Hogyan kezeljünk olyan fogászati pácienseket, akik nem tudják, hogy okkluzális instabilitásuk van

Dr. Ryan Springer nehéz eseteket kezel, de a kihívások fokozódnak, ha a páciens nem tudja, hogy valójában mennyire nehéz az esete. Lépjen be Darren, egy hosszú fogászati anamnézissel rendelkező páciens, akinek fő panasza az állcsonti elülső fogainak csorogása. Dr. Springer elmagyarázza, hogyan kell diagnosztizálni az okklúziós instabilitást és megfelelően megtervezni egy bonyolult esetet, amikor a páciens nem tudja, hogy bármilyen funkcióval vagy okklúzióval kapcsolatos problémája van.

Szerkesztői megjegyzés: Ez a cikk először a Breakthrough Clinical, a klinikai szakterületek hírlevelében jelent meg, amelyet csak fogorvosok számára hoztak létre. Böngésszen hírlevelünk archívumában, hogy többet megtudjon, és iratkozzon fel itt.

2017 elején egy pácienst (nevezzük Darrennek) egy másik helyi fogorvos utalt hozzám. A beutaló fogorvos megosztotta velem, hogy Darren esete túl bonyolult volt számára; bizonytalan volt abban, hogyan kezelje a páciens problémáit. A fogorvos aggódott, hogy ha nem megfelelően állítja helyre a páciens fogait, akkor a fogpótlásoktól nem fogja megkapni a várt hosszú élettartamot.

A Dawson Akadémia tantervét elvégzett fogorvosként a területemen hírnevet szereztem a komplex esetek kezelésében. De további kihívást jelent, ha a páciens nem tudja, hogy valójában mennyire nehéz az esete.”

Darren hosszú fogászati anamnézissel rendelkezett, de az állcsonti elülső fogainak letörése volt a fő panasza. Fő célja az volt, hogy fogai minél tovább megmaradjanak, és hajlandó volt bármit megtenni e cél elérése érdekében.

A beutaló fogorvosához hasonlóan Darren is tudta, hogy valami baj van, de nem tudta, hogy milyen mértékű problémáról van szó. Eddig a pontig Darrent nem tájékoztatták semmilyen funkcionális vagy okklúziós problémáról. Itt indultunk el a közös felfedezés és a közös kezelés tervezésének útján.

A páciens kórtörténetének vizsgálata

Amint elfogadtam az esetet, Darren eljött a rendelőmbe egy teljes új páciens vizsgálatára. Az én praxisomban az új betegek vizsgálata a következőkből áll:

• A páciens kórtörténetének, fogászati anamnézisének és funkcionális vagy esztétikai céljainak felvétele egy preklinikai interjú segítségével
• A bakteriális kockázatok vagy patológiák azonosítása megfelelő röntgenfelvételek, restaurációs kartonok, parodontális vizsgálat és szájüregi rákszűrés segítségével
• A rágórendszer esetleges funkcionális diszharmóniájának értékelése a temporomandibuláris ízület, a rágóizmok és a fogsor vizsgálata révén. A térképezés magában foglalja a mozgástartományt, a centrikus reláció terheléses vizsgálatát, a TMJ Doppler Auscultationt, az izmok tapintását, az exkurzív interferenciákat, az első érintkezési pontot a centrikus relációban, a CR/MI csúszás mértékét (centrikus reláció és maximális intercuspatiós eltérés), valamint a fogazat értékelését kopás, mobilitás és migráció szempontjából.
• A lehetséges légúti problémák diagnosztizálása és kezelése

A preklinikai interjúból megtudtuk, hogy Darren a középiskolában csak a felső állkapocsívén végzett fogszabályozást, hogy “korrigálja a túlharapását”, és az eddig elkészített koronák többsége korábbi fogtörésekből származott. Arról számolt be, hogy havonta kétszer-háromszor fáj a feje, és azt állította, hogy gyakran azon kapta magát, hogy a fogaival játszik és összeszorítja a fogait egész nap, különösen, ha stresszes volt.

A teljes vizsgálat eredményeinek értékelése után beszereztük a teljes dokumentációt, beleértve az arcívre szerelt modelleket és egy teljes fotósorozatot. Darren időbeli és anyagi korlátait szem előtt tartva kezdtük el a kezelési terv kidolgozását. Ez egy kétdimenziós kidolgozással kezdődött, hogy értékeljük Darren okkluzális stabilitását, globális esztétikáját és makroesztétikáját.

Eredmények összefoglalása és kezeléstervezés

A kétdimenziós értékelés alapján az okkluzális instabilitás jelei egyértelműek voltak. Darrennek nagyon vékony, lecsipkedett metszőfogai voltak, olyannyira, hogy azok átlátszóvá váltak. A páciensnek szinte kopott polcai voltak a felső állkapocs elülső részének lingualis részébe, ami korlátozott funkciójú burkolásra utalt. Az elülső és a hátsó fogak dentinje is kopott volt, és az elülső fogai 1. osztályú mobilitást mutattak.

Mellett Darren nem teljesítette a The Dawson Academy öt okklusális stabilitási követelményét:

1. Stabil és egyenlő intenzitású megállások minden fogon centrikus relációban
2. Az anterior vezetés összhangban a funkció burkával
3. Minden hátsó fog kizáródik a mandibula protrusive alatt. mozgás
4. Minden hátsó fog a mandibula laterális mozgása során a nem dolgozó oldalon záródik
5. Minden hátsó fog a mandibula laterális mozgása során a dolgozó oldalon záródik

Szerencsésen, a páciens Piper-féle 1. osztályba sorolt TMJ volt, egészséges, ép ízületi összeszereléssel. Funkcionális problémái elsősorban okkluzális-izomzatosak voltak. Fogazata azonban savkorrózió jeleit is mutatta, ami gastrooesophagealis refluxbetegségre (GERD) utalt, ezért Darrent orvosához utaltuk, ahol a fogászati kezelés megkezdése előtt kezelték a GERD-t.

Esztétikai szempontból a felső állkapocs metszőélei függőlegesen kissé hiányosak voltak, és hosszabbításra szorultak, a hossz-szélesség aránya javításra szorult, ínykontúrjai pedig kiegyensúlyozatlanok voltak. Darrennek enyhe ferde volt az okkluzális síkja, de nem volt érdekelt a korrekcióban. Az alsó állkapocs metszéssíkja és a fogív formája is javításra szorult. Határozottan azt akarta, hogy minden esztétikai változtatás természetesnek tűnjön, és nem akart “ragyogó fehér” fogakat.

A kétdimenziós értékelésünk lehetővé tette számunkra a háromdimenziós kezelési terv elkészítését egy diagnosztikai wax-up segítségével, rögzített modelleken. Az összes lelet áttekintése után Darrent behoztuk egy kezeléstervezési konzultációra.

Fényképek és modellek segítségével áttekintettük Darrennel a leleteket, és összehasonlítottuk az állapotát azzal, amit normálisnak tekintünk. Fontos, hogy a pácienst bevonjuk az összes lehetséges kezelési terv megbeszélésébe, valamint az összes kezelési javaslat időzítésébe és pénzügyi befektetésébe. Ezen a ponton a páciensnek készen kell állnia arra, hogy elfogadja és magáénak vallja fogászati problémáit, mielőtt átfogó kezelésben részesülhetne.

A kezelési terv megvalósítása

A célunk mindig az kell, hogy legyen, hogy a lehető legkevesebb fogászati beavatkozást végezzük el a lehető legjobb funkcionális eredmények eléréséhez és a páciens céljainak kielégítéséhez. Darrent nem érdekelte a hagyományos fogszabályozás, ezért úgy döntöttünk, hogy a clear aligner terápiával kezdjük, hogy növeljük a szabadságot a funkcionális burkában, és javítsuk az elülső okkluzális kapcsolatát.

A fogszabályozás azt is lehetővé tette számunkra, hogy konzervatívabbak legyünk a fogak előkészítésében. Minimalizálni akartuk a fogszerkezet mennyiségét, amelyet a felső metszőfogak lingualis részén kellett csökkentenünk, mivel a kopás miatt már jócskán hiányzott a fogszerkezet. A fogszabályozás azt is lehetővé tette, hogy elkerüljük az alsó állkapocs elülső fogain a preparálást vagy az indirekt restaurációkat, amelyekre egyébként szükség lett volna az elülső fogvezetés kidolgozásához. Darren tisztában volt azzal, hogy ezt a végső döntést a fogszabályozás befejezése után kell majd meghoznunk.

A fogszabályozást követően előkészítettük az állcsonti ívet az indirekt fogpótlásokhoz, és ideiglenes fogpótlásokat helyeztünk el Darrenben. Az alsó állkapocs metszőfogait is helyreállítottuk direkt kompozitokkal, hogy lezárjuk a szabadon maradt dentineket, és finomítsuk a metszési síkot a diagnosztikai wax-upunkból készített termoplasztikus stent segítségével. A direkt kompozitok inceszális élekre történő felhelyezéséhez használt stent használatával időt takarítottunk meg, és nagyobb pontosságot tudtunk elérni az inceszális élek pozíciójában. Darrent ezután elküldtük a parodontológushoz, hogy korrigálja az íny architektúráját.

Darren három hónapig a provizóriumokban maradt, hogy a lágyszövetek teljesen meggyógyulhassanak. Ez lehetővé tette számunkra az esztétika, a fonetika, az okklúzió és a funkció értékelését is. Az ideiglenes fogpótlások fontosságát nem lehet alábecsülni, mivel a végleges fogpótlások felhelyezése előtt próbát biztosítanak számunkra.

A provisorok különösen fontosak voltak ebben az esetben, mivel ki kellett dolgoznunk az elülső vezetést, hogy összhangban legyen a páciens funkcióburkával. Az ideiglenes fogpótlások kezdeti behelyezésekor Darren továbbra is “bezárva” érezte magát a szemfogai helyzetével és kontúrjaival. Több találkozó során kissé módosítanunk kellett a vezetését, amíg kényelmesen érezte magát, miközben a funkció és az esztétika megmaradt.

Egy eset véglegesítése, konzervatív módon

Mihelyt megerősítettük az esztétikát, a fonetikát és a funkciót, készen álltunk a végleges restaurációkkal való továbblépésre. A jóváhagyott ideiglenes fogpótlásokról készült fényképeket és lenyomatokat átadtuk a laboratóriumnak, hogy az ideiglenes fázisban kidolgozott esztétikát és okklúziót meg lehessen duplikálni, és az információkat át lehessen vinni Darren végleges fogpótlásaira.

A végleges fogpótlásaink átadása a kezelés legkönnyebb része kell, hogy legyen. Mire a szállítás időpontja elérkezik, már diagnosztizáltuk és kezeltük az esetleges funkcionális problémákat, valamint teszteltük a kezelési tervünket a provisorikus fogpótlásokon. Amíg a laboratórium lemásolta a tervünket, ennek az időpontnak stresszmentesnek kell lennie, és magabiztosnak kell lennünk az általunk szállított restaurációkkal kapcsolatban.

Az egyik célunk az volt, hogy elkerüljük az alsó állkapocs elülső fogainak preparálását, és mégis megfelelő elülső fogvezetést érjünk el. Szerencsére a direkt ragasztással kombinált fogszabályozás több mint megfelelő eredményt hozott, így az alsó állcsonti íven ezúttal le tudtunk mondani a restaurációról. Ismétlem, célunk mindig az, hogy a lehető legkevesebb fogászati beavatkozást végezzük a lehető legjobb eredmény elérése érdekében. Néha az átfogó fogászat biztosítása még mindig jelentős mennyiségű kezeléssel jár, de fontos kihívást jelent számunkra, hogy konzervatívak maradjunk és a lehető legtöbb fogszerkezetet megőrizzük.

Következtetés

A The Dawson Academy kezeléstervezési protokollját követve minden eset négyszer készül el: először gondolatban, másodszor viaszban a modelljeinken, harmadszor provizóriumban, végül pedig porcelánban. Ez a folyamat lehetővé teszi számunkra, hogy a két- és háromdimenziós kiértékeléseinktől a laboratóriumi diagnosztikai viaszfelvételen át a provizóriumokon át a végleges restaurációig konzisztenciát vigyünk át.

Ez a folyamat nemcsak egyszerűsíti az összetett eseteket, hanem kiküszöböli a hibákat és növeli a kezelés kiszámíthatóságát. Továbbá lehetővé teszi a Darrenhez hasonló páciensek számára, hogy kövessék a diagnosztikai és kezelési folyamatot, megértsék fogászati igényeiket, és úgy érezzék, hogy ők irányítják a kezelésüket.

A Darrennel való együttműködés révén képesek voltunk biztosítani a szükséges kezelést az okkluzális stabilitás öt követelményének eléréséhez. Most már minden fogán stabil megállások vannak, az elülső fogak vezetése összhangban van a funkció burkával, az elülső fogak azonnali hátsó kizárást biztosítanak protruzív fogak esetén, és már nincsenek munka- és egyensúlyozó oldalsó excurziós zavarai.

Az eset összességében szorosan követte a kezelési tervünk tervezetét a megfelelő diagnózis és tervezés miatt. Darren jól érezte magát a funkcióburkában, az okkluzális stabilitás helyreállt, és el volt ragadtatva természetes, esztétikus mosolyától.

Szerkesztői megjegyzés: Ez a cikk először a Breakthrough Clinical, a klinikai szakterületek hírlevelében jelent meg, amelyet csak fogorvosok számára hoztak létre. Böngésszen hírlevelünk archívumában, ha többet szeretne megtudni, és iratkozzon fel itt.

A klinikai fogászatról szóló további cikkekért kattintson ide.

Ryan Springer, DDS, családi és kozmetikai fogorvos Chicago, Illinois közelében. Szakmai továbbképzéseit a The Dawson Academy-n keresztül folytatta, amely a klinikai mesterségekhez vezető utat kínál a fogászati szakemberek számára. Dr. Springer több fogászati egyesületben is részt vesz, többek között az Amerikai Fogászati Egyesületben, az Amerikai Kozmetikai Fogászati Akadémiában, a Chicagói Fogászati Egyesületben, az Indiana Fogászati Egyesületben és az Indianapolisi Körzeti Fogászati Társaságban. Elnyerte az American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Dental Implant Award díját és az Academy of Osseointegration Implant Dentistry Award díját.

A legfrissebb fogorvosi címlapokért kattintson ide.