Induced abortion and risk of subsequent miscarriage

Abstract

Háttér A műtéti úton kiváltott első trimeszteri abortusz hatásának értékelése a későbbi terhességben bekövetkező vetélés kockázatára.

Módszerek A vizsgálat terhességi kohorszvizsgálat. A kínai Sanghaj 15 általános kórházában vagy szülészeti és csecsemő-egészségügyi intézetében végezték 1993 novembere és 1998 márciusa között. Az abortuszkohorsz olyan terhes nőkből állt, akiknek korábbi terhességét vákuumos aspirációval szakították meg (98%). A referenciacsoportot primigravidák alkották. Az alanyokat 35-63 napos terhességi korban vették fel. Összesen 2953 terhes nőt vettek fel; 1502-t az abortuszos kohorszba, 1451-et a referencia-kohorszba.

Eredmények Csak 62 nő veszett el a követésből. A fennmaradó 2891 nőnél 2732 élveszületés és 137 vetélés történt. Az abortuszkohorszban a terhességek mintegy 5,5%-a vetélt el, a referenciakohorszban 4,0%. Miután a lehetséges zavaró tényezőket logisztikus regresszióval kontrollálták, a vetélés esélyhányadosa (OR) az abortusz kohorsz és a referencia kohorsz között 1,55 volt (95% CI: 1,08-2,23). A korrigált OR 2,44 (95% CI: 1,16-5,15) volt azoknál a nőknél, akiket a terhesség 49. napján belül vettek fel, és 1,72 (95% CI: 1,09-2,72) az első trimeszterbeli vetélés esetében.

Következtetések A vákuumszívással végzett indukált abortusz a későbbi terhesség első trimeszterbeli vetélés fokozott kockázatával jár.

A nem kívánt terhességek megszakítására világszerte alkalmazzák az indukált abortuszt. Kínában a vákuumos aspiráció az első trimeszteri terhesség befejezésének egyik fő technikája. Ezt a technikát viszonylag biztonságosnak tartják – kevés trauma éri a méhnyakat és a méhet. Ezt a következtetést számos tanulmány alátámasztja,1-3 de sok ellentmondás övezi. Egy nemrégiben végzett nagyszabású dán tanulmány például kimutatta a vetélés megnövekedett kockázatát a korábbi művi abortuszt követően azoknál a nőknél, akik az abortuszt követő 3 hónapon belül teherbe estek.4 Mivel világszerte évente 50 millió abortuszra kerülhet sor,5 még egy kis mértékű káros hatás is közegészségügyi jelentőségű lehet. Ebben a tanulmányban egy kohorszvizsgálat adatait használtuk fel a vetélés és a korábbi indukált abortusz közötti kapcsolat újraértékelésére.

Módszerek

Ez egy terhességi kohorszvizsgálat, amelyet 1993 novembere és 1998 márciusa között végeztünk. A vizsgálati módszert máshol ismertették.6 Itt röviden bemutatjuk a kutatási eljárást.

Két vizsgálati kohorszot toboroztak 15 sanghaji általános kórházban vagy szülészeti és csecsemő-egészségügyi intézetben a vizsgálati időszak alatt. Az egyik egy abortusz kohorsz, amely olyan terhes nőkből áll, akiknek korábbi terhességét a terhesség 3 hónapos korán belül műtéti úton kiváltott abortusszal szakították meg. A másik egy referenciakohorsz, amely primigravidákból áll (a paritás ellenőrzésére). Azok, akiknek bármilyen más terhességi előzménye volt (pl. halvaszületés, vetélés, méhen kívüli, molaterhesség és élveszületés), ki lettek zárva ebből a vizsgálatból. A terhességet a vizelet choriongonadotropin (hCG) vizsgálatával mutatták ki. A vizsgálatba a részt vevő egészségügyi intézmények bármelyikében terhesgondozásra jelentkező nőket vonták be. A vizsgálatban való részvételre akkor hívták meg a nőket, ha az utolsó normális menstruációjuk első napja óta nem telt el több mint 63 nap. Csak a jelenleg házas nőket vonták be a vizsgálatba, hogy megbízható információkat kapjanak az abortusztörténetről. Egyetlen alkalmas nő sem utasította vissza a vizsgálatban való részvételt. A résztvevők az első interjú alkalmával adták meg tájékozott beleegyezésüket, majd képzett kérdezőbiztosok kérdezték ki őket. Információkat gyűjtöttek a demográfiai jellemzőkről, a fogamzásgátlók használatáról, a reproduktív eseményekről (beleértve a művi abortusz történetét), a betegségekkel kapcsolatos kórtörténetről, a mérgező vegyi anyagoknak való kitettségről stb. A korábbi abortuszok esetében előfordulhatott némi aluljelentkezés, de ez várhatóan csekély mértékű volt, mivel a kínai nők motiváltak arra, hogy pontosan beszámoljanak kórtörténetükről annak érdekében, hogy egészséges gyermekük szülessen (a városi területeken a párok többsége csak egy gyermeket vállal). Az ilyen aluljelentések következményeit a Megvitatásban tárgyaljuk.

Mivel azonban kevesebb alkalmas eset volt, mint kontroll, 1997 januárjától módosítottuk a felvételi eljárást; csak két eset felvétele után vettünk fel egy nőt a kontrollcsoportba.

Az első interjú után ezeket a résztvevőket a terhesség 16., 24., 32. hetében, illetve a szülést követő 42. napra terveztük nyomon követésre. Az anyai súlygyarapodást, a sérülést, a vérnyomást, a terhességi komplikációkat és a terhesség kimenetelét minden egyes interjú alkalmával feljegyezték.

A vizsgálatba összesen 2953 terhes nőt vontak be; 1502, azaz 50,9%-uknak volt korábban művi abortusza. Közülük 1235-en (82,2%) egy abortuszon estek át, 267-en (17,8%) pedig kettő vagy több abortuszon. E terhességek közel 98%-át vákuumos aspirációval szakították meg. Az indukált abortuszok mintegy 84%-a nem kívánt terhesség, 16%-a pedig a terhesség első trimeszterében bekövetkezett betegségek miatt következett be.

Kínában a vetélés széles körben elfogadott definíciója a terhesség 28. terhességi hét előtt spontán befejeződött terhesség,7 szemben a máshol jellemzően használt 20 héttel.8 Ebben a tanulmányban az előbbi definíciót használjuk. Az első trimeszteri vetélés az utolsó menstruációtól számított 14 terhességi héten belül megszakított terhességet jelenti, a késői vetélés pedig a 14. és 28. terhességi hét közötti vetélést.9

A vetélési arányok kiszámításához mind az abortusz-, mind a referencia-kohorszban élettábla-elemzéseket használtak. Logisztikus regressziós elemzéseket alkalmaztak a vetélés korrigált kockázatának kiszámítására az anyák életkorának, iskolai végzettségének, foglalkozásának, családi jövedelmének, testtömegindexének (BMI), terhesség alatti betegségeinek, dohányzásnak, alkohol- és kávéfogyasztásnak a felvétel előtti egy hónapban, toxikus expozíciónak, fogantatási időszaknak és a felvételkori naptári évnek a kontrollálásával. Az adatokat a felvételkori terhességi kor szerint is rétegezték (35-49 nap, 50-56 nap, 57-63 nap). A vetélés kockázatát a terhességi kor minden egyes szintjén logisztikus regresszióval újraelemeztük. Az első és második trimeszteri vetélések is érdekeltek, és az egyes vetéléstípusok kockázatát logisztikus regresszióval becsültük meg. Ezenkívül a Mantel-Haenszel-módszert alkalmaztuk a vetélés kockázatának újraelemzésére, rétegezve az adatokat a felvételkori terhességi kor napjai szerint. Az első és második trimeszterbeli vetéléseket szintén hasonló módszerrel elemeztük újra. Mivel az abortuszkohorszba tartozó nők valamivel nagyobb terhességi korban kerültek be, mint a kontrollkohorszba tartozó nők, a terhességi kor 50. napja előtt felvett nők adatait is újraelemezték a Mantel-Haenszel-módszerrel. Az SPSS 9.0 és a SAS 6.12 szoftvercsomagokat használták ezekhez az elemzésekhez.

Eredmények

A 2953 résztvevő közül 62 (2,1%) veszett el a követésből; 38 az abortuszkohorszban és 24 a referencia-kohorszban. A két kohorsz között nem volt különbség az utánkövetés elvesztésében (P = 0,1).

Az 1. táblázat a résztvevők százalékos arányát mutatja a nők jellemzői és a kohorszok szerint. A felvételkori terhességi kor, az anyai foglalkozás, a családi jövedelem, a fogantatási időszak és a felvételkori naptári év megoszlása szignifikánsan különbözött a két kohorsz között. Például a referencia-kohorszban több olyan nő volt, akit a terhesség 57. napja előtt vettek fel, mint a kitett kohorszban. A referenciakohorszban ötből közel három nőt 1995 júniusa előtt vettek fel, ami több, mint az abortuszkohorszban (43%) ugyanebben az időszakban, ami főként a felvételi eljárás 1997-es megváltoztatásának köszönhető. Ugyanezen okból kifolyólag több kitett nőt toboroztak télen és tavasszal, mint nem kitett nőket. A nem exponált nők szintén nagyobb valószínűséggel rendelkeztek fehérgalléros, magasabb jövedelemmel járó munkahellyel, mint az exponált nők.

A terhességek közel 5,5%-a (80/1464) végződött vetéléssel az abortuszos kohorszban, szemben a referencia-kohorsz 4,0%-ával (57/1427). Ez az arány a felvételkori terhességi kor növekedésével csökkent – a felvettek 13,0%-a a terhesség 50. napja előtt, 8,3%-a az 50. és 56. nap között, 3,6%-a pedig az 57. és 63. nap között az abortuszkohorszban; a referenciakohorszban ezek az arányok 7 voltak.4%, 6,0% és 2,7%.

Mivel a vetélés időfüggő esemény, az élettábla-elemzést használták a vetélés valószínűségének összehasonlítására az abortusz- és a referencia-kohorsz között a különböző terhességi korokban. Az összes résztvevő bevonásával a vetélés valószínűsége 12 terhességi héten kezdett magasabb lenni az abortusz kohorszban, mint a referencia kohorszban (1. ábra). A különbség azonban a 9. terhességi héten vált nyilvánvalóvá azoknál a nőknél, akiket a terhességi kor 50. napja előtt vettek fel (2. ábra).

A 2. táblázat a vetélés korrigált esélyhányadosát (OR) mutatja, miután kontrollálták néhány potenciális zavaró tényezőt: az anyák életkorát, iskolázottságát, foglalkozását, családi jövedelmét, BMI-jét, terhesség alatti betegségeit, dohányzást, alkohol- és kávéfogyasztást egy hónappal a felvétel előtt, toxikus expozíciót, fogantatási időszakot és a felvételkori naptári évet. A korábban abortuszon átesett nőknél megnövekedett a vetélés kockázata. Azoknál, akiknek csak egy korábbi művi vetélésük volt, a korrigált OR 1,60 volt (95% CI: 1,10-2,33). Az egy vagy több abortuszon átesett nők esetében a korrigált OR 1,55 volt (95% CI: 1,08-2,23). Az adatokat a felvételkori terhességi kor (a 2. táblázat közepe) és a vetélés típusa (a 2. táblázat jobb oldala) szerint is rétegezték, majd az összefüggést újraelemezték. Az összefüggés már nem állt fenn a 49. terhességi nap után toborzott alcsoportokban, de megmaradt az 50. terhességi nap előtt toborzott nők körében. Ezenkívül a korábbi indukált abortusz csak az első trimeszterbeli vetélés kockázatát növelte, a második trimeszterbeli vetélés kockázatát nem.

A logisztikus regresszió eredményeivel összhangban a Mantel-Haenszel-elemzés azt mutatta, hogy a korábbi indukált abortusz szignifikánsan összefüggött a vetélés (<28 hetes terhességi kor) és az első trimeszteri vetélés (<14 hetes terhességi kor) fokozott kockázatával (3. táblázat). Azoknál a nőknél, akiket a terhességi kor 50. napja előtt vettek fel, határesetben szignifikáns összefüggés mutatkozott az abortusztörténet és a vetélés között; a relatív kockázat 1,95 és 1,68 volt az első, illetve a második trimeszteri vetélés esetében, de 0-nál nem voltak szignifikánsak.05 szinten, valószínűleg a minta kis mérete miatt.

Megbeszélés és következtetés

A tanulmány azt jelzi, hogy a vetélés magasabb kockázata, különösen a terhesség első 3 hónapjában bekövetkező vetéléseké, összefügg a korábbi, első trimeszterbeli indukált abortusszal. Mivel az abortuszok többségét vákuumos aspirációval szakították meg, a következtetés így nagyrészt ennek a technikának tulajdonítható.

A korábbi vizsgálatok eredményei azonban ellentmondásosak. Daling és Emanuel nulla összefüggésről számolt be a korábbi indukált abortusz és a vetélés között, de az összes eset és kontroll egyetlen kórházból származott.10 Bár néhány potenciális zavaró tényezőt megfeleltettek (az anya életkora, társadalmi-gazdasági státusza, korábbi magzati halál és a terhesség sorrendje), a szelekciós torzítás még mindig jellemzője lehet ennek a vizsgálatnak, mivel az egyetlen kórházból származó esetek valószínűleg nem reprezentálják a meghatározott populáció összes esetét. Másrészt a szerzők a vetélés elemzésekor nem adtak információt a terhességi életkorról. Nem tudjuk, hogy a felvételnél a terhességi életkort kontrollálták-e. Előfordulhat torzítás, ha az összehasonlító csoportok között különbség van a terhességi korban.

Egy másik kórházi eset-kontroll vizsgálat, amelyet Levin és munkatársai végeztek, azt jelezte, hogy a többszörös indukált abortuszok növelik a későbbi első és második trimeszteri vetélés kockázatát.9 Sajnos a szerzők nem adtak információt az abortusz technikájáról. Az összes eset és kontroll szintén egyetlen kórházból származott. Ráadásul a kórházba felvett eseteknek csak 32%-a állt rendelkezésre a megkérdezéshez. A szelekciós torzítás tehát előfordulhat ebben a vizsgálatban. Wright és munkatársai a terhesség hüvelyi megszakítását követően a második trimeszterben bekövetkező abortusz előfordulásának tízszeres növekedéséről számoltak be.11 Mivel ebben a vizsgálatban csak az anyák életkorát ellenőrizték, más tényezők, például a terhesség sorrendje és a társadalmi-gazdasági státusz megzavarhatják a kutatási eredményt. Az abortusz technikájáról nem számoltak be. A szerzők jelezték, hogy minden esetben a méhnyak erőszakos tágítása történt. Ezért az összefüggés nem tulajdonítható a vákuumos aspirációs módszernek.

A vákuumos aspirációval megszakított abortusz és a terhesség középső harmadában bekövetkezett vetélés közötti nulla összefüggésről számolt be az Egészségügyi Világszervezet multicentrikus tanulmánya.12 Ez a következtetés azonban megkérdőjelezhető a kis mintanagyság miatt. Egy nemrégiben végzett, dán nemzeti regisztereken alapuló nagy vizsgálatban a művi abortuszt követő vetélés megnövekedett kockázatát találták azoknál a nőknél, akik a művi abortuszt követő 3 hónapon belül estek teherbe.4 Ez az összefüggés nem volt megfigyelhető azoknál, akiknél az abortusz több mint 3 hónappal a következő terhességük előtt történt.

Vizsgálatunkban 15 kórházból közel 3000 résztvevőt toboroztunk. A minta mérete és a bevont kórházak száma meghaladja a legtöbb korábbi tanulmányét. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy jobban megállapítsuk az összefüggést az indukált abortusz és a vetélés között, és csökkentsük a kórházi szelekciós torzítást. Minden résztvevőt a terhesség 5. és 9. hete között vettek fel, ami lehetővé tette számunkra, hogy olyan korai terhességvesztést találjunk, amelyet más tanulmányok nem tudtak nyomon követni.10,12

A vizsgálat elvégzésének módja azonban további aggályokra ad okot. Először is, Wilcox és munkatársai arról számoltak be, hogy a terhességek 22%-a klinikailag fel nem ismert korai veszteség volt, szemben a klinikailag felismert 9%-kal.13 A mi vizsgálatunkban a terhességet a humán koriongonadotropin (hCG) enzim immunoassay (EIA) segítségével mutatták ki, amelyet a vizsgálati időszakban Kínában széles körben használtak. A vizsgálati alanyok felvétele attól függött, hogy a nő a terhesség felismerése után maga kereste fel a kórházi orvost. Ezért vizsgálatunkban minden vetélés klinikailag felismert terhességvesztés volt. Nem tudjuk, hogy van-e különbség a spontán abortuszok arányában a vizsgálatba bevont és a nem bevont nők között. Másodszor, az eseteket későbbi terhességi korban toborozták, mint a kontrollcsoportokat. Mivel a vetélés nagyobb valószínűséggel fordul elő korábbi terhességi korban,13 a kitett csoportba tartozó válaszadók kisebb valószínűséggel számoltak be terhességvesztésről, mint a nem kitett nők. Harmadszor, az abortusztörténetet a válaszadók esetleg aluljelentették, bár alkalmaztunk néhány technikát a visszaemlékezés torzításának elkerülésére, mint például a kérdezőbiztosok képzése, a házas nők bevonása és a privát környezetben történő interjúkészítés. Ennek következtében a kutatási eredmény a nulla irányába torzulna. Végül a vizsgálati alanyok 90%-a 30 év alatti volt. A korábbi kedvezőtlen terhességi eredményekkel rendelkező nőket kizárták a vizsgálatból. Bizonyos szempontból a vizsgálatunk résztvevői viszonylag fiatalabbak és egészségesebbek voltak, mint az általános lakosság. Ez részben magyarázhatja az alacsony általános vetélési arányt ebben a vizsgálatban.

A vákuumos aspirációval megszakított indukált abortusz és az első trimeszterbeli vetélés között bizonyos mechanizmusok állhatnak kapcsolatban. A reproduktív pályafertőzések (RTI) lehetnek az egyik mechanizmus. Bizonyos mértékig az indukált abortusz növeli az RTI-k kockázatát.14 Néhány ilyen fertőzést, mint például a herpes simplex és a szifilisz, a terhesség első felében a spontán vetélés megnövekedett gyakoriságával hoztak összefüggésbe.8 A beültetés késése egy másik mechanizmus lehet. Az élveszüléssel végződő fogamzások esetében a beszámolók szerint a beágyazódás átlagos ideje 9,1 nap volt az ovulációt követően.15 Ezzel szemben az utolsó menstruációt követő 6 héten belül végződő terhességek esetében ez az idő 10,5 nap volt. A korai terhességvesztés kockázatának erőteljes növekedése a késői beágyazódáshoz kapcsolódott. Gyanítjuk, hogy az indukált abortusz által a méhnek okozott kisebb trauma, valamint a méhfertőzés késleltetheti az embrió beágyazódását, majd vetéléshez vezethet. Ezt a hipotézist a dán tanulmány is alátámasztja: a méh rövid terhességi intervallum után nem épül fel teljesen az utolsó indukált abortuszból, így ez az abortusz a későbbi vetélés fokozott kockázatával jár együtt4 . Ennek eredményeképpen az összefüggés már nem áll fenn. Sok nőgyógyász azt állítja, hogy a méhnyak inkompetenciája vezet a terhesség középső harmadában bekövetkező vetéléshez. A méhnyak inkompetenciáját általában a méhnyak tágulása jellemzi a második trimeszterben vagy esetleg a harmadik trimeszter elején. Ez a hatás vákuumos aspiráció esetén kevésbé nyilvánvaló.

A mesterséges abortusz az 1960-as évek óta legális Kínában. Wu és munkatársai arról számoltak be, hogy Sanghajban a nem házas nők körülbelül egynegyedének volt legalább egy korábbi indukált abortusza (a házasság előtti élveszületés ritka Kínában).16 Ebből kiindulva úgy becsüljük, hogy Sanghajban az első trimeszteri vetélések körülbelül 15%-a korábbi indukált abortuszra vezethető vissza. Mivel azonban a nagyon korai terhességvesztéseket kizártuk ebből a kutatásból, további vizsgálatokra van szükség, nagyon érzékeny és specifikus teszttel a fogantatás kimutatására. Vizsgálatunk azt mutatta, hogy a vákuumos aspirációval végzett indukált abortusz a későbbi terhességben az első trimeszterbeli vetélés fokozott kockázatával jár együtt.

Őszintén köszönjük az Egészségügyi Világszervezet emberi reprodukcióval kapcsolatos speciális kutatási, fejlesztési és kutatási képzési programjának kutatási támogatását. Hálásak vagyunk továbbá a Ruijing, Putuo, Zhabei, Jiading, Minhang, Chuansha, Jinshan és Suzhou No. 2 általános kórházak, valamint a Changning, Baoshan, Jiading, Punan, Yangpu, Xuanwu, Xixia, Hongkou és Shuzhou szülészeti és csecsemő-egészségügyi intézetek segítségéért. Köszönet illeti továbbá a kutatócsoport minden tagját.