Morphopedics

by Brandi Silver

Description
Az L4 és L5 csigolyák törései ritkák. Az L4 és L5 törések általában esésből vagy gépjárműbalesetből származó nagy erejű trauma következményei.1 Az L4 és L5 törések kezelése általában eseményspecifikus, és eltér a mellkasi- és felső ágyéki törések kezelésétől.2

Anatómia
Az ágyéki csigolyák a gerincoszlop legnagyobb és legerősebb csigolyái. Az L4 és L5 csigolyák az ott lévő porckorongokkal együtt az ágyéki lordózis 50%-át teszik ki. Az L4 és L5 ágyéki csigolyákat a medence, az izmok és a szalagok rögzítései stabilizálják. Emiatt gyakran nagy erőkifejtés szükséges ahhoz, hogy ezek a gerincszakaszok törést szenvedjenek.2

Indikációk
Az L4 és L5, valamint általában az ágyéki csigolyatörések indikációi közé tartozik, hogy az elsődleges panasz a mérsékelt vagy súlyos derékfájdalom, amely mozgással súlyosbodik. Ha a gerincoszlop kompressziója áll fenn, akkor a betegnek cauda equina tünetei lehetnek zsibbadással, bizsergéssel, gyengeséggel vagy bél- és hólyagproblémákkal járó panaszokkal. Nagy traumás ütközések esetén a betegek fejsérülés vagy eszméletvesztés miatt egyéb társuló tüneteket is tapasztalhatnak.1

Inkidencia/gyakoriság
Az ágyéki gerinc ilyen típusú törései nem gyakoriak, és olyan traumák okozzák őket, mint a gépjárműbalesetek és az esések. A férfiak és az idősek körében nagyobb valószínűséggel fordulnak elő ágyéki törések.1 Az olyan kórképekben szenvedő egyének, mint a csontritkulás és a daganatok, amelyek gyengült csontszerkezetet eredményeznek, hajlamosabbak a csigolyatörésekre. 1 Az L4 és L5 ágyéki csigolyák neurológiai vagy súlyos biomechanikai instabilitást eredményező törése rendkívül alacsony és a legkevésbé valószínű. 2 Az ágyéki kompressziós törések többségét a csontritkulás okozza.3 A 65 év feletti, skoliózisban szenvedő nők 75%-ánál a csontritkulásos ék kompressziós törések okozzák a töréseket.3

Klinikai bemutatkozás
Az L4 és L5 törések jelenléte esetén a beteg elsődleges panasza a deréktáji fájdalom, amely mozgással súlyosbodik. Ha a törés összenyomta a gerincvelői ideggyökeret, akkor a betegnek az alsó végtagokba sugárzó tünetei lehetnek, mint például zsibbadás és bizsergés. Az ágyéki kompressziós törésben szenvedő betegek általában olyan kyphotikus testtartással jelentkeznek, amely valószínűleg nem korrigálható, csípőhajlítóizom-összehúzódásokkal és mérsékelt fájdalommal a törés szintjén3.

Potenciális etiológiák
A következő töréstípusok fordulhatnak elő az L4 és L5 csigolyákban:

Kompressziós törés – a csigolyatest elülső részének beszakadása magasságvesztéssel, miközben a csigolyatest hátsó része ép marad. Ezt stabil törésnek is nevezik, amely a legtöbb esetben nem jár neurológiai hiányosságokkal. 1

Burst-törések – ezek a törések a gerincet érő nagy energiájú axiális terhelés következményei, amelyeket a csigolyatest elmozdulásának mértéke, a csigolyatest magassága és a neurológiai érintettség alapján osztályoznak, ami meghatározza, hogy a törés instabilnak tekinthető-e3.

Töréses elmozdulások – traumás spondylolisthesis – a pars interarticularisban bekövetkező törésként kezdődik, amelyet spondylolízisnek neveznek. Ez a törés aztán kiszélesedik, és az egész csigolya előre tolódik. Ez általában az L5-ösnél következik be, amely előre tolódik a keresztcsonton, ami lépésdeformitást eredményez.4

http://www.eorthopod.com/sites/default/files/images/lumbar_spondylolisthesisCAT_Lumbar_Pars_Fx.jpg]]

Diagnosztikai vizsgálatok

• Röntgenfelvétel (röntgen) – Ez a gerinctörések értékeléséhez szükséges standard képalkotó eljárás az ágyéki gerinc anteroposterior és laterális nézetében. Az oldalsó nézet a csigolyatest magasságának csökkenését mutatja, az anteroposzterior nézet pedig a megnövekedett interpediculáris tér megjelenítésével az instabil törések jelzésére alkalmas.3
• Computertomográfia (CT) – Ezek a felvételek a gerinccsatorna deformitásait, például a szűkületet mutatják. Ez hasznos eszköz a kompressziós törésekben szenvedő betegeknél a bursttörés kizárásában. Ez a képalkotás nagyon hasznos az idegboltozat hátsó elemeinek lamelláinak megjelenítésében.3
• MRI-Az ilyen típusú képalkotásra akkor van szükség, ha ideggyök-kompresszióval járó törés gyanúja merül fel, és a beteg radikuláris fájdalomra panaszkodik. Ez a képalkotás rendelkezik a legnagyobb érzékenységgel a vérzések, daganatok és fertőzések kimutatásában. Emellett a gerincről a legjobb nuerális képeket is képesek megjeleníteni.3
• Dual Energy Radiographic Absorptiometry (DRA) szkennelés – Jelenleg ezt a képalkotási típust használják a leggyakrabban az egyén csontsűrűségének mértékének megfigyelésére.Ez a képalkotás a leghasznosabb annak megállapítására, hogy az 50 év feletti posztmenopauzában lévő nők és az 50 év feletti férfiak, akik csontritkulásban szenvednek és az alacsony csontsűrűség fokozott kockázatának vannak kitéve. Az alacsony csontsűrűség növeli a gerinctörések kockázatát.3

Értékelés/speciális ortopédiai vizsgálatok
Az L4 és L5 törések értékelése és speciális ortopédiai vizsgálatai közé tartozik a teljes ágyéki vizsgálat túlnyomással, az alsó végtagok neurológiai vizsgálata és egy feszítőpróba egyenes lábemelés formájában, a porckorongsérüléstől való megkülönböztetés érdekében. A gyógytornásznak meg kell figyelnie az ágyéki területet előizzadás, melegség és bőrpír szempontjából, valamint meg kell tapintania az ágyéki csigolyákat, hogy hozzáférjen a deformitáshoz. Ha a páciensnek törése van, a törés helye felett mozgás és tapintás esetén mérsékelt vagy erős fájdalomra fog panaszkodni. A betegnek kyphotikus testtartása és az alsó végtagokba sugárzó zsibbadás és bizsergés is jelentkezhet. Fontos megjegyzés – A MOBILIZÁCIÓ ÉS A MANIPULÁCIÓK ELLENJAVALLOTTAK törés esetén. A Fizikoterapeutáknak vissza kell utalniuk a beteget az ORTHOPÉDIKUS orvoshoz további vizsgálatokra és képalkotásra.5

Konzervatív kezelés
A lumbális törések konzervatív kezelésének formája az ágynyugalom és az alsó ágyéki gerinc 6-12 hétig tartó merevítése TLSO (thoracic-lumbar-sacralis orthosis) ortézisben.1A lumbális törések konzervatív kezelésének formája.1 A spondylolízisben szenvedő betegeknek szünetet kell tartaniuk a szokásos tevékenységeikben, és hátmerevítőt kell viselniük, majd fokozatosan vissza kell térniük a szokásos aktivitásukhoz.4 Az ágyéki és hasi nyújtás és nyújtás segít a fájdalom csökkentésében és az ágyéki gerinc, valamint a hasizom erősítésében.4A konzervatív kezelés középpontjában a fájdalomcsillapítás, a merevítés és a rehabilitáció áll.3

Műtét & Utókezelés
A neurológiai károsodásban szenvedő egyének esetében a nyitott hátsó reponálás előnyös az idegekre nehezedő nyomás enyhítésében.2 Előforduló ficam esetén elülső vagy hátsó megközelítésből ketreces eszközöket és strukturális csontátültetést kell alkalmazni.2 A csigolyatest magasságvesztéssel és neurológiai hiányosságokkal járó burst-törések esetén a stabilizáláshoz poszturális redukciót, nyílt hátsó dekompressziót és pedicle csavarrendszert kell alkalmazni.2
A műtét utáni fizikoterápiás kezelés a mobilitásra és az ágyéki gerinc megerősítésére összpontosít. A fizikoterápia általában TLSO-merevítőben (thoracic-lumbalis-sacralis ortézis) kezdődik. Az, hogy az egyes betegek mennyi időt töltenek a merevítőben, a törés típusától függ. A korai mobilizáció és a nyújtógyakorlatok hozzájárulnak az ágyéki törések pozitív kimeneteléhez. Fontos továbbá, hogy a betegeket röntgenfelvétellel kövessék nyomon a törés helyén a gyógyulás előrehaladását.3

Modalitások
A modalitások a gyógytorna mellett a gyógytornán kívül a gyógytornászok által végzett nem operatív kezelés egyik formája. Az L4 és L5 gerinctörések kezelésére alkalmazható modalitások néhány formája a felületes hő- és a krioterápia.6 A felületes vagy nedves hő segíti az izmok ellazulását, fokozza a terület vérellátását, növeli a szövetek nyújthatóságát és enyhíti a fájdalmat.7 A nedves hő lehetővé teszi, hogy a beteg olyan nyújtó és terápiás gyakorlatokat végezzen, amelyek erősítik a hátizmokat, valamint a hasizmokat.6 A törzs izomzatának erősítése nagyobb támasztékot teremt a törés helyén, ezáltal stabilabbá teszi azt. A krioterápia jégpakolás formájában is alkalmazható, hogy csökkentse a sérülés területének véráramlását, minimalizálja a duzzanatot és csökkentse a fájdalmat. 7 Ez a fajta módszer a beteg szoros megfigyelését igényli, mivel a szövetek hőmérsékletének csökkenése miatt a lokalizált területeken perifériás idegsérülés és fagyási sérülések léphetnek fel.6 Amikor a fizikoterápia kiegészítéseként nedves hőt vagy jégcsomagot használunk, fontos biztosítani, hogy a beteg megfelelő választ tudjon kiváltani a hideg- és melegérzetre. Az ultrahang egy másik olyan módszer, amely ígéretesnek tűnik a törés gyógyulásának elősegítésében, de több kutatásra van szükség ahhoz, hogy igazolni lehessen hatékonyságát a gerinctöréseknél. Bár az ultrahanggal kapcsolatban rendelkezésre álló kutatások összességében alátámasztják, hogy nagyon alacsony dózisban alkalmazható a csontnövekedés és a hegszövet gyógyulásának elősegítésére, még mindig sok az ellentmondás az ultrahang mint kezelési forma alkalmazása körül.7 Emiatt az ultrahang nem biztos, hogy teljes mértékben alkalmazható gerinctöréseknél. Ha laminectomiát végeznek, hogy a törés helyén enyhítsék a gerincvelői idegek összenyomódását, az ultrahang mint kezelési forrás ellenjavallt.6 Mint mindig, a modalitásokat a fizikoterápia kiegészítő kezeléseként használják, és nem egyedüli kezelésként, amelyet óvatosan és körültekintően kell alkalmazni.