Masszív warfarin lenyeléssel elkövetett öngyilkossági kísérlet konzervatív kezelése fitonadion alkalmazásával

Abstract

A warfarin masszív lenyelését követő akut toxicitás kezelési stratégiái nem jól leírtak az irodalomban. A warfarin a tromboembóliás betegségek kezelésében alkalmazott elsődleges orális antikoagulációs szer, és az akut toxicitásban szenvedő betegeknél fennáll az életveszélyes vérzések kockázata. A kezelési lehetőségek közé tartozik a fitonadion (K1-vitamin), a friss fagyasztott plazma (FFP) és a prothrombinkomplex-koncentrátumok (PCC), amelyeket önmagukban vagy kombinációban alkalmaznak. Az FFP és a PCC mennyiségi szövődményekkel, nemkívánatos tromboembóliás eseményekkel és megnövekedett költségekkel járhat. Egy 63 éves nő esetét írjuk le, akut warfarintoxicitással, miután öngyilkossági kísérlete során nagy mennyiségű warfarint (420 mg-450 mg) vett be. A sürgősségi osztályra érkezéskor sorozatos INR-ellenőrzéseket kezdeményeztek, hogy segítsék az adagolási stratégia irányítását, majd később a kizárólag fitonadiont alkalmazó kezelésre adott INR-válasz alapján kiigazították.

1. Bevezetés

Míg az új orális antikoagulánsok alkalmazása egyre növekszik, a K-vitamin-antagonista (VKA) warfarin továbbra is a tromboembóliás betegségek kezelésében az orális antikoaguláció elsődleges szerének számít . Az egyes betegek közötti nagyfokú változékonyság és a szűk terápiás tartomány miatt a warfarin gyakori laboratóriumi ellenőrzést igényel a Nemzetközi Normalizált Arány (INR) vizsgálatával és szoros betegkövetéssel . Ezen erőfeszítések nélkül a betegeknél számos okból, többek között dózismódosítások, gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások és étrendi változások miatt warfarin-toxicitás léphet fel. Ezenkívül, bár nem gyakori, a nagy dózisú warfarin szándékos lenyelése életveszélyes akut toxicitási forgatókönyvekhez vezethet.

A warfarin akut toxicitásának kezelését bonyolítja a jól leírt farmakokinetikai profil, beleértve a gyors és teljes felszívódást, a késleltetett véralvadásgátló hatást és a 29-45 órás felezési időt . Jelenleg különböző irányelvek állnak rendelkezésre a szuperterápiás INR kezelésének segítésére, de nem foglalkoznak kifejezetten az akut túladagolás kezelésével . A fitonadion (K-vitamin) továbbra is a leggyakrabban alkalmazott első vonalbeli reverziós szer a VKA-terápiához a jelentős vérzéssel vagy anélkül jelentkező szuperterápiás INR-rel rendelkező betegeknél. Emellett a friss fagyasztott plazma (FFP) és a protrombinkomplex-koncentrátumok (PCC) is hatásosnak bizonyultak a warfarin visszafordításában. Bár ezek hatékonyak a warfarin visszafordításában, mindegyikük nemkívánatos szövődményekkel járhat. A PCC-vel összehasonlítva a plazma beadása a PCC-termékekhez képest a térfogattúlterhelés nagyobb kockázatával jár . Ezzel szemben, míg a PCC nem jár térfogattúlterheléses szövődményekkel, a nemkívánatos tromboembóliás események kialakulásának kockázatát hordozza magában .

Mostanáig csak korlátozott számú esetről állnak rendelkezésre jelentések, amelyek masszív warfarinbevitelt (>300 mg) írnak le . Itt egy akut warfarintoxicitás esetét írjuk le, amely egy öngyilkossági kísérlet során történt masszív warfarinbevitelt (420 mg-450 mg) követően következett be, és amelyet konzervatív módon, kizárólag fitonadion alkalmazásával kezeltek.

2. Az eset bemutatása

Egy 63 éves kaukázusi nőt hoztak be a sürgősségi osztályunkra (ED), miután körülbelül 84-90 tabletta 5 mg warfarin (420 mg-450 mg), 6 tabletta 500 mg mycophenolate mofetil, becslések szerint 62 tabletta 300 mg gabapentin és ismeretlen mennyiségű vény nélkül kapható altatót vett be. A tabletták mennyiségét a beteg jelentette, vagy a beteg receptes üvegein szereplő gyógyszertári töltési dátum és a szándékos bevétel napja alapján becsülték meg. Mindhárom tablettás üveget üresen találták a beteg mellett, miután a beteg saját bevallása szerint öngyilkossági kísérletet követett el. A beteg kórtörténetében magas vérnyomás, nagyérrendszeri agyi érbetegség, stroke, neurovaszkulitisz, tüdőembólia (PE), mélyvénás trombózis (DVT), vena cava inferior szűrő behelyezése és depresszió szerepelt. Otthoni gyógyszeres kezelése 10 mg lisinoprilt, 40 mg pantoprazolt, 25 mg topiramátot és 75 mg venlafaxint tartalmazott, mindegyiket naponta egyszer, valamint 600 mg gabapentint, 500 mg mycophenolate mofetilt és 150 mg ranitidint, mindegyiket naponta kétszer, továbbá 1 mg klonazepámot és 0,125 mg pramipexolt naponta lefekvéskor. Otthoni warfarinkezelése vasárnap, kedden, csütörtökön és szombaton 5 mg, hétfőn, szerdán és pénteken pedig 7,5 mg volt.

A beteg a sürgősségi osztályon történő első megjelenésekor rendkívül álmos volt, de reagált a tapintási és fájdalmas ingerekre. Az életjelek a felvételkor a következők voltak: vérnyomás (BP) 176/120, szívfrekvencia (HR) 86 ütés/perc (bpm), légzésszám (RR) 18 légzés/perc, 100%-os oxigénszaturáció és 36,3°C-os hőmérséklet. A felvételkor elvégzett egyéb releváns laboratóriumi vizsgálatok közül a hemoglobin 13,8 g/dl, a hematokrit 42,5%, az INR 2,8 és a protrombinidő (PT) 29,1 másodperc volt. A sürgősségi osztályon elvégzett artériás vérgáz (ABG) vizsgálat azt mutatta, hogy a beteg acidotikus, a vér pH-ja 7,3, a bikarbonát szintje 22, a bázistöbblet pedig negatív 5 volt. A parciális szén-dioxid (pCO2) értéke a normális határértékeken belül volt (WNL). Az elektrolitok az enyhe hipokalémia (3,4 mEq/L) és az enyhe hiperklorémia (108 mmol/L) kivételével WNL értékűek voltak. Az agy kezdeti komputertomográfiás (CT) vizsgálatát intrakraniális vérzés keresésére végezték, amely nem mutatott akut leletet. A beteget ezt követően átszállították az intenzív osztályra, és a Méregtelenítő Központ ajánlására 12 órás időközönként sorozatos INR-ellenőrzést kezdeményeztek.

A kórházi kezelés 1. napján a beteg mentális állapota javulni kezdett, és nem számolt be öngyilkossági gondolatokról. A várakozásoknak megfelelően az INR először 5,6-ig emelkedni kezdett, majd az 1. napon 8,1-nél tetőzött. Az 1. ábra az összes felvett INR-értéket és időpontot, valamint a kórházi kezelés során beadott fitonadion adagokat és időpontokat ábrázolja. Az első 5,6-os INR-érték után a beteg egyszeri 5 mg fitonadion szájon át adott adagot kapott. Amikor a 8,1-es INR értéket jelentették, a betegnek újabb egyszeri 10 mg fitonadion adagot kellett kapnia intravénásan. A kórházi kezelés 1. napján 4,6 mcg/ml és 150 mcg/ml mikofenolsav- és mikofenolsav-glükuronidszintet is jelentettek. Az egyéb laborvizsgálatok az 1. napon WNL-ek voltak, kivéve a 6,1 mEq/L káliumszintet.

1. ábra

A beteg INR alakulása a kórházi kezelés során.

A beteg INR-értéke a 2. nap végéig stabilan 3,7 maradt, amikor is 6,5-re emelkedett. Ezt az emelkedést követően egyszeri 2,5 mg fitonadion szájon át történő adagolására került sor. Az INR 7-nél tetőzött, majd a 3. napon 6,7-re és 4,9-re csökkent. A jelentett 7-es INR-t követően további egyszeri 5 mg fitonadion orális adagot adtak. Ezt a fitonadion adagot követően az INR tovább csökkent a 6. napig, amikor a beteget 2-es INR-rel elbocsátották.

A kórházi kezelés alatt a beteg laboratóriumi vizsgálatai – ahol másként nem jelezték – WNL maradtak, és nem mutatott vérzésre utaló jeleket vagy tüneteket. A kórházi kezelés 3. napján a beteg frontális fejfájásra panaszkodott, ami miatt agyi CT-vizsgálatot végeztek, amely kizárta az akut vérzést. A beteget a magatartási egészségügyi szolgálat megvizsgálta, és mentálisan alkalmasnak ítélte a hazatérésre a hazabocsátás előtt. A korábbi gyógyszeres kezelés mellett hazaengedték, azzal az eltéréssel, hogy a warfarin-terápia szüneteltetésére utasították. A háziorvosával a hazabocsátás előtt megbeszéltek egy nyomonkövetési időpontot.

3. Megbeszélés

A K-vitamin-antagonisták az 1900-as évek közepén történt felfedezésük óta a tromboembóliás betegségek kezelésében a választott gyógyszer. A nagy dózisú warfarin szándékos fogyasztása ritka klinikai forgatókönyv. Amikor az egészségügyi szakemberek ilyen esettel szembesülnek, az zavarba ejtő és bonyolult lehet. A Lousberg és munkatársai által végzett retrospektív kórlap-áttekintés kimutatta, hogy a kevésbé konzervatív kezelési stratégiák fitonadionnal, FFP-vel és PCC-vel súlyos vérzéses epizódokhoz vezethetnek; ugyanakkor a szerzők azt is kimutatták, hogy az antikoaguláció megfordításának túlságosan agresszív kezelése a fent említett szerekkel iatrogén tromboembóliás szövődményekhez vezethet . A krónikus warfarint használók esetében finom egyensúly áll fenn a túlzott antikoagulációból eredő súlyos vérzések megelőzése és a véralvadás teljes visszafordítása között.

A warfarin az R és S enantiomerek racém keveréke, amelyek gyorsan felszívódnak a GI traktusból, nagy biológiai hozzáférhetőséggel és 29 és 45 óra közötti felezési idővel rendelkeznek . Maximális szérumkoncentráció körülbelül 90 perccel a bevételt követően érhető el . A warfarin véralvadásgátló hatását a II, IV, IX és X alvadási faktorok szintézise során a K-vitamin-függő karboxilációs lépés gátlásával, valamint a C és S fehérjék inaktiválásával fejti ki. A warfarin toxicitása során K-vitamin adásával ezek az alvadásgátló hatások visszafordíthatók az alvadási faktorok karboxilálásához szükséges K-vitamin biztosításával. Ez a könnyű adagolhatóságával és alacsony költségével együtt a warfarin-toxicitás ideális kezelésévé teszi.

1981-ben Toolis és munkatársai leírtak egy masszív warfarinbeviteles esetet, amelyben egy szívbillentyű-protézissel rendelkező férfi 300 mg warfarint vett be alkohollal együtt. A férfit hat napon keresztül sikeresen kezelték a prothrombin idő arányának (PTR) ellenőrzésével és terápiás tartományban tartásával, ismételt 300 ml FFP infúzióval . Egy serdülő fiút 2002-ben vittek a sürgősségi osztályra, miután szándékosan 350 mg warfarint vett be. A kórházi kezelés első napján 10 mg intravénás (IV) fitonadionnal kezelték, de később két adag FFP-t kapott, amikor az INR-je a kórházi kezelés 3. és 4. napján 5, illetve 4,5-nél kezdett tetőzni. Egy utolsó 10 mg-os fitonadion-adagot adtak 12 órával az utolsó FFP beadása után, amikor az INR-értéke továbbra is csökkenő tendenciát mutatott. Végül egy nő 2004-ben 540 mg warfarin szándékos lenyelése után jelentkezett a sürgősségi osztályon. A lenyelés után hat órával az INR 5,1-re emelkedett, és ezt követően 10 mg intravénás K-vitaminnal, rekombináns VIIa faktorral és 3-faktoros PCC-vel kezelték. Hat órával e beavatkozások után az INR 0,5-re csökkent. Ezután rekombináns VIIa és 3-faktoros koncentrátumokat rendeltek neki, ha az INR 5-nél nagyobb, és hatóránként 5 mg K-vitamin szájon át történő szedését tervezték. Ezt végül napi háromszor 5 mg-ra csökkentették, és a kórházból való elbocsátásakor abbahagyták. Mindhárom esetben nem jelentettek vérzést vagy mellékhatást.

A warfarin szándékos túladagolását és a különböző kezelési stratégiákat tárgyaló információk szűkössége miatt leírjuk az akut warfarin-toxicitás egy esetét, amely öngyilkossági kísérlet során történt masszív warfarinbevitel után következett be. Bár hasonló a fent említett esetekhez, a kezelési stratégiája konzervatívabb volt, mint a korábban említetteké. A masszív warfarin lenyelése riasztó forgatókönyv lehet az egészségügyi szakemberek számára, különösen, ha a vérzés klinikai jelei és tünetei jelen vannak. Bár a vérzés megjelenése agresszívebb kezelési stratégiát kell, hogy eredményezzen fitonadionnal és FFP vagy PCC beadásával, ez az eset azt mutatja, hogy ha nincsenek vérzésre utaló jelek vagy tünetek, az akut warfarintoxicitás konzervatív kezelése kezelhető a sorozatos INR-ek felhasználásával, hogy egyénre szabjuk és irányítsuk az orális és intravénás fitonadion adagolási stratégiáját. E konzervatív kezelés alkalmazásával nemcsak az FFP és PCC alkalmazásával járó felesleges volumen és tromboembóliás szövődmények, hanem a további költségek is elkerülhetők.

Kompetens érdekek

A szerzők kijelentik, hogy e cikk publikálásával kapcsolatban nem állnak összeférhetetlenségben.