptocitózisban a lép ezeket az RBC-ket kórosnak ismeri fel, és így elpusztítja a torz sejteket.
  • Hemoglobinopátiák:

  2) Fokozott bilirubin terhelés – nem hemolitikus

  • Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
  • Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Anyatejes sárgaság)
  • J Pediatr. 1982 Oct;101(4):594-9. (Polycythemia)

  A nem hemolitikus okok vegyesek, és közéjük tartozik az extravascularis vér lebomlása, a polycythemia és a túlzott enterohepaticus keringés. A nem hemolitikus folyamatokban normális retikulocitaszám és normális vagy emelkedett hemoglobinszint várható. Kivételt képez a nagy mennyiségű extravazális vér, ahol megnövekedett retikulocitaszám és csökkent hemoglobinszint figyelhető meg.

  • Extravascularis vér: Ilyen például a születésből származó kiterjedt véraláfutás, cephalohematoma vagy subgaleális hematóma, vagy lenyelt vér.
  • Policitémia: A 65%-nál nagyobb hematokrit (a vérben lévő vörösvérsejtek térfogatának százalékos aránya). A számos etiológia közül a leggyakoribb az eritrocita-transzfúzió (magzati-anyai transzfúzió, késleltetett köldökzsinórlekötés vagy iker-iker transzfúzió) és a fokozott intrauterin eritropoézis, amelyet általában placentáris elégtelenség és/vagy krónikus intrauterin hypoxia (pl. preeclampsia vagy erős anyai cigarettafogyasztás miatt) okoz.
  • Túlzott enterohepaticus keringés: Gyakori ok az anyatejes sárgaság (lásd alább), azonban más, kevésbé valószínű okok olyan betegségállapotok, mint a cisztás fibrózis, a pylorus stenosis és a Hirschsprung-kór.

  3) Csökkent/zavart bilirubin konjugáció

  • Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
  • Clin Perinatol. 1987 Mar;14(1):89-107. (Anyatejes sárgaság)
  • Lancet. 1986 Mar 22;1(8482):644-6. (Anyatejes sárgaság)
  • Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternatív link)
  • Pediatr Rev. 2006 Dec;27(12):443-54.
  • N Engl J Med. 1995 Nov 2;333(18):1171-5. (Gilbert-szindróma)
  • J Perinat Med. 2002;30(2):166-9. (Gilbert-szindróma)
  • Fiziológiai hyperbilirubinaemia: Ez a normális folyamat akkor következik be, amikor az újszülöttkori máj nem képes konjugálni a termelődő bilirubin mennyiségét. Az összbilirubinszint általában az élet 3. napján éri el a csúcsot 86-103 umol/l értékekkel, majd az első héten lassan csökken.
  • Crigler-Najjar szindrómák 1. és 2. típusa: Ezeket a ritka szindrómákat autoszomális recesszív mutációk okozzák, amelyek teljes UDP-glükoronyltranszferáz hiányt (1. típus) vagy jelentősen csökkent aktivitást (2. típus) eredményeznek.
  • Gilbert-szindróma: Az UDP-glükoronyltranszferáz csak enyhén csökkent aktivitása okozza, a Gilbert-szindróma jóindulatú állapot, és csak betegség vagy stressz idején jelentkezhet finom sárgaságként, és súlyosbíthatja az újszülöttkori sárgaságot.
  • Veleszületett hypothyreosis:
  • Szoptatási sárgaság: A hypothyreosis csökkent bilirubin-konjugációs sebességet okoz, lassítja a bélmozgást és rontja a táplálkozást, ami mind hozzájárul a sárgasághoz.
  • Szoptatási sárgaság: A szoptatott csecsemők az élet első napjaiban csak kis mennyiségű kolosztrumot kapnak, ami dehidratációhoz és a konjugált bilirubin fokozott felvételéhez vezet a belekből, mindkettő súlyosbítja a hyperbilirubinémiát. A szoptatott csecsemők általában születési súlyuk 6-8%-át veszítik el az élet 3. napjáig.
    • A szoptatott csecsemőknél nagyobb a kockázata a hyperbilirubinémia kialakulásának, mint a tápszerrel tápláltaknál, azonban a szoptatás bizonyított előnyei jelentősen felülmúlják a hyperbilirubinémia kockázatait, ezért lehetőség szerint folytatni kell.
  • Anyatejes sárgaság: A szoptatási sárgaságtól megkülönböztetve az anyatejes sárgaság az élet második hetében alakul ki, tovább tart, mint a fiziológiás sárgaság, és nincs más azonosítható oka. A patofiziológia nem jól ismert, de úgy gondolják, hogy az anyatejben lévő anyagok, például a béta-glükuronidázok és a nem észterezett zsírsavak gátolhatják a normál bilirubin anyagcserét (e.pl. az epével ürülő konjugált bilirubin nem konjugálásán és reabszorpcióján keresztül).

  4) Csökkent bilirubin kiválasztás

  • Scand J Surg. 2011;100(1):49-53. (Epeúti atrézia)
  • World J Gastroenterol. 2014 Jul 28;20(28):9418-26. (Cholestasis)
  • Pediatr Rev. 2011 Aug;32(8):341-9.

  Anatómiai rendellenességek vagy olyan betegségfolyamatok, amelyek megakadályozzák, hogy a bilirubin normálisan kiválasztódjon az epével, konjugált hyperbilirubinémiát okozhatnak, amelyet >17 umol/L-ben határoznak meg, ha az összes 85.6umol/L vagy kevesebb, vagy a konjugált komponens >20%-a az összesnek, ha az összes több mint 85,6umol/L.

  • Epeúti obstrukció (epeúti atrézia, epekő, daganat, epeúti rendellenességek): Az epeúti atrézia az újszülöttkori epeúti elzáródás leggyakoribb oka, az esetek 40-50%-át teszi ki. Ez lehet veleszületett (~15-20%) és társulhat más rendellenességekkel. A szerzett forma gyakoribb, és a patofiziológia még nem teljesen tisztázott. Az egyik hipotézis a születés utáni gyulladásos reakció jelenléte, amely az intra- és extrahepatikus epevezetékeket érinti, és a gyulladás utáni hegesedés és a csatornák obliterációja következik be. Az epeúti atresiás csecsemőknél Kasai-eljárásra (portoenterosztómiára) van szükség. A betegek egyharmadánál végül májtranszplantációra lesz szükség. Az epevezeték-rendellenességek közé tartozik az Alagille-szindróma, a Caroli-szindróma, a choledochalis ciszta és más ritka entitások.
  • Fertőzés: A szepszis, az agyhártyagyulladás, a TORCH-fertőzések és mások mind májkárosodást okozhatnak. A májműködési zavar megzavarja a normális epeáramlást a májsejtekből az epefán keresztül a nyombélbe (azaz a cholestasis). A citomegalovírus (CMV) az újszülöttkori cholestasis egyik leggyakoribb fertőző oka.
  • Kromoszóma-rendellenességek (beleértve a Turner-szindrómát, 18-as triszómiát, 21-es triszómiát): Bizonyos kromoszóma-rendellenességek az intrahepatikus epevezetékek hiányával járnak, ami cholestasishoz vezet. A kolestázis csökkenti az epeáramlást és az epe kiválasztását, és lehetővé teszi a konjugált bilirubin visszaszívódását a véráramba.
  • Anyagcserezavarok: Az anyagcsere veleszületett hibáinak hosszú listája okozhat kolestázist.

  Prezentáció

  • Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
  • Clin Perinatol. 2013 Dec;40(4):679-88.
  • CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
  • Semin Fetal Neonatal Med. 2015 Feb;20(1):6-13.

  A hyperbilirubinémia legjelentősebb jelei a sárgaság és a scleralis icterus. A sárgaság a bőr sárgulására utal, ami a bőr digitális nyomással történő kifehérítésével látható. Ezt centrálisan és több szinten kell elvégezni, mivel a sárgaság cephalocaudalisan alakul ki. Nagyjából a következő szérumszintek korrelációját figyelték meg a klinikai leletekkel:

  • 34-51 umol/L – scleralis icterus
  • 68-86 umol/L – sárgaság az arcon
  • 258 umol/L – sárgaság az arctól a köldökig, felső mellkas 171 umol/L, has 205 umol/L
  • 340 umol/L – sárgaság a fejtől a lábujjakig (tenyér és talp >257umol/L)

  A sárgaság értékelése a bőr megjelenése alapján azonban pontatlan, különösen sötétebb bőrű csecsemőknél, és a hyperbilirubinémia megállapításához szérum bilirubint kell mérni.

  A csecsemőknél nem jelentkeznek az enyhe hyperbilirubinémia tünetei, de magasabb szinteknél a toxicitás jelei és tünetei jelentkeznek, és a központi idegrendszer (CNS) érintettségének mértékével függnek össze. Az albumin megköti a nem konjugált bilirubint a vérben, és a magas szintek meghaladják az albumin hordozóképességét. A nem kötött nemkonjugált bilirubin zsírban oldódik, és átjut a vér-agy gáton, károsítva az idegsejteket. Elsősorban a bazális ganglionok érintettek, de a koponyaidegek, a központi és perifériás hallási és látási pályák, a hippokampusz, a köztesagy, a subthalamicus magok, a középagy és a kisagy is érintett lehet. A CNS-toxicitásnak akut és krónikus fázisai vannak.

  Az akut bilirubin-encephalopathia (ABE) súlyos hyperbilirubinaemia idején alakul ki. Az ABE korai szakaszában a csecsemők álmosságot, enyhe hipotóniát és gyenge szopást mutatnak. Magas hangú sírás hallható. Kezelés nélkül ez mély stuporba vagy kómába, görcsökbe, apnoéba és fokozott tónusba (retrocollis-opisthotonus ) fejlődhet.

  A kernicterus a bilirubin-toxicitás hosszú távú hatásaira utal. Ezt a kifejezést eredetileg a bazális ganglionok bilirubinfestődésének szövettani leletére használták, amely általában 425-510umol/L összbilirubinszintnél jelentkezik, de ma már a krónikus bilirubin encephalopathia szinonimájaként is használják. A kernicterus tünetei közé tartozik a dystonia, a choreoathetoid agyi bénulás, a tekintet rendellenességei és a szenzorineurális halláskárosodás. Ezek általában a születést követő első évben alakulnak ki. A kognitív funkciók megkímélése erősen vitatott.

  1. táblázat: Az előforduló jelek és tünetek mechanizmusa a betegség folyamata alapján

  .

  Kórfolyamat/mechanizmus	Jel/tünet	Mechanizmus
  Hemolitikus állapot	Jaundice	A felhalmozódás a nem konjugált bilirubin
  	Petechiae	Egyidejűleg egyes esetekben trombocitopénia lép fel
  	Növekedett retikulocitaszám	Hemolízis, amely fokozott RBC termelést és éretlen retikulociták felszabadulását okozza.
  	Pallor	Anaemia
  	Hepatosplenomegalia	Extravaszkuláris hemolízis lép fel a lépben és a májban, amely szekvenálja a sérült vörösvértesteket. Extramedulláris vérképzés is történik ezekben a szervekben a vérszegénységre válaszul.
  	Sötét vizelet	Hemolízis következtében hemoglobin kerül a vizeletbe + megnövekedett urobilin a megnövekedett bilirubin mennyiség miatt
  Nem hemolitikus. Állapot	Jaundice	A nem konjugált bilirubin felhalmozódása
  	Ecchymosis/vérzés	Szülési trauma
  	Sárgás arcszín, hepatomegália	Policitémia
  Metabolikus (Konjugációs zavar)	Jaundice	Konjugálatlan bilirubin felhalmozódása
  	Letargia Szegény izomtónus	A metabolikus betegség közvetlen oka
  Cholestasis (károsodott kiválasztás)	Jaundice	A konjugált bilirubin felhalmozódása
  	Hepatomegália	A máj kiáramlási csatornáinak elzáródása
  	Sápadt széklet	hiányos szterkobilin hiánya (ami normális esetben a széklet sötét színét adja)
  	Nem boldogul	Multifaktoriális okok
  	Tachycardia, láz	Kolestázist okozó fertőzés

  Diagnózis

  • Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
  • CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
  • Paediatr Child Health. 2007 May;12(5):401-18. (Alternatív link)

  Amint azt fentebb a “Bemutatásnál” tárgyaltuk, a sárgaság klinikai jelei nem megbízható mérőszámai a bilirubinszintnek a bőrszínbeli különbségek, a dermális lerakódás késleltetése és a megfigyelők közötti variabilitás miatt. A klinikai értékelés helyett a laboratóriumi értékeket kell értékelni.

  • A transzkután bilirubinmérés pontosabb információt nyújt, mint a klinikai értékelés. Ez egy olyan eszközzel történik (pl. Konica Minolta Drager Air-Shields JM-103 vagy a BiliChek), amely a bőr alatti szövetben lévő sárga szín mennyiségét méri, és azt a teljes szérum bilirubinszint becsült értékévé alakítja. Ez egy nem invazív vizsgálat, amely a betegágy mellett is elvégezhető, és így hasznos szűrőeszköz lehet annak megállapítására, hogy szükség van-e szérummérésre. A legtöbb kanadai központ azonban nem használja ezt a módszert; fototerápiát követően, illetve a bőr színének vagy vastagságának változása esetén megbízhatatlan lehet.
  • A teljes szérum bilirubin (TSB) mérés a legjobb módszer a súlyos hyperbilirubinémia előrejelzésére. Ezeket a csecsemő terhességi kora és a súlyos hyperbilirubinaemia kialakulásának kockázati tényezői alapján kell időzíteni, ábrázolni és elemezni egy nomogramon (1. és 2. ábra).
  • A TSB a köldökzsinórvérből is mérhető, és azt születéskor értékelésre kell küldeni, ha az anyát nem vizsgálták ABO és Rh vércsoportra.

  Szűrés

  A szérum bilirubin első mérésének az élet 24-72 órája között kell történnie, vagy korábban, ha látható sárgaságot észlelnek. Ezt a kezdeti szűrési értéket egy prediktív nomogramon ábrázolják, amely meghatározza a kockázatot, és meghatározza az ajánlott intézkedéseket e kockázati zóna, a terhességi kor és a súlyos sárgaság kialakulásának esetleges kockázati tényezői alapján (1. ábra). Az ajánlott intézkedések közé tartozik a szükséges megfigyelés mértéke, és az, hogy mikor ajánlott a szérumszint megismétlése.

  A szérum bilirubint ezután felrajzolják a fototerápia megkezdésére vonatkozó nomogramra (2. ábra), amely szintén a kockázat szerint rétegzett. Ezen a nomogramon a kezelés küszöbértéke a terhességi kortól és a kockázati tényezőktől függ. A súlyos hyperbilirubinaemia kialakulásának nagyobb kockázatával rendelkező csecsemőket alacsonyabb bilirubinszintek mellett kezelik.

  Vörös zászlók a kóros sárgaságra

  • Sárgaság az első 24 órában
  • gyorsan emelkedő teljes bilirubin koncentráció (>86umol/L/nap)

  .

  • fiatalabb terhességi kor
  • Előző testvérnél sárgaság
  • jelentősebb véraláfutás
  • Több mint 2 évig fennálló sárgaság
  • Sárgaság3 hétig
  • Kelet-ázsiai etnikum

  Ezek közül a kockázati tényezők közül, a korábbi súlyos hyperbilirubinémiás testvérek esetében a legmagasabb az esélyhányados.

  A sárgasággal jelentkező csecsemőnél az összes és a konjugált bilirubint kapilláris vagy vénás vérmintán keresztül kell mérni. Gyakran teljes vérképet (CBC) is vesznek a hematokrit és a hemoglobin értékelésére. Részletes anamnézist, beleértve a családi, szülés előtti és születési kórtörténetet, valamint alapos fizikális vizsgálatot kell végezni. Ezek az információk együttesen segítenek a differenciáldiagnózis felállításában, amelyre a további vizsgálatok alapulnak.

  A hyperbilirubinémia további kivizsgálása magában foglalhatja:

  • Vércsoport- és közvetlen Coombs-vizsgálat olyan csecsemőknél, akiknél fennáll az Rh- vagy ABO-izoimmunizáció kockázata.
  • Sepszisre vonatkozó értékelések, veleszületett fertőzés
  • Aanyagcserezavarok szűrése
  • Pajzsmirigy vizsgálatok
  • Vérkenet a sejtmorfológiára, ha a kórelőzmény vörösvértest-hibára utal
  • Hemoglobin elektroforézis mérlegelhető a hemoglobinopátia vizsgálatára
  • G6PD vizsgálat mérlegelhető, ha az etnikai hovatartozás vagy a családi anamnézis a G6PD hiány fokozott kockázatát jelzi (bár egy X-kapcsolt recesszív rendellenesség, a nőstény heterozigóták vörösvértestjeinek ~50%-a hiányos lehet a véletlenszerű X-kromoszóma inaktiváció miatt).

  A konjugált hyperbilirubinaemia lelete mindig patológiás, és gyermekgasztroenterológiai +/- sebészeti beutaló javasolt a lehetséges etiológiák szakértői kivizsgálására.

  Kezelés

  • Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-606.
  • CMAJ. 2015 Mar 17;187(5):335-43.
  • Pediatrics. 2011 Apr;127(4):680-6. (IVIG)
  • Pediatrics. 2004 Jul;114(1):e130-53.
  • Pediatrics. 1985 Feb;75(2 Pt 2):393-400. (Fototerápia)

  A kezelés a hyperbilirubinaemia súlyosságától, etiológiájától és a súlyos neurológiai szövődmények kialakulásának kockázatától függ.

  Fototerápia

  A hyperbilirubinaemia kezelésének fő pillére a fototerápia. A fényterápia az élet első 24-36 órájában hatékonyan csökkenti a csereátömlesztések arányát (lásd alább) és megakadályozza a súlyos hyperbilirubinémiává való progressziót a mérsékelten emelkedett értékekkel rendelkező csecsemőknél.

  Mechanizmus: A fényterápia során a bőrt kék hullámhosszú fénynek teszik ki. Ezen a frekvencián a fény a bőrben és a bőr alatti szövetekben lerakódott zsírban oldódó, nem konjugált bilirubinban konformációs változást idéz elő, vízoldhatóvá téve azt. A bilirubin ezen formája ezután az epével és a vizelettel ürülhet ki anélkül, hogy a hepatocitáknak konjugálnia kellene.

  A kezelés megkezdésének és abbahagyásának indikációi: A fényterápia megkezdése a súlyos hyperbilirubinaemia kialakulásának egyéni kockázata alapján történik. Alacsony kockázatú csecsemőknél a fototerápia megkezdésének küszöbértéke a 95. percentilis feletti szérum összbilirubinszintnél van (lásd a 2. ábrát, a Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság által kiadott nomogramot). A kezelést abba kell hagyni, amint az összes bilirubin a kezelési küszöbérték alá csökken.

  A fototerápia általában 4-6 órán belül 17-34 umol/l-rel képes csökkenteni a bilirubint. Ha a szintek tovább emelkednek anélkül, hogy az intenzív fényterápia (a fényterápia középpontja alatt a csecsemő bőrén mért legalább 30µW/cm2 per nm, az alacsonyabb intenzitású hagyományos fényterápiához képest) hatására javulás következne be, csereátömlesztés javallott lehet (lásd alább). Ebben a forgatókönyvben III. szintű újszülött intenzív osztályra való átszállítás indokolt.

  • A fényterápia általában meglehetősen biztonságos, és a szövődmények nagyon ritkák, de közéjük tartoznak az égési sérülések, a retina károsodása, a hőszabályozás instabilitása, a laza széklet, a kiszáradás, a bőrkiütés és a bőr barnulása.
  • A fényterápia nem alkalmazható konjugált hyperbilirubinémiás csecsemőknél, mivel a kiválasztás és nem a konjugáció a probléma. Ezekben az esetekben előfordul a “bronzbaba-szindróma”.

  Cseretranszfúzió

  A cseretranszfúzióban a csecsemő véréből aliquotokat vesznek le, és azonos mennyiségű donor teljes vért transzfundálnak. Ennek az eljárásnak a célja a szérumban lévő bilirubin, valamint a részben hemolizált és antitestekkel bevont vörösvértestek eltávolítása. Ez a kezelés megfontolandó olyan csecsemőknél, akiknél az összes bilirubin koncentrációja 375 umol/L és 425 umol/L között van, és nem reagálnak az intenzív fényterápiára, súlyos vérszegénység vagy hemolitikus betegség, illetve az összes bilirubin gyors emelkedése (> 17umol/L kevesebb mint 6 óra alatt) esetén. Lásd a 3. ábrát, a csereátömlesztéssel történő kezelés nomogramját.

  • Az ABE tüneteivel és jeleivel jelentkező valamennyi csecsemőnél azonnali csereátömlesztést kell végezni.
  • A csereátömlesztés előtt további vizsgálatokat kell végezni (mint fentebb, a “Diagnózis” pontban említettük), mivel a metabolikus állapotokra, kromoszómaelemzésre stb. vonatkozó vérvizsgálatok a transzfúzió után nem lesznek érvényesek.
  • A csereátömlesztés jelentős morbiditással jár. A szövődmények közé tartozik a légembólia, az érgörcs, az infarktus, a fertőzés és a halál.

  Farmakológiai beavatkozások

  Az intravénás immunglobulin G (IVIG) Rh és ABO hemolitikus betegségben alkalmazható, és bizonyítottan jelentősen csökkenti a csereátömlesztés szükségességét. Többféle mechanizmus játszhat szerepet, de a legfontosabb a hemolízist kiváltó antitestek kompetitív gátlása.

  Pillanatnyilag nincs más olyan farmakológiai beavatkozás, amely bizonyítottan javítaná a hyperbilirubinémiát és csökkentené a csereátömlesztés és/vagy ABE progresszióját.

  Más

  A szoptatást folytatni kell, szükség szerint szoptatási támogatással. A szoptatás abbahagyása, annak ellenére, hogy súlyosbíthatja a hyperbilirubinaemiát, nem jár kedvezőtlen kimenetellel. A szoptatás megszakítása azonban a szoptatás folytatásának 1 hónap után jelentősen csökkent arányával jár együtt.

  Csak azok a csecsemők kapjanak kiegészítő folyadékot szájon át (tápszer) vagy intravénásan (D10W), akiknél nagyobb a cseretranszfúzió szükségességének kockázata.