Homloklebeny

Bevezetés

A homloklebenyeket először egy indiai orvosi értekezésben, a Sushruta Samita-ban írták le, körülbelül i. e. 700-ban.1-3 A műtétet a fazekasok kasztjának tagjai, a Koomák végezték. A műtét szükségessége abból az elterjedt indiai gyakorlatból eredt, hogy az orrhegyet különböző bűncselekményekért – a rablástól a házasságtörésig – büntetésként amputálták.4,5 A medián homloklebeny első, Indián kívüli alkalmazásáról az olasz Antonio Branca számolt be. A Sushruta Samita arab fordítása alapján Branca a 15. században orr-rekonstrukciót végzett a középső homloklebeny segítségével.6,7 A 16. században és a 17. század elején a középső homloklebeny alkalmazása terén kevés előrelépés történt, mivel a plasztikai és helyreállító sebészet rossz hírbe került.4,5,7 A lebeny 1794-ben éledt újjá, amikor J. C. Carpue a londoni Gentlemen’s Gazette-ben olvasott egy vezércikket, amelyben leírta a lebeny használatát az orr rekonstrukciójára.8-10 Kezdetben Carpue a medián homloklebeny műtétet kadaveren gyakorolta. Húsz év telt el, mire két páciensén elvégezte a műtétet: Sikeres eredményeiről “An Account of Two Successful Operations for Restoring a Lost Nose From the Integuments of the Forehead” című monográfiájában számolt be. Cikkét széles körben terjesztették Európa-szerte, és a műtét népszerűsítését szolgálta.6,9 Az 1830-as években Ernst Blausius, a berlini szemészeti sebészet vezetője, Johann Friedrich Dieffenbach, a müncheni kórház sebész főorvosa és Natale Petrali Milánóban egyszerre számoltak be a medián homloklebeny alkalmazásáról és variációiról az arc és az orr helyreállítására. A nagy európai oktatókórházak elismert sebészeiként gyakorolt befolyásuk alapján a homloklebeny használata és népszerűsége egyre nőtt.6 Az 1830-as évek végén a medián homloklebeny használata az orr és az arc rekonstrukciójára átkelt az Atlanti-óceánon, amikor J. M. Warren elvégezte a műtétet az Egyesült Államokban.4,11

Az 1900-as évek elejére a homloklebenyt a harc, a scrofula, a szifilisz és a rák következtében elvesztett orr helyreállítására használták. Számos amerikai sebész, például Pancoast, Mutter, Buck, Davis és Fomon írt a homloklebeny orrrekonstrukcióban való alkalmazásáról. A lebeny kialakításával, használatával, betakarításával vagy a donorhely lezárásával kapcsolatban kevés módosítás történt egészen addig, amíg Kazanjian által írt cikkek meg nem jelentek az 1930-as évek plasztikai sebészeti irodalmában. Ez az úttörő plasztikai sebész volt az első, aki megállapította, hogy a lebeny elsődleges vérellátása a supratrochlearis és supraorbitalis artériákból származik. Kazanjian egy pontosan a középvonalban kialakított homloklebenyt írt le, amely lehetővé tette a donorhely elsődleges lezárását. Ez a technikai módosítás minimalizálta a homlokdonor hegét, amely addig a műtét legnagyobb morbiditását jelentette. Kazanjian módosítását megelőzően a homloklebeny donorhelyét vagy bőrátültetéssel látták el, vagy nyitva hagyták, hogy másodlagosan granulációval és sebösszehúzódással gyógyuljon. Ez a gyakorlat általában hegesebbé és torzabbá tette a pácienst, mint a rekonstrukciós műtét előtt.12

Kazanjian a metszéseket a hajszálaktól közvetlenül a nasofrontális szög szintje fölött lévő pontig vitte. Az ő idejében a sebészek már felismerték, hogy a teljes vastagságú orrdefektusok helyreállításához használt béleletlen homloklebenyek használata előre láthatóan a lebeny összehúzódásához és az orrjárat veszélyeztetéséhez vezetett. A külső orr kontúrja is deformálódott, mivel a légutak beszűkültek a lebeny alsó felületén kialakuló heg fokozatos összehúzódása miatt. Erre válaszul a sebészek számos módosítást dolgoztak ki a homloklebeny kialakításában annak érdekében, hogy további hosszúságot érjenek el, így a lebeny önmagára hajtható a belső bélés érdekében. Ezek a tervek közé tartoztak a ferde és a vízszintesen tájolt lebenyek. Gillies13 leírt egy U alakú lebenyt, amelynek volt egy felszálló és egy leszálló komponense, amelyet ő “fel és le” lebenynek nevezett. A lebeny felszálló része az egyik oldalon az arteria supraorbitalis tengelye fölött helyezkedett el, a leszálló rész pedig a kontralaterális arteria supraorbitalis fölött. Converse14 az oldalsó homlokbőrt a szőrt viselő fejbőr hosszú szárára alapozva szedte le, amely a fejbőrlebeny néven vált ismertté. Gilles és Converse tervei megkerülték a szőrt viselő fejbőr bevonásának szükségességét annak érdekében, hogy további hosszúságot biztosítsanak, és így a lebeny önmagára hajtható legyen. Sajnos a medián homloklebeny eredeti kialakításának ezek a módosításai a homlok markáns deformitását hagyták maguk után. Az is nyilvánvalóvá vált, hogy a lebeny magára hajtása nagy szövettömeget eredményezett, ami az orr összeesését okozta. Ezenkívül gyakori volt a befelé fordított rész részleges nekrózisa.

A hatvanas években Millard11,15 egy nagyméretű, módosított medián homloklebenyt tervezett, amelyet “sirály” lebenynek neveztek el, és amelyben az oldalsó nyúlványokat az orrnyergek fedésére használták. A lebeny szárának metszései a csontos orbitális perem alá nyúltak, hogy további lebenyhosszúságot nyerjenek. Millard leírta a donorhely helyreállításának módszereit és az orrtámasz kialakításának technikáit is, amelyek mindegyike javította az orr-rekonstrukció eredményét.

Labat7,16 volt az első sebész, aki olyan medián homloklebenyt tervezett, amelynek alapja az egyoldali arteria supratrochlearis fölött helyezkedik el. A proximális szár metszéseit úgy hajlította meg, hogy a lebeny alapja közvetlenül a medialis szemöldök és az egyik oldalon a canthus medialis felett helyezkedjen el. Ez csökkentette a lebeny elforgatásából eredő álló bőrdeformitást, és megnövelte az effektív hosszúságot, így több szövet állt rendelkezésre a rekonstrukcióhoz. Millard a központi homloklebeny teljes függőleges tengelyét paramedán helyzetbe tolta, bizonyítva, hogy a lebeny a központi glabelláris bőrnek a pedikulumba való bevonása nélkül is fennmaradhat.7 Menick módosította Millard paramedán lebenyének kialakítását, keskenyebbé téve a pedikulumot.7 Ez nagyobb szöveti mozgási szabadságot, kisebb álló bőrdeformitást és hosszabb effektív hosszúságot biztosított a lebenynek.

A nyolcvanas években Burget és Menick17-19 úgy találta, hogy a paramedán lebeny pedikulájának a csontos orbitális perem alá történő kiterjesztése további lebenyhosszúságot biztosított. Ezzel gyakran elkerülhető volt, hogy a lebenyt a szőrös fejbőrre kelljen kiterjeszteni ahhoz, hogy elegendő hosszúságot érjen el az orrhegy eléréséhez. Megállapították, hogy az arteria supratrochlearis végi arteriolák közvetlenül a dermis alatt, a frontalis izom felületén helyezkednek el. A szerzők megállapították, hogy a frontalis izom biztonságosan eltávolítható a disztális lebenyből anélkül, hogy a bőr érrendszerét rontaná.1

Mangold, McCarthy és Shumrick tanulmányai jobban meghatározták a homlok érrendszeri anatómiáját. 1980-ban Mangold és munkatársai20 kimutatták, hogy a homlokbőr vérellátása a dorsalis nasalis (az arteria angularis terminális ága), a supratrochlearis, a supraorbitalis és a superficialis temporalis artériákból történik. Ezen erek mindegyike a homlok egy adott régiójának elsődleges vérellátását biztosítja, de mindegyik számos összekötő anasztomózist mutat. Mangold injekciós vizsgálatai és a holttesteken végzett boncolások kimutatták, hogy a homlokot az elsődleges érellátásuk alapján régiókra lehet osztani (13-1. ábra). Ezen érrendszeri régiók alapján Mangold és munkatársai megállapították, hogy a medián és paramedán függőlegesen orientált homloklebenyeket elsősorban az arteria supratrochlearis, másodsorban pedig a dorsalis orr- és a supraorbitalis artériák táplálják. McCarthy és mások21,22 megerősítették Mangold munkáját a betegeken végzett klinikai tapasztalatok alapján. McCarthy és munkatársai a supraorbitalis és supratrochlearis artériák ligálása után az arteria facialist injektálták, és a homlok érrendszerének elegendő feltöltődését mutatták ki a homlok középső részén lévő, függőlegesen orientált lebenyek ellátásához21. Ez arra utal, hogy egy paramedán homloklebeny akkor is életben maradhat, ha a lebeny oldalán lévő arteria supratrochlear nincs jelen.

1990-ben Shumrick és Smith10 részletes anatómiai vizsgálatokat végzett a homlokon, latexinjekció, röntgenfelvétel és mikrodissectio technikáját alkalmazva a központi homlok pontos érrendszeri anatómiájának meghatározására. A röntgenvizsgálati adatok vizsgálata megerősített egy klinikailag nyilvánvaló tényt: a homlok régiójában a szögletes, supratrochlearis, supraorbitalis és superficialis temporalis artériák között bonyolult anasztomózisú érrendszer található (13-2. ábra). A páros supratrochlearis artériák több, a középvonalat keresztező, vízszintes, névtelen artérián keresztül kapcsolódtak egymáshoz. Ezenkívül a supratrochlearis artériák következetesen anasztomatikus ágakat mutattak az angularis és supraorbitalis artériákkal a medialis kantális régióban. A homlok érrendszerének mikrodissectiója megerősítette ezeket a röntgenvizsgálati eredményeket. Az arteria supratrochlearis következetesen úgy találták, hogy a középvonaltól kb. 1,7-2,2 cm-re laterálisan kilép a felső középső szemüregből, és a középvonaltól kb. 2 cm-re laterálisan, paramedán helyzetben folytatódik függőlegesen. Ez a helyzet szorosan megfelel a szemöldök mediális határának. Megállapították, hogy az arteria supratrochlearis az orbita szeptumán áthatolva, az orbicularis oculi alatt és a corrugator supercilii felett haladva lép ki a szemüregből.10 Körülbelül a szemöldök magasságában az artéria áthaladt az orbicularis és a frontalis izmokon, és felfelé folytatódott a felszíni bőr alatti szövetben. Az artériának ezt az átmenetét a mélyebb szöveti síkból a felszínesebb szöveti síkba a homlokbőr különböző szintű keresztmetszeteinek szövettani vizsgálata megerősítette. Egészséges önkénteseken végzett Doppler-vizsgálatok segítettek megerősíteni a cadaver-vizsgálatok eredményeit.10

A homlok érrendszeri anatómiájával kapcsolatos tanulmányok megerősítik, hogy az arteria supratrochlearis szolgál a medián és paramedán függőlegesen orientált homloklebenyek axiális vérellátására. A vizsgálatok azt is megerősítik, hogy a medialis kantális régióban gazdag anasztomotikus hálózat található. Az ezt a regionális véráramlást megőrző műtéti technikák lehetővé tették a sebészek számára, hogy a medián homloklebenyeknél használtnál keskenyebb szárakon alapuló paramedán homloklebenyeket szedjenek. A keskenyebb pedikulum nagyobb mozgási szabadságot biztosít a lebenynek a forgáspontja körül és nagyobb effektív hosszúságot. A pedikula akár 1,2 cm keskeny is lehet, ami csökkenti a homlok alsó részének deformitását, és mindig lehetővé teszi a sebész számára, hogy a donor defektus alsó felének elsődleges zárását elérje (13-3. ábra).7,23