Kolorectális rák: Open Access

Keywords

Hand-assisted surgery; Laparoscopy; Colorectal surgery; Colectomy; Colon cancer

Introduction

Although the first reported laparoscopic assisted colectomy was in 1991 , the number of laparoscopic colonic procedures remains a minority of colonic resections. Ezt annak tulajdonították, hogy a laparoszkópos kolektómia technikailag nagy kihívást jelent, és hosszú tanulási folyamatot igényel. Ezért a kézzel segített laparoszkópos sebészetet (HALS) a laparoszkópos vastagbélműtét hasznos alternatívájaként támogatták, és olyan hibrid technikaként vezették be, amely lehetővé teszi a sebész nem domináns kezének bevezetését a hasüregbe egy speciális kézi porton keresztül a pneumo-peritoneum fenntartása mellett . Ez lehetővé teszi a laparoszkópos vizualizációt, segíti a boncolást, a visszahúzást és a laparoszkópos műszerek elhelyezését. Ebben a tekintetben a HALS egyesíti a nyitott műtét előnyeit – a sebész nem domináns kezével a hasüregben – és a minimálisan invazív technikák előnyeit. A hasüregben lévő kéz helyreállítja a taktilis visszacsatolás érzését – ami a laparoszkópos műtéteknél hiányzik -, lehetővé teszi a biztonságos ujjfelvágást és visszahúzást, és javítja a kéz-szem koordinációt. Mindezek a tényezők fontos szerepet játszhatnak a műtéti idő csökkentésében .

A HALS-t továbbá olyan laparoszkópos eljárásoknál is javasolják, amelyeknél a reszekált minta visszaszerzéséhez metszés szükséges, mint például a vastagbél reszekciója esetén. Az ilyen metszést, amelyet általában a laparoszkópos eljárások végén végeznek, a műtét kezdetén korábban is ki lehet használni egy kézi port elhelyezésére, amely lehetővé teszi a sebész számára, hogy a nem domináns kezét a boncolás megkönnyítése és ezáltal a műtéti idő csökkentése érdekében átvigye .

A kézzel segített laparoszkópos (HAL) sigmoid colectomia technikáját a kézzel segített laparoszkópos műtét példájaként ismertetjük. Ezt a technikát a teljesen laparoszkópos kolorektális sebészet felé vezető “hídként” vezették be.

A sigmoid colectomia indikációi

A kézzel segített laparoszkópos sigmoid colectomia indikációi hasonlóak a hagyományos nyitott módszerhez. A technika minden újonnan érkezőnek felajánlható, bármilyen rezekciót igénylő sigmoid patológiával. A szerző régiójában a leggyakoribb indikációk a jó- vagy rosszindulatú sigmoiddaganatok, a sigmoid volvulus és ritkábban a divertikuláris betegség.

Preoperatív előkészítés

A szokásos preoperatív vérvizsgálatokat, mellkasröntgent és EKG-t végzik. A stádiumfelmérés magában foglalja a mellkas, a has és a medence számítógépes tomográfiás vizsgálatát (CT), kolonoszkópiát és az elváltozás biopsziáját a diagnózis megerősítésére. Célszerű két egység csomagolt vörösvértestet készíteni. Bár a vastagbélműtétek preoperatív bélelőkészítése nagy viták tárgyát képezi, a műtétet megelőző napon általában a lehető legkorábban mechanikus bélelőkészítést adnak, hogy elkerüljék a vastagbél gázos felpuffadását, amely a műtét során technikai nehézségeket okozhat.

A sigma adenokarcinómás betegeknél, ha a tumor a CT-vizsgálaton nem látható, a műtétet megelőző kolonoszkópia során célszerű a daganatot tintával tetoválni. Ez különösen akkor életbevágóan fontos, ha laparoszkópos és nem kézzel végzett colectomiát kívánunk végezni. Anti-DVT profilaxist is előírnak alacsony molekulasúlyú heparin formájában, és profilaktikus antibiotikumokat adnak a műtőben az altatás bevezetése során. A legtöbb esetben 750 mg cefuroxim és 500 mg metronidazol kombinációját adják egyszeri adagban. Egyes esetekben további két adagot adnak 8 és 16 órával a műtét után.

Szükséges eszközök

A sikeres kézi asszisztált laparoszkópos kolektómia elvégzéséhez számos eszközre van szükség:

– Kézi port: a szerzőt a Lap Disc (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA) használatára képezték ki. A szükséges méret (kicsi, közepes vagy nagy) a beteg hasfalának vastagságától és kontúrjától függ. A Lap Disc három egymásra helyezett műanyag gyűrűből áll, amelyeket szilikon gumimembrán köt össze (1. ábra). Az alsó rugalmas gyűrű memóriával rendelkezik, amely lehetővé teszi, hogy szorosan behelyezhető legyen a hasüregbe. A két merev felső és középső gyűrű egy csúszó fogaskerék segítségével rögzül egymáshoz, és a peritoneális gáznyomás fenntartása érdekében az óramutató járásával megegyező irányba csavarva záródik, létrehozva az úgynevezett “íriszszelep” nyílását, amelynek nyílása folyamatosan állítható. A nyílás túlzott szorítását el kell kerülni. A tárcsa kinyitásához a felső gyűrűt fel kell emelni, és először az óramutató járásával megegyező irányba kissé elforgatni, hogy a fogaskerekek kioldódjanak, majd lassan az óramutató járásával ellentétesen elforgatni.

1. ábra: LapDisc alkatrészek; 3 műanyag gyűrű, amelyeket szilikonmembrán köt össze.

– Elektrosebészeti generátor: az, hogy a Harmonic Scalpelt (Ethicon Endosurgery, USA) vagy a Ligature-t (Tyco, USA) használja-e, teljesen a sebész saját preferenciájától és belátásától függ.

– Két-három eldobható 12 mm-es és 10 mm-es trokár.

– Endo tűzőgépek (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA): két 45 mm-es endoszkópos csuklós lineáris vágógép érrendszeri utántöltővel és kék utántöltővel.

– A nyitott sebészet körkörös tűzőgépei.

Eljárás

A beteg elhelyezése és a műtőszoba berendezése

Általános érzéstelenítésben, endotracheális intubációval, a beteget hanyattfekvésben fektetik az asztalra, mindkét karját oldalra hajtva, hogy a sebésznek és az asszisztensnek nagyobb mozgástere legyen. A beteg lábait laposra fektetjük és szétválasztjuk, hogy megkönnyítsük a colo-rectalis anasztomózishoz szükséges körkörös kapcsok transzanális átvezetését az eljárás későbbi szakaszában. Ez kiküszöböli a Lloyd-Davies-pozíciót, amelyre nem feltétlenül van szükség. Az érzéstelenítést követően orr-gyomorszondát és vizeletkatétert helyeznek be, mindkettő eltávolítható a műtét végén.

A fő sebész a beteg jobb oldalán áll, asszisztense/operatőr pedig a beteg bal oldalán. A két monitort (elsődleges és másodlagos) a beteg lábainak oldalán helyezik el, hogy mind a sebész, mind az asszisztens a legjobb és optimális képernyőnézethez jusson.

A kézi port elhelyezése

A has és a gát sterilizáló oldattal történő előkészítése után a hasat és a lábakat törölközővel törölgetik. Egy függőleges középvonalú metszést (4 ujjnyi szélességben) jelölünk ki a kézi port behelyezésének helyeként. Ezt a 6-7 cm-es középvonali metszést, amely a köldök körül van, a linea alba és a hashártyán keresztül a hasüregbe mélyítjük. A vérzéscsillapítást diatermiával biztosítják. Két maradványvarratot helyeznek el és rögzítik a vérzéscsillapító klipszekhez, hogy lehetővé tegyék a hasfal megemelését a kézi nyílás behelyezése során, és később megkönnyítsék a sebész nem domináns kezének ismételt behelyezését. Ügyelni kell arra, hogy a klipszek ne érintsék a kézi portot. A kézi portot úgy kell behelyezni, hogy a rugalmas gyűrűt lassan benyomjuk a hasüregbe, miután a hasfalat felemeltük az adott oldalon lévő maradó varratok segítségével. Ezután a másik maradék varratot fel kell emelni, és a rugalmas gyűrűt lassan és óvatosan be kell tolni a hasüregbe. A lemez rugalmas gyűrűje és az elülső hasfal közötti teljes, zárt érintkezést biztosítjuk. A lapkorong-nyílást az óramutató járásával megegyező irányba meghúzzuk egy 10-11 mm-es trokár körül, és a pneumoperitoneumot a hasüreg 13-15 mmHg-ig CO2-vel való feltöltésével idézzük elő.

A trokárok elhelyezése

A 12 mm-es trokárt a jobb oldali szárnyba vagy a jobb csípőtájékra helyezzük, hogy a harmonikus szike, más diszszektorok és endopátiás tűzőgépek áthaladhassanak. Egy másik 10-11 mm-es trokart a középvonal felett a suparpubicus területére helyezünk a kamera számára. Esetenként szükség lehet egy harmadik 10 mm-es portra a bal oldali szárnyban a köldök magasságában, amelyet a kamera másik portjaként lehet használni. Bár a 300 kamerás laparoszkóp ideális a laparoszkópos kolektómiában, a 00 kamera ugyanolyan jól biztosítja a megfelelő nézetet (2. ábra).

2. ábra: Operatív fotó a kézi port és a trokár elhelyezéséről.

A beavatkozás

Mihelyt a port helyét behelyezték és a nyílást a 10 mm-es trokár köré szorították, pneumoperitoneumot idéznek elő és a laparoszkópot vezetik. A többi 2-3 trokárt a fent jelzett pozíciókban, közvetlen látás mellett helyezték be. Most a hasüreg alapos vizsgálata következik a laparoszkóp segítségével. Ezután a trokárt eltávolítjuk, és a lemez belsejét steril k-y zselével kenjük be. A sebész nem domináns (bal) kezének bekent hátát a portnyíláson keresztül a hasüregbe vezetjük. A hasi szerveket, különösen a májat, a nyirokcsomókat és a teljes vastagbelet alaposan kitapintják, és azonosítják a patológia helyét. Ezután a beteget meredek Trendelenberg-pozícióba helyezzük, és jobbra billentjük, hogy a vékonybélhurkokat a gravitáció a jobb felső kvadránsba tolhassa, a műtéti terület későbbi feltárásával.

A patológia helyének megerősítése után megkezdjük a leszálló és a szigmabél laterális és medialis disszekcióját a vastagbél medialis visszahúzásával, és a harmonikus szikével vagy egy disszektorral az oldalsó peritoneális reflexió megnyitását a Toldts-féle fehér vonalnál. Szükség lehet a tompa és éles metszés keverékére a bal kéz és a harmonikus szike használatával a második nyíláson keresztül. Mivel a bal vastagbél medialisan teljesen mobilizálva van, a bal húgyvezetéket és a gonádi ereket azonosítani kell, mielőtt tovább haladnánk. A boncolást a colon descendens mentén felfelé folytatjuk egészen a léphajlatig, majd lefelé egészen a végbél felső részéig. Ezután a vastagbél oldalirányú tükrözése történik a kéz segítségével, hogy láthatóvá váljon a bal vastagbél és a sigmoid mesenterium, amelyet ha megfeszítünk, az inferior mesenterialis erek kiemelkednek a könnyű azonosítás érdekében. Ezt az érnyúlványt a hozzá tartozó nyirokcsomókkal együtt a harmonikus szikével boncoljuk fel, és a legjobban az érendostaplerek vagy – ha rendelkezésre áll – a Ligasure érzáró segítségével osztjuk fel.

A mesenterium mediális disszekcióját ezután a Gerota fascia anterior síkjában folytatjuk hasonló módon a harmonikus szikével a kisebb mesenterialis erek lezárása érdekében. Ez addig folytatódik, amíg a laterális disszekció hematómája láthatóvá nem válik, és a várható proximális és disztális reszekciók helyét el nem érjük. Ezután a második trokáron keresztül kék utántöltővel ellátott endostaplereket vezetünk át, és a rectosigmoid colon disztálisan történő átmetszésére használjuk (3. ábra). Az átvágott proximális véget ezután a lapkorongon keresztül kivezetjük a külső térbe, amelyet a seb védőburkolataként in situ hagyunk (4. ábra). A proximális véget egy puha, nem nyomó bélkapocs alkalmazása után átvágjuk, és a mintát szövettani vizsgálatra küldjük.

3. ábra: A daganathoz distalisan lévő vastagbél átvágása endostaplerrel.

4. ábra: Az átmetszett vastagbél proximális, tumort hordozó részét a kézi porton keresztül exteriorizáljuk.

A 29-es vagy 31-es méretű körkörös tűzőgép üllőjét a vastagbél distalis végébe helyezzük, és egy erszényes varratot készítünk rajta. A vastagbél erszényes végét az üllővel együtt visszavezetjük a peritoneális üregbe. A bal kéz is behelyezésre kerül, és a hasüreg ismét felszívódik. A végbélcsonk azonosítása után a colon descendens végét az üllővel együtt tartjuk és orientáljuk.

A primer sebész duplán kesztyűs jobb kezével ezután bevezetjük a körkörös tűzőgépet végbélnyílásonként, miután egy asszisztens elvégzi a záróizomfeszítést. Laparoszkópos látás mellett az üllőt a cirkuláris tűzőgép trokárjához rögzítik, miközben fenntartják az anatómiai mesenteriális igazítást (5. ábra). A körkörös tűzőgépet lezárjuk – miután meggyőződtünk arról, hogy más struktúrákat nem zár be – és kettős tűzési technikával tüzelünk, létrehozva a végponttól végpontig tartó kolo-rektális anasztomózist. A kapcsozó eszközt ezután visszahúzzuk, és a fánkokat a teljesség szempontjából megvizsgáljuk, mielőtt azokat és a vastagbél reszekált részét szövettani vizsgálatra küldjük. Az anasztomózis integritását a medence steril vízzel való feltöltésével és a végbélnyíláson keresztül levegő befúvásával vizsgálják hólyagfecskendő vagy merev szigmoidoszkóp segítségével. Végül a parakolikus eret megvizsgálják, hogy nincs-e vérzés, amelyet rögzíteni kell. A sebész belátásától függően a kismedencébe vagy a parakolikus ereszcsatornába a hypogastrikus vagy a bal oldali nyíláson keresztül szívócsatornát lehet bevezetni. Az összes trokár eltávolítása előtt a hasüreget teljesen leeresztjük, és a jövőbeni trokársérvek kialakulásának elkerülése érdekében minden trokár helyén fasciális varratokat helyezünk el. A porthely eltávolítása után a középvonalbeli seb tömeges lezárását végezzük (6. ábra).

5. ábra: A kolo-rektális folytonosság megteremtése körkörös kapcsozó eszközzel.

6. ábra: A kézi porthely mélyebb rétegeinek lezárása.
Jegyzet A metszés hossza; Egy mutatóujjnyi hosszú

Posztoperatív ellátás

A laparoszkópos kolektómiával közös előny, a HALS a posztoperatív narkotikumhasználat csökkenésével jár . Ezért intramuszkuláris fájdalomcsillapítást csak 24-48 órára írnak elő. Ezt később áttérnek az orális nem-szteroid gyulladáscsökkentő fájdalomcsillapításra. A betegnek a teljes felépülést követően szájon át kortyolhat vizet, és az első műtéti napon szabad szájon át történő folyadékpótlásra van lehetőség. A második napon lágy diétát, a harmadik napon pedig teljes értékű diétát adnak. A behelyezett drént eltávolítják, ha a tartalom minimális; általában a második vagy harmadik napon, és a beteget a 4. vagy 5. posztoperatív napon elbocsátják, ha nem alakult ki szövődmény. Az eljárás kozmetikai eredménye nagyon elfogadható és kielégítő, különösen a női betegek számára (7. ábra).

7. ábra: A HAL sigmoid colectomia műtéti hegei 3 hónap múlva.

Diszkusszió

A HALS-t a vastagbél szegmentális reszekciójára, elülső reszekciókra, teljes kolektómiára, a Hartmann-eljárás visszafordítására és rektális beavatkozásokra, például rectopexiára és abdominoperineális reszekcióra használták. Előnyei a laparoszkópiával segített kolektómiával szemben többek között a könnyebb feltárás, disszekció és vastagbélmobilizáció, valamint a vérzéses balesetek jobb kontrollja, így csökkentve a konverziós arányt.

Kétségtelen, hogy a HALS kolorektális sebészet messze felülmúlja a nyitott kolektómiát (OC), mivel megőrzi a minimálisan invazív műtét előnyeit. Egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT), amely két jól illeszkedő betegcsoportot hasonlított össze, akiknél elektív jobb oldali vastagbélrák reszekciót végeztek (HALS vs. nyitott), megállapította, hogy a HALS jelentősen hosszabb időt vett igénybe, de jelentősen kevesebb vérveszteséget eredményezett, és jelentősen kevesebb fájdalommal járt. Ezenkívül a HALS-csoportba tartozó betegek gyorsabban felépültek, és rövidebb volt a kórházi tartózkodásuk. Egy másik RCT-ben a HALS szignifikánsan rövidebb kórházi tartózkodással és metszéshosszal, a gasztrointesztinális funkciók gyorsabb helyreállásával, kevesebb fájdalomcsillapító szükséglettel és vérveszteséggel, valamint alacsonyabb fájdalomértékekkel járt. Ezenkívül nem volt szignifikáns különbség a műtéti idő, a szövődmények vagy a teljes felépülésig eltelt idő tekintetében.

A szakirodalomban számos tanulmány jelent meg a HALS és a laparoszkópos asszisztált kolorektális eljárások összehasonlításáról; egyesek RCT-k voltak, mások prospektív, nem randomizált tanulmányok. A HALS vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a két csoport között a műtéti idő, a metszés hossza, a szövődmények aránya és a kórházi tartózkodás hossza tekintetében. A HALS csoportban azonban kevesebb volt a konverzió . Targarona és munkatársai szerint a műtéti idő és a klinikai eredmény hasonló volt, de a konverziós arány sokkal magasabb volt a laparoszkópos csoportban . A laparoszkópos csoportban a 6 konverzióból 4 azonban kézzel segített technikával történt. Hasonlóképpen, a MITT (Minimally Invasive Therapy and Technology) csoport tanulmánya nem talált jelentős különbséget a szövődmények arányában és a hosszú távú klinikai kimenetelben, de a konverziós arány alacsonyabb volt a HALS csoportban . Ezenkívül a két csoport között nem volt nyilvánvaló különbség a bélműködés helyreállításának idejében, a diéta tolerálásában, a kórházi tartózkodás hosszában, a posztoperatív fájdalomértékekben vagy a narkotikumok használatában . Tjandra és munkatársai hasonló onkológiai eredményt találtak a daganat eltávolítása és a kinyert nyirokcsomók száma tekintetében a két csoport között . A műtéti idő azonban szignifikánsan rövidebb volt a HALS-csoportban. A HALS-csoportban a bélműködés helyreállítása és a flatuspassage is késett. Ezért ez a vizsgálat némi különbséget mutatott a felépülésben a laparoszkópos csoport javára . A Lahey klinikán végzett nagy retrospektív, egy intézményre kiterjedő vizsgálat, amely a kézi asszisztált sigmoid colectomiát (n = 66) és a laparoszkópos sigmoid colectomiát (n = 85) hasonlította össze, nem mutatott ki jelentős különbséget a két csoport között a bélműködés helyreállítása (2,5 nap vs. 2,8 nap), a kórházi tartózkodás hossza (5,2 nap vs. 5,0 nap) vagy a rövid távú szövődmények, mint az anasztomotikus szivárgás, az ileus és a sebfertőzés (21% vs. 23%) tekintetében . A műtéti idő (189 perc vs. 203 perc) és a konverziós ráta (0% vs. 13%) tekintetében azonban jelentős különbség volt a HALS-csoport javára. A metszés hossza azonban szignifikánsan kisebb volt (8,1 cm vs. 6,2 cm) a laparoszkópos csoportban . Az áttekintett irodalom alapján a HALS és a laparoszkópos kolorektális műtét összehasonlításakor a következő következtetések vonhatók le:

– A HALS a laparoszkópos megközelítéshez hasonló minimálisan invazív előnyöket kínál, rövidebb műtéti idővel és alacsonyabb konverziós rátával.

– Mindkét megközelítésnél hasonló a szövődmények aránya és a tartózkodási idő, de a metszés hossza nagyobb a HALS-ban.

– A HALS után a gyulladásos markerek megnövekedett szintje, a posztoperatív narkotikumos fájdalomcsillapítás fokozott szükségessége és a bélfunkció késleltetett helyreállítása figyelhető meg.

– A HALS azonban alkalmasabb az elhízott betegek és a hosszadalmas műtéti eljárások, például a teljes kolektómia esetében.

A szerző a HALS-t kolorektális sebészeti eljárásokban a teljesen laparoszkópos sebészet felé vezető hídként alkalmazta .Az eljárást könnyű volt megtanulni, könnyű volt tanítani, és a laparoszkópos sebészet “kiegészítőjeként” használható. A szerző ma már minden új belépőnél teljesen laparoszkópos kolorektális eljárást alkalmaz, és a kézzel segített műtétet csak akkor használja, ha nehézségek merülnek fel, vagy ha fel akarja gyorsítani az eljárást. Mivel a kézzel asszisztált kolorektális sebészettel kapcsolatos összes ellentmondásos kérdéssel foglalkoztak , a HALS eljárás a kolorektális beavatkozásokat végző laparoszkópos sebészek kezében lévő extra fegyverzetnek tekinthető.

Következtetés

A HAL sigmoid colectomia egyesíti a laparoszkópos (minimálisan invazív), valamint a hagyományos nyitott sebészet előnyeit a taktilis visszacsatolási érzés helyreállításával, a biztonságos ujjal történő boncolással és a vérzéses balesetek gyors ellenőrzésével. Mivel a teljesen laparoszkópos kolektómiás eljárás végén egy hasi sebre van szükség a minta kinyeréséhez, ez a hozzáférés a beavatkozás során korán elkészíthető és felhasználható, ezáltal megkönnyítve a boncolást és csökkentve a műtéti időt. Ezzel a hibrid eljárással a tanulási görbe nagyon rövid, mivel a legtöbb technikai probléma – például a hosszú vastagbél kezelése és a több nagy ér lekötése -, amely a laparoszkópos kolektómiához társul, leküzdhető. A kézzel asszisztált laparoszkópos sebészet a teljesen laparoszkópos eljárások kiegészítőjeként és “hídjaként” ajánlott.

Érdekütközés

A szerzőnek nem áll fenn összeférhetetlenségi vagy pénzügyi összeférhetetlenségről szóló nyilatkozata. A szerző azonban kézzel asszisztált laparoszkópos sebészeti workshopokat tartott, amelyeket az Ethicon Endosurgery (Johnson and Johnson Middle East) szponzorált.

1. Cooperman AM, Katz V, Zimmon D, Botero G (1991) Laparoscopic colon resection: A case report. J Laparoendosc. Surg1: 221-24.
2. Meshikhes AWN (2010) Controversy of hand assisted laparoscopic colorectal surgery. World J Gastroenterol16:5662-8
3. Targarona EM, Gracia E, Rodriguez M, Cerdan G, Balague C,et al. (2003)Hand assisted laparoscopic surgery. Arch Surg138:133-141.
4. Jakimowicz JJ (2000) Will advanced laparoscopic surgery go hand-assisted? SurgEndosc14: 881-882.
5. Katkhouda N, Lord RV (2000) Once more, with feeling: handoscopy or the rediscovery of the virtues of the surgeosn’s hand. SurgEndosc14:985-986.
6. Guller U, Jain N, Hervy S, Purves H, Pietrobone R (2003) Laparoscopic vs. open colectomy: outcomes comparison based on large nationwide database. Arch Surg138:1179-86.
7. Chung CC, Ng DC, Tsang WW, Tang WL, Yau KK,et al. (2007) Hand-assisted laparoscopic versus open right colectomy: a randomized controlled trial. Ann Surg246:728-733.
8. Kang JC, Chung MH, Chao PC, Yeh CC, Hsiao CW,et al. (2004) Hand-assisted laparoscopic colectomy vs open colectomy: a prospective randomized study. SurgEndosc18:577-581.
9. HALS Study Group (2000) Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease. SurgEndosc14:896-901.
10. Polle SW, van Berge Henegouwen MI, Slors JF, Cuesta MA, Gouma DJ (2008) Total laparoscopic restorative proctocolectomy: are there advantages compared with the open and hand-assisted approaches? Dis Colon Rectum51:541-548.
11. Marcello PW, Fleshman JW, Milsom JW, Read TE, Arnell TD,et al. (2008) Hand-assisted laparoscopic vs. laparoscopic colorectal surgery: a multicenter, prospective, randomized trial. Dis Colon Rectum51:818-826.
12. Targarona EM, Gracia E, Garriga J, Marti´nez-Bru C, Cortes M,et al.(2002) Prospective, randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand-assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response and cost. SurgEndosc16: 234-239.
13. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH (2008) Laparoscopic- vs. hand-assisted ultralow anterior resection: a prospective study. Dis Colon Rectum51:26-31.
14. Hassan I, You YN, Cima RR, Larson DW, Dozois EJ,et al. (2008) Hand-assisted versus laparoscopic-assisted colorectal surgery: Gyakorlati minták és klinikai eredmények egy minimálisan invazív kolorektális gyakorlatban. SurgEndosc. 22:739-743.
15. Meshikhes AWN, El Tair M, Al Ghazal T (2011)Hand-assisted laparoscopic colorectal surgery: Initial experience of a single surgeon.Saudi J Gastroenterol17:16-9.