Menopauza kezelése

Mary Infantino, PhD, APRN-BC

A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) a felnőtt lakosság akár 20%-át is érinti heti rendszerességgel.1 A GERD egy olyan állapot, amelyet savas reflux és gyomorégés vagy emésztési zavar jellemez.2 Olyan állapot, amely a gyomortartalom által okozott folyamatos nyelőcsőkárosodás jelenlétét jelzi, és nyelőcsőgyulladáshoz, Barrett-nyelőcsőhöz és nyelőcsőkarcinómához vezethet.

A savas reflux és a diszpepszia a GERD uralkodó tünetei (és általában empirikus diagnózist és kezelést alkalmaznak), de a tünetek közé tartozhatnak a gégegyulladás, odinofágia, krónikus köhögés, globusérzés, asztma és mellkasi fájdalom.3-5 Bár eddig a legtöbb GERD-kutatást férfiakkal végezték, a nők GERD-tüneteivel kapcsolatos kutatások arra utalnak, hogy a nők a GERD tüneteit másképp tapasztalhatják, mint a férfiak; konkrétan, a nők a GERD atipikus tüneteit tapasztalhatják, mint például a köhögés, sípoló légzés, rekedtség, böfögés és bizonyos esetekben fulladás. Felmerült, hogy a klinikai megjelenés nemi különbségei hormonális eredetűek lehetnek.2,6-8

GERD és hormonok
Míg a reproduktív hormonok gasztrointesztinális (GI) rendszerre gyakorolt hatása a mai napig nem jól ismert, sok egészségügyi szakember úgy véli, hogy a GI és más rendellenességek (pl. migrén, asztma, epilepszia) a hormonok ingadozásának tulajdoníthatóak. 9 Állatkísérletek kimutatták, hogy úgy tűnik, az ösztrogén és a progeszteron valóban módosítja a GI traktus kontraktilis funkcióját.10,11 Heitkemper megállapította, hogy az ösztrogén és a progeszteron csökkenésével a GI traktus savas mucin tartalma megváltozik.11A mucin védőgátként működik a nyálkahártyát érő fizikai és enzimatikus támadásokkal szemben; a GI-tüneteket ezért a nyálkahártya mucintartalmának változása okozhatja, ami közvetlenül összefügghet az ösztrogén- és progeszteronszint változásával.11

A petefészekhormonok ingadozása és az alsó GI-tünetek közötti kapcsolatot vizsgáló kutatások kimutatták, hogy az ilyen tünetek a menstruáció alatt fokozódnak, amikor az ösztrogén- és progeszteronszint egyaránt csökken. 10,12 Egy kilenc, a GI-tüneteket és a menstruációs ciklussal való kapcsolatukat vizsgáló tanulmány metaanalízisében a kutatók azt találták, hogy a tünetmentes nők egyharmada tapasztalt GI-tüneteket a menstruáció idején, amikor a reproduktív hormonszintek a legalacsonyabbak.13 Egyes szerzők azonban azt állítják, hogy a nyelőcső alsó záróizomzatának nyomását (LESP) és a késleltetett gyomorürülést befolyásolja a növekvő ösztrogén- és progeszteronszint, amit a GERD-tünetek terhesség alatti növekedése (a terhes nők 70%-át érinti) és a LESP növekedése bizonyít a kombinált orális fogamzásgátlót szedő nőknél.6-8,14. Jacobson és munkatársai egy 51 637 posztmenopauzában lévő nőn végzett prospektív kohorszvizsgálatban megismételték ezeket az eredményeket, és megállapították, hogy a hormonpótló terápiát, szelektív ösztrogénreceptor-modulátorokat vagy vény nélkül kapható hormonkészítményeket alkalmazó nőknél nagyobb volt a GERD-tünetek előfordulásának valószínűsége.15

A mai napig a menstruációs ciklus során jelentkező GERD-tüneteket vizsgáló kutatások nagy része az alacsonyabb GI-tünetekre (irritábilis bél szindróma, funkcionális bélbetegség) és a menstruáló nőkre összpontosított.A kutatások egy része azonban alátámasztani látszik a GERD-tünetek növekvő valószínűségét, ahogy a nők öregszenek és klimaxba kerülnek, ami a csökkenő hormonszint és a GERD közötti összefüggésre utal.16 Mivel azonban ezeket a tüneteket nem írták le vagy elemezték megfelelően a menopauza utáni populációban, nem lehet következtetéseket levonni a tünetek és a hormonszintek közötti közvetlen kapcsolatról. Egy újabb, 497 peri- és posztmenopauzában lévő nő bevonásával végzett vizsgálatban a posztmenopauzában lévő nőknél 2,9-szer nagyobb valószínűséggel alakultak ki GERD-tünetek, mint premenopauzában lévő társaiknál.16 A vizsgálatban azonban más kockázati tényezőket is azonosítottak, amelyeket a szakirodalom máshol is azonosított (1. táblázat).9,17,18

GERD és BMI
Ezek közül a kockázati tényezők közül a növekvő testtömegindex (BMI), különösen a túlsúly vagy az elhízás tűnik a legjelentősebb összefüggésnek a GERD-tünetek kialakulásával és súlyosbodásával,3,18,19 és az összefüggés a nők esetében erősebb, mint a férfiaknál. Bár ennek oka nem ismert, hormonális okot feltételeztek.17,18 Nilsson és munkatársai a GERD-tünetek 15-szörös növekedését találták a >30-as BMI-vel rendelkező nők körében.17 Érdekes módon a GERD-tünetek kialakulása nem tűnt összefüggőnek a testben való zsíreloszlással.19 A centrális adipozitás (a zsírszövet újraeloszlása a test magja körül) az öregedés jól ismert és normális része, és számos betegségfolyamat kockázatát növeli.20,21 Azt gondolnánk, hogy a GERD egy ilyen betegségfolyamat lenne, de úgy tűnik, ez nem így van. Ehelyett a GERD tünetei attól függetlenül jelentkeznek, hogy a zsír hogyan oszlik el a testben.

Egyes szerzők úgy vélik, hogy a GERD tüneteinek kialakulása elhízott nőknél a nyelőcső területén megnövekedett mechanikai nyomással lehet összefüggésben18,19 , míg mások szerint ez nemspecifikus összefüggés az elhízott nőknél, amely a nemi hormonokat megkötő globulin csökkent szintjéhez és/vagy az ösztrogén fokozott zsírszintéziséhez kapcsolódik, ami fokozott aktív keringő ösztrogénhez vezet. A posztmenopauzában lévő nők magas keringő ösztrogénszintjét összefüggésbe hozták a nitrogén-oxid fokozott termelésével, amely a LES fontos simaizomlazítója, a GERD elsődleges patológiai jellemzője6,17,21,22. Ez ismét hormonális összefüggésre utal.

GERD: A hatás 2002-ben Sandler és munkatársai arról számoltak be, hogy a GERD a legtöbb költséggel járó GI-betegség az USA-ban (63%-ban a farmakológiai terápiának tulajdonítható).23 A következő évtizedekben az egészségügyi szolgáltatók minden eddiginél több posztmenopauzában lévő nőt fognak látni.Tekintettel arra, hogy a nők elhízása az elmúlt 20 évben megduplázódott, és hogy a menopauzát a súlygyarapodás magas kockázatú időszakaként azonosították,1,24 megjósolható, hogy a klinikai gyakorlatokban a GERD-tünetekre panaszkodó nők száma is növekedni fog – ez azon normális BMI-vel rendelkező nőkön kívül, akik GERD-tüneteket tapasztalhatnak. Bár az ezen nők által elszenvedett GI-tünetek nem feltétlenül életveszélyesek, a funkcionális tevékenységek és az életöröm korlátozása révén befolyásolják az életminőséget. A GERD-t gyakran aluldiagnosztizálják vagy tévesen diagnosztizálják ebben a populációban, talán az atipikus klinikai megjelenés miatt.16 A nők nemcsak tipikus és atipikus tünetekkel jelentkeznek, hanem ezek a tünetek néha éjszakánként súlyosbodnak, és zavarják az alvási szokásokat.16

Szűrés és diagnózis
A GERD többtényezős állapot, amely holisztikus megközelítést igényel a kockázati tényezők azonosítása, az etiológia (vagy etiológiák) meghatározása és az egyes betegek megfelelő kezelésének kialakítása érdekében. A posztmenopauzában lévő nőket rendszeresen szűrni kell a GERD tüneteire. Az alapos anamnézisből a következőkre vonatkozó információkat kell megtudni:
– A GI panaszok teljes tünetrendszere és az, hogy a betegek mit tesznek a tünetek ellenőrzésére,
– Családi kórtörténetben előforduló GI problémák,
– Táplálkozási szokások,
– Alkoholbevitel,
– Dohányzás,
– Súlyváltozás, és
– Gyógyszeres anamnézis, beleértve az NSAID-használatot.

A gyakorló orvosoknak, különösen azoknak, akik posztmenopauzában lévő nőket ápolnak, fel kell ismerniük a GERD atipikus tüneteit, valamint azokat a “riasztási jellemzőket”, amelyek életveszélyes állapotot jelezhetnek, és azonnali endoszkópiát tesznek szükségessé (2. táblázat).5,25Míg a diagnózis általában empirikusan felállítható a klinikai megjelenés alapján, az ilyen riasztó jellemzők jelenléte jelzi a késedelem nélküli végleges diagnózis felállításának szükségességét (2. táblázat).

Sok gyakorló orvos az endoszkópiát és a 24 órás gyomor-pH-tesztet tekinti a diagnosztikus arany standardnak,5,25,26 de ezek nem feltétlenül diagnosztizálják a GERD-t azoknál a nőknél, akiknél extraoesophagealis vagy atipikus reflux-tünetek, például köhögés vagy gégegyulladás jelentkezik. a Helicobacter pylori-teszt szerepe ellentmondásos, de hasznos lehet. Ha a beteg H pylori-pozitív, a Prevpac lansoprazol-amoxicillin-clarithromycin kombinációs szerrel történő kezelés (1 tabletta naponta 2-szer x 14 nap) hatékonyan kezeli a H pylori-fertőzést, de nem biztos, hogy enyhíti a H pylori tüneteit. Javulás tapasztalható olyan esetekben, amikor a betegnek hiperszekréciós gyomormintázata van.25-27

Farmakológiai kezelés
A savcsökkentő gyógyszerek, a protonpumpa-gátlók (PPI) vagy a hisztamin2-receptor-antagonisták (H2-blokkolók) rövid távú kúrája a tünetesGERD farmakológiai kezelésének standardja.5,26-28 A bizonyítékokon alapuló irodalom szerint a PPI-k hatékonyabbak a tünetek enyhítésében, mint a H2-blokkolók rövid távú terápia esetén. A H2-blokkolók azonban előnyösebbek lehetnek a PPI-kkel szemben azokban az esetekben, amikor a beteg a PPI-k mellékhatásait tapasztalja, mint például fejfájás, megváltozott kiválasztási szokások és hasi diszkomfortérzés. Ezek a mellékhatások enyhíthetők úgy is, hogy egyszerűen átváltanak egy másik hatóanyagra ugyanabból a gyógyszercsoportból, vagy csökkentik az adagot, ha ez továbbra is enyhülést hoz.5 A gyors hatású, vény nélkül kapható savlekötő szerek szerepe fontos azon betegek esetében is, akik csak akkor szándékoznak gyógyszert szedni, ha tüneteik vannak. A 3. táblázat mutatja a GERD kezelésére gyakran felírt farmakológiai szereket, valamint az ajánlott kezdeti kezelési sémákat.5,26-29

Ha a betegek rövid időn belül (a kezelés megkezdésétől számított 3-5 napon belül) nem reagálnak a napi egyszeri PPI-ra, a gyakoriságot napi kétszeri adagolásra kell emelni, ami az empirikus terápia felső határának tekinthető.A kezelés sikertelennek tekinthető, ha a betegek napi kétszeri adagolás mellett sem tapasztalnak tünetmentességet, és az ilyen betegeket endoszkópiára kell utalni.27

Azoknál a betegeknél, akik a kezdeti terápiát követően tünetmentességet tapasztalnak, fokozatosan csökkentett terápiás vizsgálatot kell végezni, amelynek során a kezelést módosítják; a gyógyszereket fokozatosan csökkentik, a vényköteles és vény nélkül kapható szekrécióellenes gyógyszerekről gyors hatású savlekötőkre váltanak, majd a tűrésnek megfelelően abbahagyják.5 A betegek gyakran tapasztalnak “áttörést” vagy a tünetek visszaesését ebben a fokozatos csökkentési időszakban. A tünetek kiújulása általában meghatározza a folyamatos enyhüléshez szükséges fenntartó terápiát;26 a fokozatos csökkentési kísérlet megkezdését követő 3 hónapon belül bekövetkező kiújulásokat a legjobb a PPI-k folyamatos, standard adagjával kezelni, a hosszabb ideig tünetmentesen maradó betegeket pedig a legjobb a szükség szerinti, időszakos vagy ismételt akut PPI-terápiával kezelni.5,26,27 Az extraoesophagealis GERD-tüneteket észlelő betegek empirikus kezelése (napi kétszeri PPI-adagolás 3-4 hónapon keresztül) elterjedt, de nem validált gyakorlattá vált.27

Élmódosítások
A GERD-tünetek előfordulásának csökkentésére irányuló életmód-módosítások (4. táblázat). Az egyre több bizonyíték utal arra, hogy a növekvő BMI és az elhízás a GERD-tünetek egyik oka, ami indokolja a beteg életmódjának alaposabb vizsgálatát. az egészséges BMI elérése és fenntartása kiemelkedő fontosságú, nemcsak a GERD-tünetek okozta károk csökkentésében, hanem más betegségek, például a cukorbetegség, a magas vérnyomás és a szívbetegségek kockázatának csökkentésében is. Jacobsen és munkatársai megállapították, hogy azok a nők, akiknek a BMI-je ≥3,5-re csökkent, 40%-kal csökkentették a GERD-tünetek gyakoriságát.19

A posztmenopauzában lévő nőknek tartós étrendi változtatásokra és rendszeres mozgásprogramra lehet szükségük e cél elérése érdekében. Ha a beteg visszatér egy 3 napos étrendi és GERD-tünetekkel kapcsolatos kórtörténettel, az hasznos mind az étrendjének, mind a tüneteinek értékelésében. Általánosságban a betegeknek kerülniük kell a “refluxot kiváltó” ételeket (magas zsírtartalmú, csokoládé, borsmenta és menta, citruslevek, koffein és koffeinmentes tea és kávé).5,26 Kerülniük kell a nagy vagy késői étkezéseket, valamint a szűk ruházatot, mivel ezek növelik az intraabdominális nyomást és terhelik a LES-t. Úgy tűnik, hogy az éjszakai tüneteket csökkenti a fekvés elkerülése étkezés után 2-3 órával, valamint az ágy fejének 6-8 centiméterrel történő megemelése is. A betegeket ösztönözni kell a rágógumi rágására, mivel ez fokozza a nyálelválasztást és semlegesíti a refluxált savat.5,26 Hasznosnak bizonyulhat a táplálkozási szakemberhez való beutalás is. Ha a beteg kórosan elhízott, célszerű lehet bariátriai specialistához fordulni.

A dohányzásról való leszoktatási programot is meg kell beszélni a beteggel. A dohányzás egészségre gyakorolt ismert hatásain túlmenően a dohányzás csökkenti a nyálelválasztást, amely,mint fentebb említettük, semlegesítheti a refluxált savat.26Ez kihívást jelenthet olyan betegek számára, akiknek fogyni is kell, mivel sok beteg azt hiszi, hogy többet fog enni, ha leszokik a dohányzásról.AChantix vagyZyban felírása hasznos kiegészítője lehet a dohányzásról leszoktató programnak.

Az alkoholfogyasztás megbeszélése is szükséges lehet, mivel az alkohol jól ismert gyomorirritáló hatású. Egy szűrőeszköz, például a CAGE kérdőív használata segíthet felmérni a beteg alkoholfogyasztását és annak az életmódjában játszott szerepét.30 Végül, a gyógyszeres anamnézis felvételekor ne feledje, hogy bizonyos gyógyszerek, például a kalciumcsatorna-blokkolók, a teofillin és a barbiturátok csökkenthetik a LES nyomását, ami tüneteket okozhat vagy súlyosbíthatja azokat.A NSAID-ok szintén ismertek a GERD tüneteinek okozói. A betegeknek a problémától függően le kell állítaniuk vagy más szerre kell váltaniuk.5

Összefoglalás és következtetések
A GERD előfordulása a menopauza utáni nők körében magas, és rendszeresen szűrni kell.A páciens életmódbeli döntéseinek, valamint a GERD-tünetek kialakulásának kockázati tényezőinek és lehetséges etiológiáinak megértése fontos a hosszú távú egészség és életminőség szempontjából. Végső soron a beteg szubjektív beszámolója a tünetek enyhüléséről általában előre jelzi a sikert a kezelőorvos és a beteg által választott kezelési lehetőségek ellenére.24 Úgy tűnik azonban, hogy az ideális testsúly fenntartása, ingadozás nélkül, a legpontosabban előrejelzi a GERD-tünetek kialakulását és súlyosbodását, valamint az egyéb betegségfolyamatok tüneteit. az ideális testsúly fenntartása esetén a beteg minden testi rendszerben egészségesebb lesz.

Mary Infantino, PhD, APRN-BC, felnőtt ápoló és az ápolás docense, C.W. Post Campus of Long Island University, Long Island, NY.

Dr. Infantino az AstraZeneca Pharmaceuticals-tól kap ösztöndíjat/kutatási támogatást.
Elküldés: 2008. november 25.;
Elfogadva: július 14, 2009.

1. Ofman J, Ryu S, Borenstein J, et al. A gastrooesophagealis refluxbetegségben szenvedő betegek azonosítása egy irányított ellátó szervezetben. Am J Heath-Syst Pharm 2001;58:1607-13.
2. Ter R. Nemi különbségek a gastrooesophagealis refluxbetegségben. J Gender-Specific Med 2000;3: 42-44.
3. Birnbaum S. A menopauzában lévő nő megközelítése. In: Goroll A, Mulley A Jr, eds. Alapellátás. 5. kiadás. New York: Lippincott-Raven, 2006:807-13.
4. Campion F, Richter. A gyomorégéses és refluxos beteg megközelítése. In: Goroll A, Mulley A Jr, szerk. Alapellátó orvostudomány. 5. kiadás. New York: Lippincott-Raven, 2006:455-60.
5. National Guidelines Clearinghouse: Institute for Clinical Symptoms Improvement (ICSI). A diszpepszia és a GERD kezdeti kezelése. Bloomington, MN. Bloomingdale. 2006. július.
6. Fisher R, Roberts G, Grabowski C, Cohen S. Megváltozott alsó nyelőcső záróizom funkció a korai terhesség alatt. Gastroenterology 1978;74: 1233-37.
7. Van Theil D, Gavaler J, Stremple J. Alsó nyelőcső záróizomnyomás szekvenciális orális fogamzásgátlót használó nőknél. Gastroenterology 1976;71;232-34.
8. Toner B, Akman D. Nemi szerep és irritábilis bél szindróma: irodalmi áttekintés és hipotézis. Am J Gastroenterol 2000;95:6-11.
9. Abulafia M, Eliakim R, Sherer M. Az ösztrogén, a progeszteron és a gyomor-bélrendszer. J Reprod Med 2000;45:781-88.
10. Heitkemper M, Jarrett M. Nemi különbségek és hormonális moduláció a zsigeri fájdalomban. Current Pain Headache Rep 2001;5:35-43.
11. Heitkemper M, Jarrett M, Caudell K, Bond E. Nők és gasztrointesztinális tünetek: következmények az ápolási kutatás és gyakorlat számára. Gastro Nurs 1993;15:52-8.
12. Lee O, Mayer E, Schmulson M, et al. Nemek közötti különbségek az IBS tüneteiben. Am J Gastroenterol 2001;96:2184-90.
13. Moore J, Barlow D, Jewell D, Kennedy S. Változnak-e a gasztrointesztinális tünetek a menstruációs ciklussal? Br J Obstet Gynecol 1998;105:1322-25.
14. Heitkemper M, Jarrett M. A gasztrointesztinális és szomatikus tünetek mintázata a menstruációs ciklus során. Gastroenterology 1992;102:505-13.
15. Jacobson B, May B, Colditz G, Fuchs C. A menopauza utáni hormonhasználat és a gastrooesophagealis reflux tünetei. Arch Intern Med 2008;168:1798-04.
16. Infantino M. A gastrooesophagealis reflux tüneteinek gyakorisága és mintázata perimenopauzában és menopauzában lévő nőknél. J Am Acad Nurse Pract 2008;20:1-7.
17. Nilsson M. Lunderegardh G, Carling L, et al. Testtömeg és reflux-oesophagitis: ösztrogénfüggő összefüggés? Scand J Gastro 2002;37:626-30.
18. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, et al. Az elhízás és az ösztrogén mint a gastrooesophagealis reflux tünetek kockázati tényezői. JAMA 2003;290:66-72.
19. Jacobson B, Somers S, Fuchs C, et al. Testtömegindex és a gastrooesophagealis reflux tünetei nőknél. N Engl J Med 2006;354:2340-48.
20. Simkin-Silverman L, Wing R, Boraz M, et al. A kardiovaszkuláris kockázati tényezők változásának fenntartása középkorú nők körében egy életmódintervenciós vizsgálatban. Women’s Health 1998; 4:255-71.
21. Gambacciani M, Giaponi M, Cappagli B, et al. Testsúly, testzsíreloszlás és hormonpótló terápia korai posztmenopauzás nőknél. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:414-17.
22. Jokela H, Dastidar P, Rontu R, et al. A hosszú távú ösztrogénpótló terápia versus kombinált hormonpótló terápia hatása a nitrogén-oxid-függő vazomotoros funkcióra. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4348-54.
23. Sandler R, Everhart J, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States. Gastroenterology 2002;122:1500-11.
24. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Kiegészítő és alternatív terápiák a menopauzával kapcsolatos tünetek kezelésében. Arch Intern Med 2006;166:1453-65.
25. Whittekin M. A Nexium, Maalox, Tagamet, Prilosec és más savblokkolók természetes alternatívái. Garden City, NY: Square One Publishing, 2009.
26. Sult T. A gyomor-bélrendszeri egyensúlyzavar klinikai megközelítései. In: Jones D, szerk. A funkcionális orvoslás tankönyve. Gig Harbor, WA: Institute for Functional Medicine, 2005:435-79.
27. UpToDate: A gastrooesophagealis reflux betegség orvosi kezelése felnőtteknél. Elérhető a következő címen: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?= eso_dis/4448 (Hozzáférés: 2009. augusztus 10.)
28. Peralta R, Guzofski S. Gastrooesophagealis refluxbetegség. In: Domino F, szerk. Az 5 perces klinikai konzultáció 2009. Philadelphia, PA: Lippincott, 2009:488-9.
29. Papadakis M, McPhee S, szerk. Current consult: medicine 2008. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2008:410-11. 30. Ewing, JA. Az alkoholizmus kimutatása: a CAGE kérdőív. JAMA 1984;252:1905-07.