Mely államokban illegális az egyenlegszámlázás?

Az orvoshoz fordult kezelés után postán kap egy számlát. A számlán az áll, hogy a szolgáltatója 100 dollárt számlázott, de az engedélyezett összeg csak 60 dollár. A szolgáltatója most megpróbálja kiszámlázni Önnek a fennmaradó 40 dollárt, amelyet a biztosítása nem fedez. Ki kell-e fizetnie a fennmaradó összeget? A válasz az Ön lakóhelye szerinti állam egyenlegszámlázásra vonatkozó törvényeitől függ.

Mi az egyenlegszámlázás?

Az egyenlegszámlázás, más néven meglepetésszerű számlázás az egészségügyi szolgáltató által felszámított díj és a biztosító által az Ön kötvénye alapján engedélyezett összeg közötti különbség. Az egyenlegszámlázás gyakorlata gyakran fordul elő olyan szolgáltatók meglátogatásakor, akik hálózaton kívüli szolgáltatók, és ezért nem vonatkoznak rájuk a hálózaton belüli szolgáltatók által meghatározott feltételek és díjak. A hálózaton belüli szolgáltatók azonban időnként hibázhatnak, és olyan egyenlegeket is felszámíthatnak a betegeknek, amelyekkel jogilag nem tartoznak. Egyes államokban az egyenlegszámlázás valójában illegális, ami azt jelenti, hogy Önnek nem kell kifizetnie az egyenleget, ha olyan hálózaton belüli szolgáltatót keres fel, amely elfogadja az Ön biztosítását, és a biztosítása fedezi az elvégzett szolgáltatásokat.

Államok átfogó védelemmel

Az egyenlegszámlázás egyes államokban legális, más államokban nem. Vannak olyan helyzetek is, amelyekben az egyenlegszámlázás illegálisnak minősül, például amikor Ön Medicare- vagy Medicaid-ellátásban részesül, és olyan szolgáltatót keres fel, amely elfogadja a Medicare- vagy Medicaid-kiutalást. Ezenkívül az egyenlegszámlázás akkor is jogellenes, ha a kórháznak vagy orvosnak szerződése van az Ön egészségbiztosítási tervével, de mégis többet számláz Önnek, mint amennyit a szerződés lehetővé tesz. Annak megállapításához, hogy jogszerűen kell-e kifizetnie egy orvosi számla egyenlegét, érdemes alaposan megvizsgálnia az Ön államának egyenlegszámlázásra vonatkozó törvényeit.

A következő államok átfogó védelmet nyújtanak az egyenlegszámlázási gyakorlatokkal szemben.

Kalifornia

2017 júliusában új törvény lépett hatályba Kaliforniában, amely megvédi a hálózaton belüli kórházakat vagy más egészségügyi intézményeket igénybe vevő fogyasztókat attól, hogy meglepetésszerű számlákkal terheljék őket, miután olyan szolgáltatótól kaptak ellátást, amely nem kötött szerződést a biztosítójukkal. Az ilyen típusú esetekben a beteg csak a fizetendő önrészért vagy egyéb költségmegosztási költségekért felel, amelyekkel normális esetben tartozna, ha hálózaton belüli szolgáltatóhoz fordulna. Ez a kaliforniai törvény a sürgősségi és a nem sürgősségi szolgáltatásokra egyaránt vonatkozik.

Connecticut

A 2016. július 1-jén hatályba lépett 15-146. számú connecticuti törvény szerint azok a betegek, akik az egészségbiztosítójuktól olyan hálózaton kívüli szolgáltatásokról kapnak meglepetésszerű számlát, amelyeket egy hálózaton belüli intézményben végeztek, csak az egyébként fizetendő önrész, társbiztosítás, önrész vagy egyéb önköltség megfizetéséért felelősek. Az a beteg, aki hálózaton kívüli szolgáltatót keres fel sürgősségi ellátás miatt, csak a hálózaton belüli költségeknek megfelelő összeget köteles megfizetni. A törvény kimondja, hogy a hálózaton kívüli kórházak, a hálózaton kívüli szolgáltatók, akik hálózaton belüli intézményekben praktizálnak, és a szállítási szolgáltatások mind védettek az egyenlegszámlázási gyakorlatokkal szemben.

Florida

A floridai törvény olyan eljárást vázol fel, amelyben az egészségügyi szolgáltatók és a biztosítótársaságok a betegek további pénzügyi megterhelése nélkül rendezhetik a számlázási vitákat. Ha egy floridai beteget egy hálózaton kívüli szolgáltató lát el egy hálózaton belüli kórházban, a törvény kimondja, hogy a betegnek csak a hálózaton belüli díjat kell kifizetnie a szolgáltatónak. Ezután a szolgáltatók és a biztosítótársaságok felelőssége, hogy a fennmaradó díjakról tárgyaljanak. A kongresszus jelenleg olyan jogszabályon dolgozik, amely megváltoztathatja az egyenlegszámlázás kezelésének módját, és amely a biztosítótársaságok hatalmának csökkentésére összpontosít.

Illinois

A 2011. június 1-jén hatályba lépett illinois-i egyenlegszámlázási törvény könnyítést hoz azon betegek számára, akik hálózaton belüli kórházban vagy ambuláns sebészeti központban vesznek igénybe szolgáltatásokat. A törvény kimondja, hogy a hálózaton kívüli intézményi szolgáltatók nem számlázhatják ki a betegeknek az önrészen és önrészen kívüli költségeket, amelyeket általában akkor fizettek volna, ha hálózaton belüli szolgáltatóhoz fordultak volna. A hálózaton kívüli szolgáltatóknak el kell fogadniuk azt a díjat, amelyet ki tud alkudni a biztosítótársasággal, és a beteg nem vesz részt ebben a folyamatban. Ha a szolgáltató nem tud elfogadható díjat kialkudni, a törvény kötelező érvényű választottbírósági eljárást tesz lehetővé, amely segít megoldani az ügyet.

Maryland

Eredetileg Marylandben az egyenlegszámlázási védelem csak a HMO-ba beiratkozott betegekre vonatkozott. Ez a védelem 2010-ben a PPO-ba beiratkozottakra is kiterjedt. Ma Maryland megtiltja az egészségügyi szolgáltatóknak, hogy a HMO-fogyasztókkal szemben egyenlegszámlázást végezzenek a fedezett szolgáltatások, például a sürgősségi szolgáltatások esetében. A HMO-knak emellett mentesíteniük kell a betegeket a hálózaton kívüli szolgáltatók által nyújtott fedezett szolgáltatásokért, és előírt mértékű kifizetéseket kell biztosítaniuk. A PPO-törvények védelmet nyújtanak azoknak a betegeknek is, akik ellátásokat rendelnek orvosukhoz. Bár Marylandben néha még előfordul az egyenlegszámlázás, ez sokkal kevésbé elterjedt, mint korábban.

New Hampshire

New Hampshire államban 2018 júliusában törvényt léptettek életbe, amely megakadályozza, hogy a hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatók, akik hálózaton belüli kórházakban vagy ambuláns sebészeti központokban nyújtanak szolgáltatásokat, egyenlegszámlákat küldjenek a betegeknek. Az új törvény célja a fogyasztók védelme azáltal, hogy megakadályozza, hogy az egészségügyi szolgáltatók és a biztosítótársaságok felelősségre vonják a betegeket az egyenlegszámlákért. Ha Ön New Hampshire-ben hálózaton belüli kórházban vagy sebészeti központban részesült ellátásban, a törvény megakadályozza, hogy a radiológiai, aneszteziológiai, patológiai és sürgősségi orvosi szolgáltatók – még azok is, amelyek nem tartoznak az Ön biztosításának hálózatába – a szokásos önrészen, társbiztosításon vagy önrészen kívül bármilyen más összeget felszámítsanak.

New York

New York volt az első állam, amely törvénybe iktatta az egyenlegszámlázási törvényt, amely megvédi a betegeket a meglepetésszerű számlák pénzügyi felelősségétől. A törvény 2015. március 31-én lépett hatályba, miután több mint 2000 panaszt vizsgáltak meg a meglepetésszerű számlákkal kapcsolatban, amelyek 90 százaléka nem sürgősségi szolgáltatásokról, hanem egyéb kórházi szolgáltatásokról szólt. A New York-i egyenlegszámlázási törvény értelmében a betegeknek nem kell megfizetniük a hálózaton kívüli szolgáltató azon díjait, amelyek magasabbak, mint a beteg hálózaton belüli önrész, önrész vagy társbiztosítás mértéke. Vannak bizonyos esetek, amikor egy hálózaton kívüli számla meglepetésnek tekinthető, például ha a beteget hálózaton kívüli szolgáltató kezelte anélkül, hogy beleegyezését adta volna a kezeléshez, vagy ha az adott időpontban nem áll rendelkezésre hálózaton belüli szolgáltató az ellátás nyújtásához.

Oregon

2018 márciusában Oregon elfogadott egy törvényt, amely megvédi a polgárokat attól, hogy olyan szolgáltatótól származó, hálózaton kívüli orvosi számlákat kelljen fizetniük, amelyeket nem a beteg választott. Ez a törvény azt is előírja, hogy a hálózaton kívüli egészségügyi szolgáltatóknak tájékoztatniuk kell a beteget a megnövekedett pénzügyi felelősségükről.

Virginia

Nagyjából két évig tartó tárgyalások után Virginia államban nemrégiben törvényt fogadtak el a meglepetésszerű orvosi számlázás megszüntetéséről. Ez azt jelenti, hogy a szolgáltatók és a kórházak többé nem számíthatnak fel a betegeknek olyan orvosi számlákat, amelyeket a biztosítójuk nem fedez. A törvényjavaslat kimondja, hogy a beteg nem kötelezhető a különbözetre, ha sürgősségi ellátást kér, vagy ha műtétre van szüksége. Ehelyett a biztosítóknak a hálózaton kívüli szolgáltatóknak a szolgáltatásokért a szokásos kereskedelmi díjat kell felajánlaniuk. Ez az összeg gyakran megközelíti vagy megegyezik azzal, amit egy hálózaton belüli szolgáltató kap.

Más államok

Az Egyesült Államok más államaiban is új törvényeket fogadnak el az egyenlegszámlázás illegálissá tételére. Colorado, Texas, Új-Mexikó és Washington 2020 elején kezdte meg az egyenlegszámlázásra vonatkozó törvények végrehajtását. Néhány állam is korlátozottan viszonyul az egyenlegszámlázáshoz, például Arizona, Delaware, Indiana, Iowa, Maine, Massachusetts, Minnesota, Mississippi, Missouri, Észak-Karolina, Pennsylvania, Rhode Island és Vermont.

Tudjon meg többet az egyenlegszámlázásról a BBG-től

Az, hogy olyan orvosi számlát kap postán, amelyre nem számított, stresszes élmény lehet. A tartozás körülményeitől függően előfordulhat, hogy a számlát teljes egészében ki kell fizetnie, de az is lehet, hogy nem. Fontos, hogy gondosan áttekintse egészségügyi szabályzatát, és tisztában legyen az államában érvényes, egyenlegszámlázásra vonatkozó törvényekkel. Ha többet szeretne megtudni az egyenlegszámlázásról, forduljon még ma a Business Benefits Group tapasztalt biztosítási brókeréhez.