Nem parazita lépciszták

REVIEW ARTICLE

Non-parasitic splenic cysts

Luis Alberto SchlittlerI; Viviane Weiller DallagasperinaII

Inkológus, Hospital da Cidade – Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brazília
IIGraduate, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo- Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brazília

Correspondence to

ABSTRACT

Ez a cikk áttekintést ad a témáról, hangsúlyt fektetve a szóban forgó klinikai helyzetek jelenlegi koncepcióira és kezelésére, különös tekintettel a kezeléssel kapcsolatos koncepciókra. Kiterjedt áttekintést ad a nem parazitás lépcisztákban szenvedő betegek etiológiájáról és megfigyeléséről is. A beszámolók az aktuális orvosi szakirodalomban megjelent fontosabb klinikai tanulmányokból származnak.

Kulcsszavak: Lép. Ciszták/terápia. Ciszták/etiológia.

BEVEZETÉS

A cisztás megjelenésű lépelváltozások közé számos rendellenesség tartozik. Ezeket a nem parazita jellegűeket tárgyaljuk, amelyek a következők: a primer vagy valódi ciszták (epithelialis, epidermoid), pseudociszták (serosus vagy hemorrhagiás), érciszták (post-infarktus, peliosis) és cisztás daganatok (hemangioma, lymphangioma, lymphoma és áttétek).

A lépciszták az élet második és harmadik évtizedében gyakoribbak, de más korcsoportokban is megjelenhetnek1,2.

A lép nem parazita eredetű cisztájának első leírása 1829-ben Andralnak köszönhető3. Robbins (1978) 25 év alatt 42 327 boncolást tartalmazó sorozatot tekintett át, és 32 lépcisztás beteget talált. Ezt követően elszigetelt esetekről számoltak be, és 1978-ban mintegy 600 esetet igazoltak a szakirodalomban4,5.

A lép anatómiája és fiziológiája

A lép mérete és konfigurációja változó. Jellemző paraméterek a 12 x 7 x 4 cm-es méretek és a 150 grammos tömeg (tartomány 100-200 gramm), valamint a gyomor aljával, a bal vese felső pólusával és a hasnyálmirigy farkával való anatómiai kapcsolat6.

A lép trabeculae a belső kapszulából ered, és a szervezetet nyirokcsomók és reticuloendothelialis sejtek (fehérvérsejtek) hálójából álló, vérerekkel átszőtt rekeszekre osztja6.

A lép fontos szerepet játszik a vérképzésben, az immunműködésben, valamint a fertőzések és rosszindulatú betegségek elleni védelemben6,7. A lép fő hematológiai funkciója, hogy szűrőként távolítja el a véráramból a használt eritrocitákat, leukocitákat és az idősebb vérlemezkéket. Vérképző funkciója szinte kizárólag a magzati életben jelentkezik8.

A lép immunológiai funkciója összetett. Összefoglalva, a bekapszulázott baktériumok és paraziták eltávolítása a véráramból, a fertőzésre adott sejtválasz és a betegséggel szembeni antitestek termelődése következik8.

Klinikai megjelenés

A legtöbb ciszta tünetmentes, és véletlenszerűen diagnosztizálják a hasi képalkotás során. A diagnosztizált lépciszták száma növekszik, valószínűleg a jelenleg végzett nagyszámú radiológiai vizsgálatnak köszönhetően9.

A lép nagyméretű (8 cm-nél nagyobb) cisztái fájdalmat és súlyérzetet okozhatnak a bal hypochondriumban, akár a lépkapszula kitágulása, akár a szomszédos struktúrák kompressziója miatt10,11 . A környező szervekre gyakorolt kompresszió tünetei, mint hányinger, hányás, puffadás és hasmenés fokozatosan jelentkeznek. Egyes esetekben a kardiorespiratorikus rendszerre gyakorolt hatás mellkasi fájdalmat, nehézlégzést és tartós köhögést okozhat4,10,12.

A lépet érintő számos betegségnek hasonló a megjelenése a képalkotó vizsgálatokon. Így az anamnézis nagyon fontossá válik, hogy segítsen csökkenteni a felesleges vizsgálatok és diagnosztikai hipotézisek számát. Ha a diagnosztikai bizonytalanság fennáll, a perkután biopszia hasznos a tisztázáshoz.

Klasszifikáció

A lépcisztákat Martin13 osztályozta: I. típus (elsődleges vagy valódi) – hámkapszulával rendelkező ciszták, amelyek lehetnek parazita vagy nem parazita eredetűek. A nem parazita I. típusú ciszták lehetnek veleszületett, vaszkuláris vagy daganatos ciszták; és a II. típusúak (másodlagos vagy pszeudociszták)14 , amelyeknek nincs kapszulájuk. Radiológiai szempontból általában nem lehet különbséget tenni a primer és a szekunder ciszták között.

Kongenitális ciszták (epithelialis)

A veleszületett lépciszták vagy epithelialis ciszták a valódi lépciszták mintegy 25%-át teszik ki11,13 , elsősorban gyermekeknél és fiatal felnőtteknél diagnosztizálják őket, és általában magányosak.

Noha etiológiájuk, patogenezisük és kialakulásuk pontos mechanizmusa még ismeretlen, a javasolt mechanizmusok közé tartozik: a pluripotens sejtek involúciója a lépparenchimából a fejlődés során, későbbi laphámos metapláziával; endothelsejtekből vagy peritoneális coelomikus mesotheliumból való eredet.

Mikroszkópos vizsgálat során általában egy nagy, sima, tokozott ciszta és esetenként trabecula vagy septa található15,16. Mikroszkóposan a ciszta belülről oszlopos, kuboidális vagy laphámmal bélelt. Ezek dermoid, mesothelialis és epidermoid cisztákra oszthatók14,17.

A veleszületett lépciszták általában tünetmentesek és jó prognózisúak. Néhány esetben a trauma következtében bekövetkező méretnövekedés, a cisztafal vérzése a cisztafolyadék ozmolalitásának növekedésével, vagy a cisztafalban lévő sztómák jelenléte miatt válhatnak tünetessé.

Dermoid ciszták

Ezek a ciszták rendkívül ritkák, az irodalomban kevés esetről számoltak be. Bőrfüggelékeket és laphámot tartalmazhatnak a belsejükben14 , és létezésük vitatott18 , mivel sok ilyen ciszta jól differenciált szöveteket tartalmaz. Ektopikus elhelyezkedés esetén jóindulatú teratomáknak tekinthetők19,20. Ráadásul szövettani megjelenésük megegyezik a petefészek dermoid cisztáival, amelyek primordiális csírasejtekből erednek19,20.

Pszeudociszták

Azért nevezik őket pszeudocisztáknak, mert nincs kapszulájuk21. A lép parazita cisztáinak mintegy 75%-át teszik ki. Trauma, fertőzés vagy infarktus következtében alakulnak ki, a trauma a leggyakoribb etiológiai tényező. Legtöbbjük szoliter és tünetmentes.

Úgy vélik, hogy ezek a lépen belüli hematóma szerveződésének végső stádiuma16,21,22. A bal felső kvadránst ért trauma távoli előzménye gyakran igazolható.

Makroszkóposan többnyire kisebbek, mint a valódi ciszták, és belső törmeléket tartalmazhatnak. Mikroszkóposan ezek a ciszták sűrű, gyakran meszes rostos szövetből állnak, hámbélés nélkül. Belsejükben vér és törmelék keverékét tartalmazzák14.

A képalkotó vizsgálatokon a megjelenésük hasonló a valódi cisztákéhoz, a sűrűségük a belsejükben lévő fehérje és fibrin mennyiségével változik22. Néhányuk spontán megrepedhet, a megrepedések 70%-a a traumát követő két hét alatt, 90%-a pedig az első hónapon belül következik be. A trauma és a felszakadás közötti intervallumot “látens periódusnak “23 nevezik. Egyes pszeudociszták mérete spontán vagy új helyi traumák után növekszik.

Vaszkuláris ciszták

Peliosis

A peliosis ritka betegség, amelyet a szilárd szervek parenchimájában, főként a májban található többszörös, vérrel telt ciszták jellemeznek. A kizárólagosan lépieliosis nagyon ritka jelenség. A betegség férfiaknál gyakoribb24 26.

Noha a betegek általában tünetmentesek, a peliosis potenciálisan halálos kimenetelű állapot lehet, tekintettel arra, hogy a szerv spontán megrepedhet27. Ha a diagnózis megerősítést nyer, további vizsgálatokat kell fontolóra venni a betegség más szervekben való jelenlétének kimutatására28.

Eredetileg úgy gondolták, hogy a peliosis kizárólag a mononukleáris fagocita rendszerhez tartozó szervekben, azaz a májban, a lépben, a csontvelőben és a nyirokcsomókban fordul elő28. Azonban más szervek, mint a tüdő, a vese és a mellékpajzsmirigyek is elősegíthetik24. Számos etiológiai ágenst hoztak összefüggésbe a peliosis kialakulásával28 30, például toxinokat (beleértve a krónikus alkoholizmust), kortikoszteroidokat, orális fogamzásgátlókat, tamoxifent, azathioprint és androgéneket.

HIV-pozitív betegeknél opportunista fertőző betegségek is szerepet játszhatnak etiológiai tényezőként31,32. Kiemelhetők az olyan fertőző ágensek, mint a hepatitis B- vagy C-vírusok, a Staphylococcus aureus és a tuberkulózis28-33. A myeloma multiplex, a Waldenström-makroglobulinémia és más malignus betegségek, mint a Hodgkin-kór, a hepatoma és a szeminóma szintén összefüggésbe hozhatóak a betegség etiológiájával30,33.

A peliosis azonosítása általában makroszkóposan műtétkor vagy radiológiai vizsgálat során történhet. A lép felszíne lehet csomós26; a minta metszésénél számos ciszta található vérrel telt üregeikkel25. A ciszták lumenébe esetenként artériák nyúlnak be. Ez hozzájárulhat a betegség halálos kimeneteléhez. A CT-n hipodenz cisztaként látható, nem okoz tömeghatást.

Az orvosoknak figyelniük kell a lép spontán megrepedésére, különösen antikoaguláció vagy trombolízis esetén. Az irodalomban nem találunk utalást olyan betegek sebészi feltárására, akiknél a diagnózis véletlenszerű splenic peliosis volt. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy tartózkodjanak a nagy kockázatú tevékenységektől, például a kontakt sportoktól. Bölcs dolognak tűnik az orális fogamzásgátlók kerülése. Zsigeri ruptúra esetén sürgősségi splenectomiát kell végezni27.

Cisztás daganatok: Hemangioma, lymphangioma, lymphoma és áttétek

Lymphoma

A primer lépi lymphoma a linfómák 1-2%-át teszi ki1,2,4. Mintegy 60 esetről számoltak be 19834-ig.

Angioma

A lép cisztás daganatainak leggyakoribb típusa az ér- (hemangioma) vagy nyirokér- (lymphangioma) angioma. A lépi hemangiómák lehetnek kapilláris vagy kavernózus34, ahol a kapillárisok többnyire a normál kaliberű kapillárisnak megfelelő erekből, a kavernózus hemangiómák pedig nagyobb kaliberű erekből állnak35. A lép lymphangiomái gyakran kavernózusak36,37. Az angiomákat veleszületettnek tekintik, mivel általában már születéskor jelen vannak35,36.

A cisztás daganatok (pl. cystadenomák) hámsejtekből, általában mirigyekből származnak38.

A hemangiomák esetében a cisztás üreg vért tartalmazhat. A falburkolat endotheliumból áll, ill, a kiindulási erek normális bélése, amit a 8-as faktor (endotél antigén) elleni antitestekkel végzett pozitív immunhisztokémiai festéssel és a keratin (hám- és mezotél antigén)38 elleni antitestekkel végzett negatív festéssel igazoltak.

Metasztázisok

A szolid tumorok lépáttétei a betegség terminális fázisában jelentkeznek, ezért ritkán van indikációjuk a reszekcióra. A petefészekből, tüdőből, emlőből, gyomorból, bőrből és vastagbélből kiinduló daganatok érinthetik a lépet39. Az izolált lépáttétek esetszáma a világirodalomban kevesebb, mint 25.

Az elváltozások lehetnek szolidak vagy cisztásak; ultrahangon különböző mértékű echogenitást mutatnak, de általában hypoechogén40. Számítógépes tomográfián (CT) jellemzően hipodenznek tűnnek. Mágneses rezonanciás képalkotáson (MRI) túlnyomórészt hipointenzívek a T1-súlyozott, és hiperintenzívek a T2-súlyozott felvételeken. Az MRI pontosabb a necrotikus vagy hemorrhagiás tartalmú lépáttétek diagnosztizálásában, amelyek heterogén képet mutatnak40.

Differenciáldiagnosztika

Ha a has bal felső kvadránsában csomót észlelnek, ki kell zárni a lépmegtágulással társuló betegségeket, mint a mononucleosis, a hemolitikus anémia, a krónikus leukémia, a kollagénbetegségek és a portális hipertóniát okozó májbetegségek41.

Képalkotó vizsgálatok

Radiológiailag és szövettanilag is nehéz különbséget tenni a valódi és hamis ciszták között.

A sima hasi röntgenfelvételen a bal felső kvadránsban egy tömeg látható, amely lehet meszes is.

Az ultrahangvizsgálat a legtöbb esetben képes megkülönböztetni a szilárd és a cisztás elváltozást. Ultrahangon a lépciszta jellemzően homogén, visszhangtalan, vékony falú tömegként jelenik meg. Szeptációk, szabálytalan falak, vagy heterogén belső echogenitás, törmelékkel vagy vérzéssel és perifériás hiperechós fókuszokkal, a falban lévő meszesedések miatti hátsó akusztikus árnyékolással, összetett cisztában láthatók. A meszesedések hasznosak a cisztáknak a splenomegália egyéb okaitól való megkülönböztetésében4,9,11. Az epidermoid ciszta komplex mintázatú, a hátsó fal szabálytalanságával és megvastagodásával, amelyet hámtrabeculák okoznak, a belső térben perifériás és belső visszhangokkal a vérrögök jelenléte miatt11,42.

A lép általában heterogén a TC-n, különösen a kontrasztfázisban. Feltételezik, hogy ennek a heterogenitásnak az oka a szerv érrendszerének szövettani sajátosságaiból adódik, a vörös pulpa eltérő véráramlási sebességével43. Óvatosan kell eljárni, hogy elkerüljük ennek a heterogenitásnak a félreértelmezését.

A cisztás elváltozások a CT-n gömb alakúak, jól definiáltak, a vízzel egyenértékű attenuációval, vékony vagy észrevehetetlen kapszulával42 (1. ábra). Egy sorozatban a valódi ciszták 86%-ában és a hamis ciszták 17%-ában találtak cisztafal-trabeculációt vagy perifériás szeptumokat43. A valódi ciszták 14%-ában és a hamis ciszták 50%-ában meszesedés is volt a falban42.

A lépciszta tartalmazhat nagy sűrűségű területeket vérzés, fehérjetartalom-emelkedés vagy gennyes anyag miatt. Ez a nagy sűrűség az álciszták akár 33%-ában is előfordulhat.

A komputertomográfia érzékenyebb az ultrahangnál a szepták (a valódi cisztákban gyakoribb) vagy a meszesedés (a hamis cisztákban gyakoribb)44 azonosításában.

Az MRI-n a ciszta T1-súlyozott képeken hipointenzív, T2-n erősen hiperintenzív, a vízzel megegyező jelintenzitású, kontrasztanyag beadása után nem erősödik. A ciszta tartalmától függően azonban a T1-en a jelintenzitás megnövekedhet (vérzéses ciszta), míg a T2-n a jelintenzitás emelkedett marad42.

Az angiográfia hasznos lehet a lépciszta, amely általában avaszkuláris, és a szolid rosszindulatú daganat (limfóma, szarkóma) megkülönböztetésében, amely általában vaszkuláris és dezorganizált mintázatú43.

Kezelés

A lépeltávolítással járó laparotómia számos lépciszta kezelésében a választott módszer11. Ma már szélesebb körben alkalmazzák a konzervatívabb műtéti eljárásokat, különösen gyermekek és fiatal felnőttek esetében, a súlyos posztoperatív fertőzések elkerülése érdekében17.

A szövődmények fokozott kockázata miatt a 4-5 cm-nél nagyobb átmérőjű lépcisztákat műtéti úton kell kezelni10,12, mivel a konzervatív kezelési lehetőségek, mint például a perkután aspiráció vagy a szklerózis, nem eredményeznek jó hosszú távú kontrollt11. Egyes tanulmányok azt mutatták, hogy a lépciszta alkohollal történő szklerotizálása sikeres volt a kis (legfeljebb 11 mm-es) elváltozások esetében, de a nagyok esetében nem44.

A kezelési lehetőségek: részleges lépeltávolítás, teljes cisztektómia, a ciszta marsupializációja vagy dekapszulációja, a hozzáférés vagy laparotómiával vagy laparoszkópiával történik11,12,43 . A részleges splenectomiát úgy definiálják, hogy a műtét során a lépparenchymának több mint 25%-a megmarad (minimális szövetmennyiség az immunvédelem megőrzése érdekében, a ciszta kiújulásának kockázatának növelése nélkül)11.

Laparoszkópos részleges splenectomia biztonságosan elvégezhető14, 20 . Ez az eljárás akkor javasolt, ha a ciszta felszínes és a lép pólusainál helyezkedik el a fokozott kiújulási kockázat miatt11. A lépkapszula bemetszése és a vérzéscsillapítás elektronikus kauterrel vagy monopoláris ollóval történik11,12. Konzervatívabb megközelítés lenne a cisztotómia, ez a technika azonban még fejlesztés alatt áll, mivel nem biztos, hogy a kiújulás megelőzése érdekében mennyi szövetet kell reszekálni az elváltozást körülvevő területről12.

A főbb kapcsolódó szövődmények közé tartozik a fertőzés, a repedés és a vérzés 10,12,42.

Végső gondolatok

Az 5 cm-nél nagyobb vagy tüneteket okozó lépcisztákat sebészi úton kell kezelni, törekedve a lépparenchima minél nagyobb részének megőrzésére. Ha a ciszta nagyon nagy és szinte teljes egészében parenchima által fedett, vagy a lép hilumban helyezkedik el, teljes splenectomia javasolt, mert fennáll a kezelhetetlen vérzés veszélye. A legtöbb más esetben a részleges lépeltávolítás elfogadható eljárás. A laparoszkópos megközelítés biztonságos eljárásnak tűnik, a minimálisan invazív sebészet minden előnyével.

1. Mielle V, Galluzo M, Cortese A, Bellussi A, Valenti M. A gyermekkori lépciszták diagnosztikus képalkotása. Radiol Med. 1998; 95: 62-5.

2. Tsakayannis DE, Mitchell K, Kozakewich HP, Shamberger RC. A lép konzerválása a gyermekkori lépepidermoidciszták kezelésében. J Pediatr Surg. 1995; 30: 1468-70.

3. Andral G. Precis d’Anatomic Pathologique, 1a Ed. Gabon. 1829;432.

4. Labruzzo C, Haritopoulos KN, El Tayar AR, Hakim NS. A lép poszttraumás cisztája: esetismertetés és az irodalom áttekintése. Int Surg. 2002;87(3): 152-6.

5. Robbins FG, Yellin AE, Lingua RW, Craig JR, Turrill FL, Mikkelsen WP. Epermoid ciszták a lépben. Ann Surg. 1978; 187(3): 231-5.

6. Rabushka LS, Kawashima A, Fishman EK. A lép képalkotása: CT kiegészítő MR-vizsgálattal. Radiographics. 1994;14(2):307-32.

7. Morgenstern L, Shapiro SJ. A lép konzerválásának technikái. Arch Surg. 1979;114(4):449-54.

8. Guzzetta PC, Ruley EJ, Merrick HFW, Verderese C, Barton N. Elective subtotal splenectomy. Indikációk és eredmények 33 betegnél. Ann Surg. 1990;211(1):34-42.

9. Robertson F, Leander P, Ekberg O. A lép radiológiája. Eur Radiol. 2001;11(1):80-95.

10. Trompetas V, Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M, Ramantanis G. Giant benignus true cysta a lépben magas CA 19-9 szérumszint mellett. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002;14(1):85-8.

11. Hansen MB, Moller AC. A lépciszták. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2004; 14: 316-22.

12. Till H, Schaarschmidt K. Veleszületett lépciszták részleges laparoszkópos dekapszulációja. Egy középtávú értékelés bizonyítja a hatékonyságot gyermekeknél. Surg Endosc. 2004;18(4):626-8. Epub 2004 Mar 19.

13. Martin JW. Veleszületett lépciszták. Am J Surg. 1958;96(2):302-8.

14. Giovagnoni A, Giorgi C, Goteri G. A lép daganatai. Cancer Imaging. 2005;5(1):73-7.

15. Henry K, Symmers W. Szisztémás patológia. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 1992. p. 574-603.

16. Kawashima A, Fishman E. A lép jóindulatú elváltozásai. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I, Eds. Textbook Of Gastrointestinal Radiology. Philadelphia, Pa: Saunders. 1994; 2251-99.

17. Heidenreich A, Canero A, Di Pasquo A. Laparoszkópos megközelítés a primer lépciszta kezelésére. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6: 243-46.

18. Rappaport H. A vérképzőrendszer daganatai. In: Atlas of Tumor Pathology. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1966. p. 388-97.

19. Robbins SL, Cotran RS. A nyirokerek daganatai. In: Robbins Pathologic Basis of Disease. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders. 1979;1287.

20. Robbins SL, Cotran RS. A fehérvérsejtek, a nyirokcsomók és a lép betegségei. In: Robbins Pathologic Basis of Disease. 2nd Ed. Philadelphia, Pa: Saunders. 1979:142-3.

21. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Nem parazitás lépciszták: 52 eset beszámolója radiológiai-patológiai korrelációval. AJR Am J Roentgenol. 1986;147(3):537-42

22. Eshaghi N, Ros PR. A lép tömegek képalkotása. Contemp Diagn Radiol. 1989;12(1):1-6.

23. Sinha PS, Stoker TAM, MChir A. A lép traumás pszeudocisztája. J R Soc Med. 1999;92(3):450-2.

24. Katkhouda N, Mavor E. Laparoszkópos lépeltávolítás. Surg Clin North Am. 2000;80(4):1285-97.

25. Tada T, Wakabayashi T, Kishimoto H. A lép peliosisa. Am J Clin Pathol. 1983;79(6):708-13.

26. Lacson A, Berman LD, Neiman RS. A lép peliózisa. Am J Clin Pathol. 1979; 71(5): 586-90.

27. Kohr RM, Haendiges M, Taube RR. A lép peliosisa: a spontán léprepedés ritka oka sebészeti vonatkozásokkal. Am Surg. 1993; 59(3):197-9.

28. Tsokos M, Erbersdobler A. A peliosis patológiája. Forensic Sci Int. 2005; 149: 25-33.

29. Gábor S, Back F, Csiffáry D. Peliosis lienis: a léprepedés nem gyakori oka. Pathol Res Pract. 1992;188(3):380-2; vita 382-3.

30. Fidelman N, LaBerge JM, Kerlan RK Jr. SCVIR 2002 Film Panel 4. eset: peliosis hepatis okozta asszisztív intraperitoneális vérzés. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(5):542-5.

31. Slater LN, Welch DF, Min KW. A Rochalimaea henselae bacillaris angiomatosist és peliosis hepatis-t okoz. Arch Intern Med. 1992;152(3):602-6.

32. Gushiken FC. Peliosis hepatis a 2-klór-3′-deoxi-adenozin kezelés után. South Med J. 2000;93(6):625-6.

33. Celebrezze JP Jr, Cottrell DJ, Williams GB. Spontán léprepedés izolált splenic peliosis miatt. South Med J. 1998; 91(8): 763-4.

34. Dighiero G, Charron D, Debre P, Le Porrier M, Vaugier G, Follezou JY, et al. Identification of a pure splenic form of chronic lymphocytic leukaemia. Br J Haematol. 1979;41(2):169-76.

35. Mirilas P, Mentessidou A, Skandalakis JE. A lépciszták: ennyi típus létezik? J Am Coll Surg. 2007;204(3):459-65.

36. Dachman AH, Ros PR, Murari PJ, Olmsted WW, Lichtenstein JE. Nem parazitás lépciszták: 52 eset beszámolója radiológiai-patológiai korrelációval. AJR Am J Roentgenol. 1986;147(3):537-42.

37. Brown BC. A lép patológiája. Probl Gen Surg. 1990;7(1):48-68.

38. Morgenstern L. Nonparazita lépciszták: patogenezis, osztályozás és kezelés. J Am Coll Surg. 2002;194(3):306-14.

39. Marymont JH, Gross S. Az áttétes daganatok mintázata a lépben. Am J Clin Pathol. 1963;40(1):58-66.

40. Berge T. A lép metasztázisai. Gyakoriságok és mintázatok. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1974;82(4):499-506.

41. Knudson P, Coon W, Schnitzer B, Liepman M. Splenomegalia nyilvánvaló ok nélkül. Surg Gynecol Obstet. 1982;155(5):705-8.

42. Ramani M, Reinhold C, Semelka RC, Siegelman ES, Liang L, Ascher SM, et al. Splenic hemangiomas and hamartomas: 28 elváltozás MR képalkotó jellemzői. Radiology. 1997;202(1):166-72.

43. Ohtomo K, Fukuda H, Mori K, Minami M, Itai Y, Inoue Y. A léphomartoma CT és MR megjelenése. J Comput Assist Tomogr. 1992;16(3): 425-8

44. Anon R, Guijarro J, Amoros C, Gil J, Bosca MM, Palmero J, Benages A. Veleszületett lépciszta, amelyet alkoholos perkután szklerózissal kezeltek. Cardiovasc Intervent Radiol. 2006;29(4):691-3.

Levelezés:
Viviane Weiller Dallagasperina
A munka a The Hospital da Cidade
Passo Fundo – Rio Grande do Sul – Brazília Onkológiai Szolgálatán készült.
E-mail: [email protected]

Elkészült 2009. 08. 21-én
Közlésre elfogadva 2009. 10. 28-án
Érdekütközés: nincs
Érdekütközés: nincs

.