Metformin kerülése veseelégtelenségben

Egy 47 éves elhízott, 2-es típusú cukorbeteg férfi az elmúlt 2 évben metformint szedett jó hatásfokkal (hemoglobin A1c 6,8), és testmozgással 5-10 kilót tudott fogyni. A legutóbbi két vérvizsgálata 1,5 és 1,6-os kreatininszintet mutat. Mit javasol?

A) Folytassa a metformint.

B) Hagyja abba a metformint, kezdjen szulfonilureát.

C) Hagyja abba a metformint, kezdjen glarginot.

D) Hagyja abba a metformint, kezdjen pioglitazont.

Mítosz: A metformin nem alkalmazható enyhe vagy közepesen súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a tejsavas acidózis fokozott kockázata miatt.

A metformin az Egyesült Államokban a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére leggyakrabban alkalmazott orális szer, de az FDA által jóváhagyott gyógyszer címkéje szerint ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance vagy a szérumkreatinin értéke 1.4 a nőknél és 1,5 a férfiaknál.<sup/>Az aggodalom a tejsavas acidózis kialakulásával kapcsolatos a betegeknél, mivel a csökkent vesefunkció következtében a renálisan kiválasztódó metformin felhalmozódhat.

A metformint 1995-ben engedélyezték az Egyesült Államokban, sok évvel a gyógyszer európai bevezetése után. Osztályának első gyógyszerét, a fenformint 1977-ben kivonták az Egyesült Államokból és a legtöbb európai piacról, mert terápiás dózisban nagy gyakorisággal fordult elő tejsavas acidózis. A fenformint szedő betegek közül 4000-ből egynél alakul ki tejsavas acidózis (J. Emerg. Med. 1998;16:881-6). Kimutatták, hogy a fenformin B típusú tejsavas acidózist okoz, hypoxia vagy hypoperfúzió bizonyítéka nélkül, és a fenformin okozta tejsavas acidózis 50%-os halálozási arányt jelentett.

A metforminnal kapcsolatos hasonló probléma lehetősége miatti mély aggodalom fontos szerepet játszott abban, hogy az Egyesült Államokban késedelmesen került forgalomba. Nem egyértelmű azonban, hogy a metformint szedő cukorbetegeknél nagyobb a tejsavas acidózis kialakulásának kockázata, mint a metformint nem szedő cukorbetegeknél.

Egy 347 vizsgálatot, köztük 70 490 személyévet metformint alkalmazó, és 55 451 személyévet a nem metformint alkalmazó csoportban töltő Cochrane-áttekintés egyik csoportban sem mutatott ki halálos vagy nem halálos tejsavas acidózist (Cochrane Database Syst. Rev. 2010 Apr 14:CD002967). A bevont tanulmányok több mint fele (53%) lehetővé tette az 1,5-nél nagyobb kreatininszintű betegek bevonását. A metforminnal kezelt és a metformint nem kapó betegek között nem volt különbség a laktátszintekben.

A Saskatchewan Health adminisztratív adatbázisának felhasználásával végzett vizsgálatban, amely 11 797 beteg 22 296 éves metformin expozícióját foglalta magában, két esetben fordult elő tejsavas acidózis (Diabetes Care 1999;22:925-7). Ez 100 000 személyévre vetítve 9 esetet jelent, ami megegyezik a metformint nem szedő cukorbetegeknél tapasztalt arányszámmal (9,7 eset/100 000) (Diabetes Care 1998;21:1659-63).

Egy nemrégiben végzett vizsgálat a tejsavas acidózis előfordulását vizsgálta metformint szedő betegeknél a vesefunkció rendellenességeivel és anélkül (Diabetes Care 2014;37:2291-5). A metformint szedő, normális vesefunkciójú betegeknél nem volt statisztikailag szignifikáns különbség a tejsavas acidózis előfordulási arányában a különböző fokú veseelégtelenségben szenvedő betegekhez képest. A tejsavas acidózis általános aránya 10,3 volt 100 000 betegévre vetítve, ami csaknem megegyezik a többi említett tanulmányban mért arányokkal, és nem volt halálos kimenetelű eset.

A metformin veseelégtelenségben szenvedő betegeknél történő alkalmazására vonatkozóan több ajánlás is megjelent (lásd a táblázatot) (JAMA 2014;312:2668-75; Diabetes Care 2011;34:1431-7). A metformin a cukorbetegség kezelésében a szulfonilureákkal összehasonlítva előnyösnek bizonyult a kardiovaszkuláris mortalitás szempontjából (Diabetes Care 2013;36:1304-11). Enyhe vagy közepes fokú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél kerülni kell alkalmazását más, esetleg kevésbé előnyös és rosszabb kimenetelt eredményező kezelések javára.

Nincs bizonyíték arra, hogy a metformin cukorbetegeknél növeli a tejsavas acidózis kockázatát, de amíg az FDA címkézése nem változik, az orvosok valószínűleg továbbra is vonakodni fognak a veseelégtelenségben szenvedő betegeknél történő alkalmazásától.

Dr. Paauw a Seattle-i Washington Egyetem általános belgyógyászati osztályának orvosprofesszora, és a Washington Egyetemen a harmadéves orvostanhallgatók gyakorlatának vezetője. Ő a Rathmann Családi Alapítvány tanszéke a betegközpontú klinikai oktatásban. Dr. Paauw elérhetősége: .

.