Időskorú betegek kezelési stratégiája izolált trochanterus major törés esetén

A GT izolált törésében szenvedő betegeknél a standard röntgenfelvételek által diagnosztizáltnál szélesebb, az intertrochanterus régióba is kiterjedő törés lehet. Javasoljuk, hogy minden olyan betegnél, akinél a sima röntgenfelvételen izolált GT-törést észlelünk, végezzünk MRI-vizsgálatot. Az intertrochanterikus kiterjedésű betegek pedig műtétet igényelnek.

A GT izolált töréseinek mintázata életkoronként eltérő. A sürgősségi osztályon a csípőtáji töréseket klinikai anamnézissel, a beteg értékelésével és röntgenfelvételekkel végzett radiológiai vizsgálattal diagnosztizálják. Ha a diagnózis a combcsont izolált GT-törése, a fájdalom lehet minimális, vagy lehet, hogy nincs fájdalom. Ha azonban a betegnek súlyos tünetei vannak, akkor további radiológiai vizsgálatokra lehet szükség. Az okkult ITF növeli a törés elmozdulásának valószínűségét, ezáltal növeli a műtéti kezelések arányát és jelentősen csökkenti a beteg aktivitását. A törés röntgenvizsgálattal történő diagnosztizálásának elmulasztása a korábban nem diagnosztizált törés elmozdulását eredményezheti; ezért ez a helyzet bonyolult műtétet, hosszabb kórházi tartózkodást és késleltetett ambulációt igényelhet.9

Egyes tanulmányok azt kutatták, hogy a törésvonal terjedése az egyik vagy mindkét intertrochanterium cortexen túlra nyúlik-e vagy túlnyúlik. Arról számoltak be, hogy az elmozdult vagy nem elmozdult törések nem befolyásolták a műtét elvégzésére vonatkozó döntést.10-12

A GT törések combnyakba való kiterjedésének diagnosztizálásának elmulasztása egy korábban nem elmozdult törés elmozdulását okozhatja, ami bonyolultabb műtéthez, késleltetett rehabilitációhoz és elhúzódó kórházi tartózkodáshoz vezet.13

Különösen a GT felső része nem ellenálló az ellene ható erőkkel szemben.14-16 Bár az elsődleges izmok közül az abductorok és abductorok ismertek e régió elmozdulására, a külső vagy laterális rotátorok is nagyon hatékonyak.17,18 Emellett a várható elmozdulási mintázatok az izmok csontozaton való elhelyezkedésén alapulnak.15 Néhány szerző arról számolt be, hogy a külső rotátor izmok közül a gluteus minimus a trochanter anterosuperior részét, a gluteus maximus pedig a trochanter posteroinferior részét avulzálja.17 Ezenkívül egyes szerzők arról számoltak be, hogy a gluteus medius egyedül vagy más glutealis izmokkal együtt a teljes trochantert avulzálja.15,16 Mivel a gluteus medius közvetlenül az intertrochanteralis régióban kialakult törésvonalon áll, úgy gondolják, hogy inkább az elmozdulás ellen hat, minthogy összehúzódásával hozzájárulna a törésdarabok elmozdulásához. Az eddig közölt elméletek azonban a rutinröntgenfelvételeken nem fedik egymást következetesen. Mivel az elmozdult töredékek minden korcsoportban hasonlóan felfelé, hátrafelé és befelé tolódnak el.12

Ekchymosis nem figyelhető meg a betegeknél. A radiológiailag gyanítható, de a vizsgálat során a lábhossz-eltérés hiánya a GT-törések coccytis vagy pertrochanter bursitisnek való téves értelmezéséhez vezethet. Továbbá a várt akut fizikális leletek hiánya, valamint a röntgenfelvételen észlelt törés mértékének alulbecslése jelentősen befolyásolja a betegek kezelési protokollját és korlátozza a mobilizációt.12,19

Egy korábban közölt tanulmányban arról számoltak be, hogy az ITF-et csak MRI-n diagnosztizálták pontosan, és a koronális síkban a középvonalat keresztező töréseknek csak 50%-át operálták meg.9 Mivel az MRI-leletek nagyon fontosak a diagnózis fázisában, megváltoztathatják a protokollokat és a kezelési költségeket ezen töréstípusok kezelésében. Ezenkívül csökkentheti a késleltetett kezeléseket, mivel nagyon fontos szerepet játszik az idős populációban nem diagnosztizált törések kezelésében. Az MRI megoldást jelent a kezelés biztonságával kapcsolatos kérdésekre, mivel a sima röntgenfelvételek nem tudják megmutatni az elváltozás földrajzi kiterjedését a femur GT-törésekben.9,12 Az MRI-vizsgálat drágább, mint a sima röntgenfelvételek. Ugyanakkor gyors és anatómiailag pontos diagnózist biztosít a sima röntgenfelvételen rendszerint észlelt okkult csípőtáji törésről.20 Tanulmányok az MRI jelentőségére összpontosítottak a még nem diagnosztizált csípőtáji törések diagnózisában.21,22 Egy tanulmány arról számolt be, hogy az okkult ITF csak MRI-vel igazolható, más radiológiai módszerek e tekintetben kudarcot vallottak.9

A klinikai anamnézis, a fizikális vizsgálat és a radiológiai értékelés klasszikus megközelítés a proximális combcsonttörések diagnózisában. A betegvizsgálat során észlelt súlyos csípőfájdalom további vizsgálatokhoz, például CT- vagy MRI-vizsgálathoz vezet izolált GT-töréses betegeknél. Az MRI nagyon érzékeny radiológiai vizsgálat a csontvelőödéma diagnosztizálására. Úgy véljük azonban, hogy az izolált GT-törésekben szenvedő betegek egy részénél a sugárterhelés és a költségek szempontjából szükségtelen radiológiai vizsgálatokat végeznek. Egyes tanulmányok eredményeképpen arról számoltak be, hogy minden izolált GT-töréssel diagnosztizált beteget sebészeti beavatkozással kell kezelni, függetlenül a törésmintától.23 Megállapították, hogy a nem diagnosztizált GT-töréseknél a csípőízületi mozgás és a teherhordás miatt a törések az intertrochanterikus régióba terjednek. Arról számoltak be, hogy a törési hematóma elvesztésével, jellemzően a törés elmozdulása után, ebben a betegcsoportban nehezebb műtéti beavatkozásokra került sor, és akár hemiarthroplastikával is lehetett kezelni.

Másrészt néhány tanulmány szerint sebészi kezelés szükséges, ha a nagy és kis trochanter között középvonal húzódik, ha a törésvonal az MRI T1 koronális síkjában ezt a középvonalat keresztezi.9,11 Egy vizsgálatban az MRI-n kimutatott törésvonal a hossztengely több mint felénél húzódik; ezeknél a betegeknél sebészi beavatkozásra van szükség a kortikális csont belső rétegeinek fokozott terhelése miatt, mivel ennél a törésnél nagy lesz az elmozdulás kockázata.24 Egy tanulmány beszámolt a korai sebészi kezelés és a járás fontosságáról az okkult ITF elmozdulásának kockázata miatt.12 Egy tanulmány arról számolt be, hogy egy betegnél, akinél az elmozdult ITF elmozdulása után műtéti beavatkozás történt, nem alkalmaztak MRI-t, mert pacemakerrel rendelkezett.25

Chung és mtsi.7 arról számolt be, hogy a konzervatívan követett betegeknél az elmozdult ITF a kezelés 9. napján jelentkezett, és hogy a konzervatívan követett betegeket e nagy kockázat tudatában kell követni. Az izolált GT-törések kezelésével kapcsolatban azonban nincs konszenzus az irodalomban. Mivel ezek a törések nagyon ritkán fordulnak elő, és a kezelés kiválasztásáról még nem áll rendelkezésre elegendő tanulmány az irodalomban. A sürgősségi osztályra érkező csípőtáji törések szinte mindegyikét rutinszerű sima röntgenfelvételek alapján diagnosztizálják.26 A nem diagnosztizált okkult ITF-törés azonban az elmozdulás kockázatához, hosszabb kórházi tartózkodáshoz és késleltetett ambulációhoz vezethet.27,28 Ezért a sima röntgenfelvételen egyszerűnek tűnő GT-törésnél is felmerülhet a műtéti kezelés szükségessége.29

Vizsgálatunkban azonban kimutattuk, hogy ezeknél a töréseknél nagyobb, az intertrochanterikus régióra kiterjedő törés is előfordulhat, és ezek a standard sima röntgenfelvételek segítségével nem diagnosztizálhatók. Az ilyen törések nem műtéti kezeléséről szóló döntést alaposan meg kell fontolni, mivel a korai terheléssel és a csípőízület mozgásával járó trochanter-törés teljesen elmozdult töréshez vezethet. A közelmúltban a GT-törés egyszerű elmozdulásáról és egy elmozdult ITF-ről számoltak be a késleltetett műtét kezdeti diagnózisa után.8

Vizsgálatunkban minden betegnél műtéti kezelés történt DHS alkalmazásával. A proximalis femurszöget (PFN), amelyet az utóbbi években egyre gyakrabban alkalmaznak az ITF műtéteiben, nem részesítettük előnyben. Bár az okkult ITF-nél PFN alkalmazott publikációk, azt láttuk, hogy a distalis zárócsavarokat standard kezelésként használták.21,22 Stabil ITF-eknél a DHS és a PFN nem bizonyult jobbnak egymásnál.30 Vizsgálatunkban a DHS-t részesítettük előnyben, mivel a DHS-ben a kompresszió kifejezettebb volt, mint a PFN-ben, és olcsóbb implantátum volt a kezeléshez.

Vizsgálatunkban a 31 beteg közül, akiket okkult ITF diagnózisával operáltak, egyiknél sem észleltek műtét utáni szövődményt. A betegeket műtétileg kezelték, és az ambulációt korai vagy teljes terheléssel értük el. Úgy véljük, hogy az MRI használata nagyon fontos ezen töréstípusok diagnosztikájában, és hogy a korai ambuláció műtéti kezeléssel megelőzheti a nem műtéti kezeléssel kapcsolatos esetleges szövődményeket. Ugyanakkor úgy véljük, hogy az ilyen típusú törések diagnózisának elmulasztása egy korábban nem elmozdult törés elmozdulásához vezethet, ami bonyolultabb műtétet, késleltetett rehabilitációt és hosszú távú kórházi kezelést eredményezhet. Ezenkívül nem volt szükség vérátömlesztésre. Ez a vizsgálat kimutatta, hogy a műtéten átesett betegeknél rövidebb a műtét időtartama és korai rehabilitáció. Ebben a tanulmányban megfigyelték, hogy a műtéti időtartamok rövidek voltak, és a teljes testsúlyos járás már az első posztoperatív napon elvégezhető volt, különösen az idősebb betegek esetében. Mindazonáltal a 65 évesnél idősebb, GT-törésben szenvedő betegeknél a korai MRI nélküli közvetlen műtét és a műtét utáni korai mobilizáció lenne a megfelelő megközelítés.

A vizsgálatunk korlátait a korlátozott betegszám, a nem műtéti kezelésben részesülő kontrollcsoport hiánya és a retrospektív tervezés mutathatja ki. A kívánt szintet azonban nem lehetett elérni a betegek számában és a kontrollcsoportban a nehezen diagnosztizálható vagy kihagyható töréskép miatt, és a nem műtéti kezelést javasolt betegek kiestek a követésből. Úgy véljük, hogy az okkult törés számaink elég jók e törések nehéz diagnosztizálhatósága ellenére is.