Medication Adherence and Compliance

A gyógyszeres terápia rossz betartása régóta fennálló kihívás az egészségügyben, és ma már közegészségügyi válságként tartják számon.1 Az Egészségügyi Világszervezet szerint a krónikus betegségekre gyógyszereket szedő betegek körében az adherencia körülbelül 50 százalékos.2 A rossz adherenciát az Egyesült Államokban az életminőség csökkenésével, a betegség progressziójával, a halálozással és az egészségügyi költségek növekedésével hozzák összefüggésbe.3 A rossz gyógyszeradherencia miatti kórházi kezelés évente körülbelül 125 000 halálesethez és évi 100 milliárd dollárra becsült egészségügyi költséghez kapcsolódik.3

Két kapcsolódó kifejezést, a compliance és az adherence fogalmát szokták használni a betegek gyógyszerbevételi magatartásának leírására.4 A compliance azt jelenti, hogy a beteg viselkedése mennyire felel meg a felíró által meghatározott, kizárólag a szolgáltató által meghatározott gondozási tervnek, és a beteg engedetlenségét jelenti, ha nem követi azt. A klinikai gyakorlat eltolódott a “compliance” kifejezéstől, és a klinikusok ma már az “adherence” kifejezést részesítik előnyben alternatívaként. Az adherencia azt jelenti, hogy a beteg viselkedése milyen mértékben igazodik a beteg és a szolgáltató által közösen hozott klinikai döntésekhez. A megfeleléssel ellentétben az adherencia magában foglalja a beteg választási szabadságát, és nem hibáztatja a beteget a nem megfelelésért. A megfelelés helyett az adherencia használatára való áttérés fontos elmozdulást jelent a betegnek az egészséggel kapcsolatos döntésekben való felhatalmazása felé a mai betegközpontú ellátás gyakorlatában.

A beteg nem-adherenciája helytelen beadási technikát, az önadagolás beállítását, az adagolás késleltetett időzítését, az adagolás elhagyását és a gyógyszerek nem megfelelő abbahagyását eredményezheti. A nem-adherencia előfordulhat akaratlanul is feledékenység vagy kognitív károsodás, egészségügyi analfabétizmus (pl. a betegséggel vagy a gyógyszer megfelelő használatával kapcsolatos ismeretek hiánya) vagy a gyógyszerekhez való hozzáférés nehézségei miatt (pl., megfizethetőség vagy közlekedési akadályok).5 Másrészt a beteg lehet szándékosan nem gyógyszeradherens, mert olyan hiedelmek vagy félelmek befolyásolják, amelyek indokolják, hogy ne az előírt módon szedje a gyógyszert.5

A rossz beteg-ellátó kommunikációt azonosították a gyógyszeradherencia hiányának egyik fő forrásaként. Egy krónikus vesebetegségben szenvedő betegek körében végzett vizsgálat során a kutatók azt találták, hogy a betegek kihagyták az általuk “kevésbé fontosnak” tartott gyógyszereket, és jelentős szakadék tátongott a betegek gyógyszerekkel kapcsolatos hiedelmei és az általánosan elfogadott orvosi vélemény között.6 Ezért a betegek megfelelő felvilágosítása a gyógyszerek céljáról és a terápiával kapcsolatos elvárásaikról elengedhetetlen ahhoz, hogy a betegeket a megfelelő gyógyszerbevételre motiváljuk. A szolgáltatói empátia hiánya vagy az orvosi szakkifejezések gyakori használata gátolhatja a beteg bizalmának kialakulását, és félelmet okozhat a gyógyszerekkel kapcsolatos kérdések és aggályok megoldásának keresésében. Az egészségügyi rendszerrel összefüggő, az adherenciát jelentősen befolyásoló tényezők közé tartoznak a magas önrészek vagy a gyógyszerek költségei, a biztosítási formuláris korlátozások, valamint az előnyben részesített és nem előnyben részesített gyógyszertárak struktúrája, amelyek korlátozhatják a vényhez való hozzáférést. Ezek az egészségügyi rendszerbeli akadályok megakadályozhatják a gyógyszerfelírás teljesítését, gyakran anélkül, hogy a szolgáltatót bevonnák egy alternatíva felírására.

Az adherencia mérésének két fő osztályozása a közvetlen és a közvetett. A közvetlen módszerek közé tartozik a közvetlenül megfigyelt terápia (DOT) – a gyógyszer- és/vagy metabolitszintek vér- vagy vizeletmintákban történő monitorozása és a bevehető eseménymarkerek használata. Ezek a stratégiák pontosan elvégezhetők, de a gyakorlatban jelentős korlátokkal rendelkeznek. A gyógyszerkoncentrációk mérése biológiai mintákban és a gyógyszerformulák felhasználása adherencia-követőkkel gyakran nem praktikus és túl drága a széles körű alkalmazáshoz. A DOT érzékeny arra, hogy a betegek színlelik a gyógyszerbevitelt, és az egészségügyi személyzet számára nehézkes folyamatot jelent.5,7,8

Az adherencia közvetett módszereit előnyben részesítik a közvetlen módszerekkel szemben, mivel kényelmesek, nem invazívak, és lehetővé teszik a beteg- és populációalapú adherencia-minták elemzését. Ilyenek például a vénykitöltési és igénylési adatbázisok, a tablettaszámlálás, a betegek önbevallása, a betegek gyógyszerelési naplói, valamint a klinikai válasz vagy fiziológiai markerek.5,8 A fedezett napok aránya és a gyógyszerbirtoklási arány a vénykitöltési nyilvántartásokon alapuló adherencia-mérések, amelyeket a kifizetők és a kutatók gyakran használnak retrospektív adherencia-monitorozásra.9 Hátránya, hogy a gyógyszert a gyógyszertár elhagyása után rutinszerűen felvehetik, de nem az előírt módon szedik be. Az is lehetséges, hogy a bizonyos betegségekben szenvedő betegek adherenciája torzul, mivel a klinikai kezelés során gyakran szükség van az adagolás módosítására és a gyógyszerek megváltoztatására. Például a hemodialízisben részesülő betegeket arra utasíthatják, hogy a vérnyomáscsökkentő gyógyszereket a dialízis előtt vagy után tartsák vissza, hogy elkerüljék a hipotenziót, ami a vártnál későbbi újratöltések miatt a betegek nem megfelelőnek tűnhetnek. A klinikai állapot vagy a fiziológiai markerek javulásának nyomon követése néha hasznos, bár léteznek zavaró tényezők, mint például a nem gyógyszeres beavatkozás és az önkorlátozó jelek/tünetek, amelyek a gyógyszerhasználattól független klinikai választ válthatnak ki.5,8 Az adherencia értékelésére alkalmazott további módszerek közé tartozik a célzott beteginterjú, a betegnaplók áttekintése és a gyógyszeres dobozok vizsgálata. Ezek megbízhatósága azonban csekély, mivel a betegek esetleges félrevezetése gyakran az adherencia túlbecsléséhez vezet.

A gyógyszeradherencia javítására számos stratégiát vizsgáltak integrált gyógyszertári modellek és közösségi gyógyszertári beavatkozások segítségével. Bár többféle fogalmat és meghatározást is leírtak, az integrált gyógyszertári modellek jellemzően a gyógyszerészi szakemberek és több egészségügyi szakterület közötti munkakapcsolatot foglalnak magukban. Az integrált gyógyszertári modellek klinikai vizsgálatokban bizonyították előnyeiket a krónikus betegségben szenvedő betegek számára. Egy 30 574 hemodializált beteget vizsgáló tanulmány szerzői értékelték az ásványi anyagok és csontrendellenességek laboratóriumi markereinek különbségeit azoknál az egyéneknél, akik koordinált gyógyszerellátásban és adherencia-támogatásban részesültek egy vesepatikából. Az eredmények azt mutatták, hogy a vese-gyógyszertári betegek nagyobb valószínűséggel érték el a szérum kalcium, foszfor és parathormon célértékét azokhoz képest, akik nem részesültek integrált gyógyszertári szolgáltatásban10. Egy retrospektív kohorszelemzésben a közösségi mentálhigiénés központokba integrált gyógyszertárakat igénybe vevő betegeknél magasabb volt a gyógyszeradhéziós arány, alacsonyabb a kórházi kezelések aránya, csökkent a sürgősségi osztályok igénybevétele és az ellátási költségek is alacsonyabbak voltak azokhoz képest, akik a receptjeiket közösségi gyógyszertárakban váltották ki.11

A gyógyszeradhézió javítását célzó közösségi gyógyszertári modellekben leggyakrabban gyógyszerészek vesznek részt, akik betegséggel kapcsolatos beavatkozásokat, betegoktatást és nyomon követést biztosítanak. Egy nemrégiben készült szisztematikus áttekintés szerint a közösségi gyógyszerészek által vezetett beavatkozások javulást mutattak a gyógyszerelés betartásában és a betegség állapotának ellenőrzésében a magas vérnyomásban, diszlipidémiában, krónikus obstruktív tüdőbetegségben és asztmában szenvedő betegeknél.12 A gyógyszerelés betartásának javítását célzó további szolgáltatások közé tartoznak a gyógyszerfelvételi és újratöltési emlékeztetők, az automatikus receptfeltöltés, a gyógyszerek szinkronizálása és a buborékcsomagolás.13,14

A gyógyszerelés betartása komplex közegészségügyi kérdés, amely folyamatos fejlődést igényel a betegek, szolgáltatók és egészségügyi rendszerek számos akadályának leküzdése érdekében. A gyógyszerészek vezető szerepet vállalhatnak a hatékony betegellátási szolgáltatások nyújtásában a gyógyszeradherencia javítása és a betegek eredményeinek optimalizálása érdekében.