Menu

A nekrózis számos esete megelőzhető, ha a lábakat rendszeresen ellenőrzik, és a fertőzéseket korán felismerik, valamint gyorsan és megfelelően kezelik. Az 5. stádiumú láb (és a diabéteszes lábbetegség minden stádiuma) esetében alapvető fontosságú a láb korai felismerése, helyes diagnózisa és agresszív kezelése. A nekrózist túl gyakran alábecsülik a tapasztalatlan klinikusok. Az 5. stádiumú lábat soha nem szabad félvállról venni vagy egy másik napra halasztani. Az elhalás érintheti a bőrt, a bőr alatti és a fasciális rétegeket. Az enyhén pigmentált bőrben könnyen észrevehető, de a bőr alatti és a fasciális rétegekben nem annyira nyilvánvaló. Továbbá az elhalás mértékét nehéz meghatározni: gyakran a bőr kékes-fekete elszíneződése csak a masszív elhalás “jéghegyének csúcsa”.

A nekrózis korai jelei

A lábfej egy részének nekrotikussá válásának jelei a korai stádiumban finomak lehetnek

A korai jeleket gondosan meg kell keresni:

• A lábujj, amely kék vagy lila árnyalatúvá válik, miután korábban fertőzés vagy ischaemia miatt rózsaszínű volt
• A lábujjak, amelyek társaikhoz képest nagyon sápadtak
• A fekély, amely az egészséges fényes rózsaszín szemcsékről szürkére, lilára vagy feketére változtatta a színét, vagy a textúrája sima felületről mattra változott.

A nekrózis okai

A nekrózis oka lehet fertőzés, amikor általában nedves, vagy a láb artériáinak elzáródó makrovaszkuláris betegsége, amikor általában száraz. A nekrózis nem, mint korábban gondolták, mikroangiopátiás arterioláris okklúziós betegség, vagy úgynevezett kisérbetegség következménye. A digitális nekrózis gyakori a vesekárosodásban szenvedő betegeknél, különösen a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedőknél, még akkor is, ha dialízissel kezelik őket. A súlyos vesekárosodásban szenvedő betegek hajlamosak a száraz nekrózis kialakulására is, néha tapintható pedalis pulzus jelenlétében és fertőzés hiányában.

Nedves nekrózis

A nedves nekrózis szeptikus vasculitishez társuló, súlyos lágyrészfertőzéssel és fekélyesedéssel járó másodlagos, és a leggyakoribb nekrózistípus a diabéteszes lábban. A kezeletlen fertőzés gyorsan nekrózishoz vezethet.

Főbb pontok

• Gram-negatív organizmusok, köztük a Pseudomonas, Citrobacter, Serratia és Klebsiella okozhatnak fertőzést és nekrózist a diabéteszes lábban
• Az ilyen organizmusok kimutatása szövetminta gyűjtésével fontos, ha lehetséges, vagy mély fekélytamponból
• A neuroischaemiás lábban a kiterjedt nekrózis oka lehet fertőzés és nem a fokozódó ischaemia, ezért antibiotikus kezeléssel és, ha indokolt, sebészi eltávolítással kell kezelni.
• A szúrt sebeket nagyon gondosan kell követni, mivel a fertőzés jelei csak akkor válnak nyilvánvalóvá, amikor a mély szövetekből már átterjedtek a superficialis struktúrákra.
• A talpi felszín kidudorodása mély fertőzésre utal, melyben genny gyűlik össze, és amelyet le kell vezetni.
• A neuropátiás lábban a kiterjedt nekrózis sebészi eltávolítással sikeresen kezelhető, és végül teljes gyógyulást eredményezhet.

Száraz nekrózis

A száraz nekrózis az artériás perfúzió súlyos csökkenésének következménye, és három esetben fordul elő:

• Súlyos krónikus ischaemia
• Akut ischaemia
• Embóliák a lábujjakon.

Súlyos krónikus ischaemia

A perifériás artériás betegség általában lassan fejlődik a cukorbetegekben, de végül az artériás perfúzió súlyos csökkenése a bőr érrendszeri károsodását eredményezi. Ezt gyakran kisebb trauma váltja ki, ami hideg, kék lábujjhoz vezet, amely általában nekrotikussá válik, hacsak a lábat nem revaszkularizálják. Sok nagyon alacsony nyomásindexű diabéteszes láb jól van, amíg a bőr sérülés következtében meg nem sérül. Az inflammáció és a sikeres gyógyulás fokozott vaszkuláris igényeket támaszt, amelyeket az ischaemiás láb nem képes kielégíteni.

Nagyszámú diabéteszes neuroischaemiás beteg soha nem panaszkodik időszakos claudicatióra vagy nyugalmi fájdalomra. Ha a betegnek egyidejűleg súlyos látáskárosodással járó retinopátiája van, gyakran nem tud fekélyekről vagy nekrózisról. A “szem-láb szindróma” elnevezést olyan középkorú vagy idős férfiak esetei kapták, akik egyedül élnek, diagnosztizálatlan cukorbetegségük retinopátiához és neuropátiához vezet, és későn jelentkeznek a lábak elhalásával.

Akut ischaemia

A lábujjak elhalásához vezető kék elszíneződés szintén megfigyelhető akut ischaemia esetén, amelyet általában vagy a superficialis femoralis vagy poplitealis artéria ateroszklerotikus szűkületét komplikáló trombózis, vagy a femoralis vagy poplitealis artéria proximális ateroszklerotikus plakkokból származó embólia okoz.

A heveny ischaemia a lábszár hirtelen fellépő fájdalmaként jelentkezik, amely a lábfej sápadtságával és hidegségével társul, amelyet gyorsan követ a foltosodás és a szürke elszíneződés, valamint a körömágyak sápadtsága. Előfordulhat, hogy a cukorbeteg nem tapasztal paraesztéziát a meglévő szenzoros neuropátia miatt, ami szintén csökkenti az iszkémiás fájdalom súlyosságát, és késleltetheti a megjelenést. Egyes betegek az érintett végtag extrém gyengeségére panaszkodhatnak, de fájdalomra nem.

Embóliák a lábujjakon

A necrosis másik oka, különösen a lábujjakon, az embóliák átjutása a digitális keringésbe, amelyek gyakran az aorta és a láb artériáiban lévő ateroszklerotikus plakkokból származnak.

“Embóliák zápora” származhat az aortoiliacalis és a superficialis femoralis artériák plakkjaiból. A plakkok általában szabálytalanok vagy fekélyesek és törmelékkel borítottak, különösen az aortában. Az embóliák hűvös, fájdalmas, cianotikus lábujjakhoz és a lábujjhegyeken nekrózisos területek kialakulásához vezetnek, amelyek általában amputáció nélkül gyógyulnak . Ezek a betegek tapintható pedálpulzussal jelentkezhetnek. Az embóliák az invazív angiográfiás eljárások szövődményeként is előfordulhatnak, és lábszárcsonttörésként jelentkezhetnek. Az embóliák a szívből is eredhetnek. A koleszterinembóliák a warfarin-terápiához kapcsolódhatnak. Az embólia kezdeti jele lehet kékes vagy lilás elszíneződés, amely elég jól körülhatárolható, de gyorsan nekrózisba megy át. Ha megússza a fertőzést, kiszárad és mumifikálódik. Ha az embóliás betegeknek minimális neuropátiájuk van vagy nincs, a lábfej rendkívül fájdalmas.

Nekrózis és veseelégtelenség

Az előrehaladott diabéteszes nefropátiában vagy végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél fokozott a nekrózis kialakulásának hajlama. A legtöbbjüknél vérszegénység, neuropátia (amelyet súlyosbíthat az uraemia) és artériás kalcifikáció áll fenn. Ezenkívül az ateroszklerotikus folyamat felgyorsul. A diabéteszes vesebetegek nekrózis kialakulására való hajlamának okai nem teljesen tisztázottak.

KEZELÉS

Függetlenül attól, hogy az 5. stádiumú láb neuropátiás vagy neuroischaemiás, mindig klinikai vészhelyzetnek kell tekinteni.

A neuropátiás lábban a fertőzés okozta nedves gangréna intravénás antibiotikummal és sebészeti debridementtel kezelhető. A neuroischaemiás lábban ez a megközelítés is alkalmazható, de amennyiben lehetséges, revaszkularizációt kell végezni. Ha az érrendszeri beavatkozás nem végezhető el, akkor a sebészi debridementet lehetőleg kerülni kell, és intravénás antibiotikumokkal a nedves nekrózis száraz nekrózissá alakítható át.

A neuroischaemiás lábban a száraz nekrózis sikeresen kezelhető a láb revaszkularizációjával és a nekrotikus rész amputálásával. Ha az érrendszeri beavatkozás nem lehetséges, a száraz nekrózis egyes eseteiben a láb jól jár és pusztán konzervatív kezeléssel autoamputálódik. A betegeket azonnal fel kell venni sürgős vizsgálatokra és multidiszciplináris kezelésre. Fontos a következők elérése:

• Sebkontroll
• Mikrobiológiai kontroll
• Vaszkuláris kontroll
• Mechanikai kontroll
• Metabolikus kontroll
• Edukációs kontroll

.

Sebkontroll

Az 5. stádiumban lévő lábat mindig neuropátiás vagy neuroischaemiás lábnak kell minősíteni, mert a felkínált kezelés a láb érrendszeri állapota szerint különbözik, és a kezelési döntéseket nagyon gyorsan kell meghozni, ha a láb megmentése a cél.

Neuropátiás láb

A neuropátiás lábban a nedves gangréna miatt szinte mindig műtéti debridement indikált. A kezelés fő elve a nekrotikus szövet sebészi eltávolítása, amely magában foglalhatja a lábujj vagy a sugár amputációját (a lábujj eltávolítása a lábközépcsont egy részével együtt) vagy ritkán a lábközépcsont transzmetatarsalis amputációját. Bár a diabéteszes lábban a nekrózis nem feltétlenül jár definite gennygyülemmel, a nekrotikus szövetet mégis el kell távolítani.

Neuroischaemiás láb

A neuroischaemiás lábban a nedves nekrózist akkor is el kell távolítani, ha az terjedő szepszissel jár együtt. Ezt akkor is el kell végezni, ha genny van jelen vagy sem. Ha azonban a neuroischaemiás lábfejben az elhalás egy vagy két lábujjra korlátozódik, lehetőség szerint kerüljük a műtétet, amíg az érrendszeri beavatkozást el nem érjük. Ha az angioplasztika vagy artériás bypass nem lehetséges, akkor dönteni kell arról, hogy iszkémiás lábujjakat amputáljuk-e, vagy hagyjuk, hogy a lábujjak a fertőzés kontrollálása során száraz nekrózissá alakuljanak át és autoamputálódjanak. Ez a döntés néha nehéz lehet. A műtéti amputáció nagy szöveti defektust hagy maga után, amely a neuroischaemiás lábban talán soha nem gyógyul be. A lábháton mért 30 mmHg-nál nagyobb transzkután oxigénfeszültség azonban a gyógyulás ésszerű esélyét jelzi, és a seb posztoperatív VAC-terápiája hasznos lehet. Az autoamputáció több hónapig tartó folyamat, és mindig fennáll a veszélye annak, hogy a lábfej elfertőződik, ha a nekrotikus lábujjat hagyjuk autoamputálni.

A nekrózis kezelésének technikái

• Outópátiás éles debridement
• Operatív sebészeti debridement
• Facilitált autoamputáció

Főbb pontok

• A VAC pumpás terápia ma már hasznos a gyógyulás felgyorsításában. a neuroischaemiás láb sebeinek gyógyulását
• Az esetleg nem teljesen debridált sebek salaktalanításában is hasznos
• A VAC terápia az ágy melletti podiátriai debridementtel együtt nagyon jó eredményeket ér el a posztoperatív diabéteszes láb sebében.
• Azokban az esetekben, amikor a végtagot nem fenyegeti közvetlen veszély,és a nekrózis egy vagy két lábujjra korlátozódik, lehetséges lehet a fertőzést intravénás antibiotikumokkal kontrollálni, és sürgős angiográfiát és revaszkularizációt végezni.
• Az angioplasztika javíthatja az artériás keringést, hogy lehetővé tegye a lábujj- vagy sugáramputáció gyógyulását. Ha az angioplasztika nem lehetséges, akkor megfontolandó az artériás bypass, és a lábujj- vagy sugáramputáció a bypass-szal egyidejűleg elvégezhető.

Az iszkémiás sebek rendkívül lassan gyógyulnak még a revaszkularizáció után is, és a sebellátást ambulánsan, a diabéteszes lábklinikán kell folytatni. Egyes lábak gyógyulása hónapokig vagy akár évekig is eltarthat, de türelemmel az eredmények meglepően jók lehetnek. Még ha a gyógyulás soha nem is következik be, sok beteg inkább él együtt a fekélyes lábbal, mint hogy amputáción essen át.

Mikrobiológiai kontroll

Nedves nekrózis

A nedves nekrózis kezelésének mikrobiológiai alapelvei hasonlóak a kiterjedt lágyrészfertőzéssel járó láb vagy a kék elszíneződéssel járó láb fertőzésének kezeléséhez. A beteg kezdeti megjelenésekor mély sebtamponokat és szövetmintákat küldünk mikrobiológiai vizsgálatra. A műtéti debridement során vett szövetmintát szintén tenyésztésre kell küldeni.

Intravénás antibiotikumterápia

A neuropátiás és a neuroischaemiás betegeknek egyaránt szükségük van parenterális terápiára. Kórházba kerülnek, és intravénás antibiotikumterápiát kapnak a következők szerint: amoxicillin 500 mg tds, flucloxacillin 500 mg qds, metronidazol 500 mg tds és ceftazidim 1 g tds. A penicillinre allergiás betegeknél az amoxicillin és a flucloxacillin helyett vancomycinnel 1 g bd vagy klindamicinnel 600 mg qds helyettesítjük.

Egyéb kezelési módok is használatosak, többek között:

• Ciprofloxacin klindamicinnel
• Piperacillin/tazobaktám
• Ampicillin/sulbaktám
• Ticarcillin/klavulanát
• Meropenem
• Ertapenem.

Az intravénás antibiotikumok a műtéti debridement után és a fertőzés kontrollálása esetén szájon át történő kezeléssel helyettesíthetők. A kórházból való elbocsátáskor az orális antibiotikumok szedését folytatják és rendszeresen felülvizsgálják a diabéteszes lábklinikán. Ha a seb jól granulálódik és a tamponok negatívak, akkor az antibiotikumot abbahagyják. Gyakran nehéz az összes nedves nekrózis sebészi eltávolítása. Előfordulhat, hogy a lábfej iszkémiás, és a beteg nem alkalmas a műtétre. Ilyen körülmények között a legjobb, ha a nekrózist meghagyjuk, és a nedves nekrózist antibiotikumokkal száraz nekrózissá alakítjuk, és hagyjuk, hogy elváljon. A nekrózis jelenléte növeli a fertőzés kockázatát; ezeket a betegeket azonban nagyon szoros megfigyelés alatt tartják, és gondosan keresik a nedves nekrózis visszatérésének vagy terjedésének korai jeleit.

Sáraz nekrózis

Ha súlyos ischaemia következtében száraz nekrózis alakul ki, antibiotikumot kell felírni, ha váladékozás alakul ki, vagy a mély sebtampon vagy szövettenyésztés pozitív, és addig kell folytatni, amíg nincs nyoma klinikai vagy mikrobiológiai fertőzésnek. Ha a lábujjak nedves nekrózisból száraz nekrózissá váltak, és hagyják, hogy autoamputálódjanak, az antibiotikumokat csak akkor szabad abbahagyni, ha a nekrózis száraz és mumifikálódott, a láb teljesen fájdalommentes, a demarkációs vonalból nem folyik váladék, és a kenetminták negatívak. Súlyosan iszkémiás lábaknál (nyomásindex < 0,5) az antibiotikumokat néha a gyógyulásig lehet folytatni. A napi ellenőrzés elengedhetetlen. Rendszeres mélységi kenetet és szövetet kell küldeni tenyésztésre, és az antibiotikumokat újra kell kezdeni, ha a demarkációs vonal nedves lesz, a láb fájdalmas lesz, vagy a kenetben vagy a szövettenyészetben baktérium tenyészik.

Vaszkuláris ellenőrzés

Minden necrosissal jelentkező neuroischaemiás lábon Doppler-vizsgálatot kell végezni az ischaemia igazolására. A betegnek kezdetben duplex angiográfiát kell végezni, amely optimális a csípő-, comb- vagy popliteaartéria szűkületének vagy elzáródásának kimutatására. A sípcsonti artériák néha nehezen ábrázolhatók ezzel a technikával a túlzott artériás meszesedés miatt. Ha azonban a Doppler-szonogramok monofázisos csillapított mintázatot mutatnak a bokaartériáknál, ez sípcsontbetegségre utal. A mágneses rezonancia-angiográfia a láb artériáinak szűkületeit vagy elzáródásait is kimutatja, különösen a sípcsonti artériákban . A betegség helyének diagnosztizálása után tervezhető a revaszkularizáció.

Nedves nekrózis esetén a revaszkularizációra azért van szükség, hogy a műtéti defibridement után a szövetek meggyógyuljanak. Száraz nekrózisban, amely súlyos artériás betegség hátterében jelentkezik, a végtag életképességének fenntartásához szükséges a revaszkularizáció. A revaszkularizáció angioplasztikával vagy bypassszal érhető el. Az egyre kifinomultabb technikákkal azonban gyakran hibrid eljárást végeznek, amely a keringés egy részének kezdeti angioplasztikájából, majd egy másik részének bypassból áll. Így egy olyan betegnél, akinek az arteria femoralis superficialis és az arteria tibialis betegsége is fennáll, a térd fölött angioplasztikát végezhetnek az arteria femoralis superficialisra, majd a térd alatt distalis bypass-t, hogy egyenes vonalú artériás flow-t érjenek el. Ezeket az eljárásokat az intervenciós radiológussal, érsebésszel közös konzultációban tervezik meg.

Angioplasztika

Egyes betegeknél hasznos lehet az angioplasztikát követő fokozott perfúzió, ami az ischaemiás seb javulását eredményezi. Valójában gyakran ez az egyetlen elvégezhető beavatkozás, mivel a beteg túlságosan gyenge lehet ahhoz, hogy perifériás érsebészeti beavatkozáson essen át. Az angioplasztika alternatívájaként ma már az artériás stentelést is elvégzik. Ez a csípőartériákban már teljesen bevált, mint hasznos kezelés, és a stent hosszú távú átjárhatósága jó. Az utóbbi időben a szuperfizális combartériákba, sőt a sípcsonti artériákba is beültettek sztenteket.

Az artériás bypass

Az angioplasztika ritkán állítja helyre a pulzáló vér flow-t, kivéve, ha a csípő- vagy combartériák nagyon szignifikáns lokalizált szűkületét sikeresen tágították. Ha a végtag súlyosan iszkémiás és jelentős szöveti defizitáció áll fenn, a pulzáló véráramlást helyre kell állítani. Ez a legjobban artériás bypass-szal érhető el.

Mechanikai kontroll

A peri- és posztoperatív időszakban elengedhetetlen az ágynyugalom, a végtag megemelésével az ödéma enyhítése és a sarok védelme érdekében. A mélyvénás trombózis profilaxisát naponta szubkután, alacsony molekulasúlyú heparinnal kell végezni. Az alacsony molekulasúlyú heparin ugyanolyan hatékony és biztonságos a vénás tromboembólia megelőzésében, mint a frakcionálatlan heparin. A szérumkreatininnek azonban 150 µmol/l alatt kell lennie. A standard profilaktikus kezelés nem igényel monitorozást.A neuropátiás lábnál kezdetben nem ajánlott a tehermentesítés, majd a gyógyuló posztoperatív seb tehermentesítése megfelelő lábbelikkel érhető el. A neuroischaemiás láb műtéti eltávolítása után, különösen, ha a revaszkularizáció nem volt lehetséges, a seb gyógyulásáig nem javasolt a terhelés. Ha a nekrózist konzervatív módon, autoamputációval kell kezelni, ami több hónapig is eltarthat, akkor a betegnek széles talpú cipőre van szüksége.

Metabolikus kontroll

Ha a beteg nekrózissal jelentkezik, súlyos fertőzés vagy ischaemia hátterében, nagyon beteg lehet, és szoros metabolikus és hemodinamikai monitorozásra lesz szüksége. Jelentős metabolikus dekompenzáció léphet fel, és teljes újraélesztés szükséges intravénás fluidokkal és intravénás inzulin csúszóskálával, ami gyakran szükséges a jó vércukorszint-kontroll eléréséhez, miközben a beteg fertőzött vagy a lába súlyosan ischaemiás. A magas glükózszintek összefüggésbe hozhatók a láb posztoperatív fertőzéseivel, valamint a húgyúti és légúti fertőzésekkel.

A betegek gyakran szív- és veseelégtelenségben szenvednek, ami gondos megfigyelést igényel a fluidegyensúly szabályozásának optimalizálása érdekében, hogy elkerülhető legyen az alulperfúzióból eredő hipotenzió, valamint a túlperfúzióból eredő hipertónia és perifériás ödéma. Az ödéma a sebgyógyulás károsodásának egyik fő oka. Sok betegnek van autonóm neuropátiája, ami hozzájárulhat a vérnyomás-szabályozás károsodásához és a gyakoribb szívritmuszavarokhoz.A táplálkozási károsodást a < 3,5 g/l szérumfehérje és az 1,5 × 109 /L-nél kisebb teljes limfocitaszám jelzi. Kalóriadús diétát kell bevezetni. Naponta legalább 1800 kalóriát kell bevinni, hogy elkerüljük a negatív nitrogénegyensúlyt, amely a fehérjeraktárak kimerülésével járhat.