Hasznos-e a troponin I a kórházi kockázat előrejelzésére instabil anginás betegek esetében egy közösségi kórházban? Egy prospektív vizsgálat eredményei | Revista Española de Cardiología

A troponin I emelkedést mutató betegeknél több epizód (47% versus 19%; OR=3,8 ; P=,01), több visszatérő angina pectoris (42% versus 19%; OR=3.2 ; P=,04), több elektrokardiográfiás változás (59% versus 27%; OR=3,9 ; P=,008), és többször volt szükség szívkatéterezésre (53% versus 25%; OR=3,4 ; P=,02) és revaszkularizációra (37% versus 11%; OR=4,6 ; P=,02), mint a negatív troponinnal rendelkező betegeknél (2. táblázat). Nem szignifikáns tendencia volt megfigyelhető a troponin I emelkedést mutató betegeknél a szívelégtelenség (12% versus 2%), a szívhalál (9% versus 0%) és a pozitív terheléses vizsgálat (44% versus 18%) gyakoribb előfordulása (2. táblázat).

Az események előrejelzése. Univariáns és multivariáns elemzés

Az eseményeket (ismétlődő angina pectoris/szív elégtelenség/infarktus/halál) mutató betegeknél gyakrabban fordult elő angina pectoris (40% versus 20%; P=.08), ischaemiás szívbetegség (75% versus 49%; P=.06), dyslipidaemia (58% versus 33%; P=.06), ejekciós frakció P=,1), dinamikus elektrokardiográfiás változások fájdalommal (65% versus 30%; P=,008), troponin I >0,1 ng/ml (64% versus 32%; P=,01) és Braunwald 3b típusú angina pectoris (nyugalomban és kiváltó ok nélkül) (64% versus 42%; P=,1). A 3. táblázatban ezen változók OR-értékét mutatjuk be az epizódok előrejelzésére.

A megfigyelések szerint a troponin I és az EKG-változások voltak azok a változók, amelyek a legkövetkezetesebben kapcsolódtak az események bekövetkezéséhez. Amikor mindkét változót összefüggésbe hozták, nagy különbség volt az epizódok előfordulása között a pozitív troponin I- és EKG-értékkel rendelkező betegeknél (12/19; 63%). Ezzel szemben az epizódok előfordulása nagyon hasonló volt a pozitív troponin I és negatív EKG (2/13; 15%), a pozitív EKG és negatív troponin I (3/13; 23%), valamint a negatív EKG és negatív troponin (6/35; 17%) betegeknél (1. ábra).

1. ábra. Az intrakórházi klinikai epizódok (halálozás/infarktus/halálozás/halálelégtelenség/ismétlődő angina pectoris) százalékos aránya az elektrokardiogram (EKG) és a troponin I alapján. Az elektrokardiográfiás elváltozásokkal (EKG+) és troponin I>0.1 ng/ml (troponin+) szignifikánsan (P

Úgy tűnik, hogy a pozitív troponin és EKG változó (szemben az egyetlen pozitív változóval vagy mindkettő negatívval) sokkal gyakrabban társult az események bekövetkezéséhez (63% versus 18%; OR=7.8 ; P PP=,007), és a pozitív troponin-ECG (OR=7,2 ; P

DISZCUSSION

A jelen vizsgálatban azt találtuk, hogy a troponin I hasznos marker a szenvedési epizódok kockázatának korai rétegzésében egy közösségi kórházban instabil angina pectoris miatt kórházba került betegeknél. Az alacsony határérték (0,1 ng/ml) jó előrejelzője az eseményeknek (az alkalmazott reagensnek és a vizsgálat végpontjainak megfelelően). A nagyobb kockázatnak kitett alcsoport könnyen és objektíven azonosítható volt a felvétel első óráiban: a troponin emelkedésével és fájdalommal járó dinamikus elektrokardiográfiás változásokkal rendelkező betegek. Az instabil angina pectoris diagnózisú betegeknél a troponin I emelkedés hiánya csökkentette, de nem szüntette meg az epizódok kockázatát.

Troponin és a kockázati rétegzés instabil anginában

A instabil angina pectoris miatt felvett betegek kockázati rétegzése kétségkívül a kardiológusok egyik leggyakoribb tevékenysége a mindennapi gyakorlatban. Olyan tényezők, mint a kórházi szolgáltatásokra és a korai terápiás döntésekre (invazív vagy konzervatív kezelés) nehezedő nyomás, valamint a betegek és családtagjaik prognosztikai információk iránti igénye, azt jelentik, hogy a kardiológusnak objektív és megbízható, gyorsan és könnyen megszerezhető információkra van szüksége. Ezeknek az információknak segíteniük kell abban, hogy már az első pillanattól kezdve különbséget lehessen tenni az olyan esetek között, amelyekben a kezdeti orvosi kezelés valószínűleg megfelelő, és a kockázatértékelés a hazabocsátás előtti stressztesztekre korlátozódhat, illetve a magas kockázati profillal rendelkező, agresszívebb kezelést igénylő betegek között. Könnyen érthető, hogy a közösségi kórházak körülményei (a betegeket koronariográfiára és revaszkularizációra más kórházakba kell szállítani) különösen fontossá teszik ezt az információt.

Az elmúlt években olyan tanulmányokat dolgoztak ki és publikáltak, amelyekben az azonosított változók összefüggést mutattak az elszenvedett események valószínűségével1-11 . Az anginás betegeknél az infarktus klasszikus markereinek emelkedése nélküli troponinszint-emelkedést úgy mutatták be, mint a minimális (a klasszikus enzimek emelkedésével nem kimutatható) szívizomkárosodás jelét, amely kevésbé kedvező prognózissal jár együtt3. Hasznosságát a mellkasi fájdalomban szenvedő betegek sürgősségi szolgálatban történő szelektálásában12-16 és megbízhatóságát az infarktus diagnózisában5 bizonyították, bár nem biztosít korábbi diagnózist, mint a klasszikus enzimmarkerek vagy a mioglobin.

Mindazonáltal van néhány kérdés, amelyet meg kell fontolni, mielőtt ténylegesen alkalmaznánk ezt a paramétert a mindennapi gyakorlatban a kockázati rétegzésre egy közösségi kórházban. A rendelkezésre álló tanulmányok szinte mind multicentrikus vizsgálatok, amelyeket olyan kórházakban végeztek, ahol az invazív kezelések könnyen elérhetők. Általában úgy tervezték őket, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiknek egyik vagy másik gyógyszer vagy eljárás előnyös lehet, szemben a betegek valós kockázatának értékelésével9-11 , néha ellentmondásos eredményekkel3. Másrészt a határértékek3-6 változékonysága fontos a küszöbérték előzetes tapasztalatok nélküli meghatározásához. Végül, a Spanyolországban rendelkezésre álló és a közösségi kórházak valóságos gyakorlatára alkalmazható információ kevés.

Ezek miatt, mielőtt a troponin I-et kockázatjelzőként bevonnánk az instabil angina pectoris miatt kórházba kerülő betegeknél (annak minden következményével együtt), úgy döntöttünk, hogy elvégezzük ezt a prospektív vizsgálatot, hogy objektíven elemezzük az értékét. Más vizsgálatokkal ellentétben a kardiológus és a laboratóriumi személyzet nem rendelkezett információval a saját leletükről, hogy elkerüljük az esetkezelés befolyásolását3. A klinikus és a laboratórium munkájának megkönnyítése érdekében, valamint tekintettel arra a célra, hogy az összes felvett beteg prognózisát elemezzük, minden esetben egyetlen mintát nyertünk a szokásos laboratóriumi vizsgálatokhoz, legalább 10 órával a mellkasi fájdalom miatt történő felvétel után (amikor a troponin elérte a platóját).15

A troponin I emelkedése az összes olyan epizód (halál, ismétlődő angina pectoris, szívelégtelenség, katéterezés, revaszkularizáció szükségessége vagy a hazabocsátás előtti pozitív terheléses vizsgálat) nagyobb gyakoriságával állt összefüggésben, amelyet egy közösségi kórházban praktizáló kardiológusnak eleve érdeke lenne előre jelezni. Eredményeink megerősítik a legtöbb korábbi vizsgálat eredményeit, ami e marker teljesítményét illeti a kockázat előrejelzésében. Ezt egy közösségi kórházi környezetben, ismételt elemzések nélkül is megerősítettük (egyszerűen úgy, hogy ezt az analitikai paramétert a felvétel első reggelén végzett rutin laboratóriumi vizsgálatok közé soroltuk).

Egy másik szempont, amelyet figyelembe vettünk, a határértékek variabilitása volt. Mivel az idézett hivatkozások nagyon eltérő határértékekről számolnak be a központ, a reagens vagy az eseményként meghatározott változók szerint, a határértéket (0,1 ng/ml) a troponin I értékek ROC-görbéjének segítségével határoztuk meg az általunk a napi gyakorlatban jelentősnek tartott epizódok tekintetében.

Troponin I és elektrokardiográfiás változások

A kockázat új biokémiai markereinek rendelkezésre állása ellenére az EKG még mindig objektív és nagyon hasznos eszköz az instabil angina pectoris miatt kórházba került, kevésbé kedvező prognózisú betegek azonosítására. Alapvetően az iszkémiás epizóddal járó ST-szegmens-depresszió kimutatása magas kockázattal jár ezeknél a betegeknél.5,8,17,18

A dinamikus elektrokardiográfiás változások kimutatása a fájdalommal együtt a troponin I emelkedésével együtt az események fő előrejelzője volt a mi közösségi kórházunkban instabil angina pectoris miatt kórházba került betegeknél. Mindkét változó objektív jellege (az enzimek emelkedése vagy nem emelkedése, illetve az elektrokardiográfiás változások jelenléte vagy hiánya), könnyű elérhetőségük és gyorsaságuk (a beteg felvételét követő első órákban megbízható adatok állnak rendelkezésre a kockázati rétegzéshez) mindkettőt hasznos eszközzé teszi a klinikai kardiológus számára a közösségi kórházi környezetben, ahol a gyors prognosztikai és terápiás következtetések elengedhetetlenek.

Az említett két változó (elektrokardiográfiás változások és troponin I emelkedés) jellege ráadásul szinergikusnak tűnik. Így a vizsgált csoportban (instabil angina pectoris diagnózisával kórházba került konzekvens betegek) az egyértelműen magas kockázatú alcsoport (63%) az az alcsoport volt, amelyben troponinemelkedés és elektrokardiográfiás elváltozások voltak. A többi alcsoportban (ahol csak egy vagy egyik változó sem volt jelen) hasonló volt a kockázat (kb. 20%). A minimális troponinemelkedés (egyidejű elektrokardiográfiás elváltozások nélkül) valószínűleg alacsony kockázattal jár.

Az is figyelemre méltó, hogy a negatív troponin I-es troponinnal rendelkező betegek kockázata hasonló volt, függetlenül attól, hogy voltak-e elektrokardiográfiás elváltozásaik vagy sem. A vizsgálati csoport mérete azonban nem teszi lehetővé kimerítőbb elemzés elvégzését. Valószínű, hogy ez az alcsoport olyan betegeket tartalmaz, akiknek az EKG-ja nem volt egyértelmű, enzimemelkedés nélkül, ami olyan helyzeteket foglalhat magában, amelyekben a diagnózis és a prognózis kétséges. Mindazonáltal a két paraméter (a troponinnal kimutatott minimális szívizomkárosodás és az elektrokardiogrammal kimutatott súlyos iszkémia) társítása nagyobb biztonságot nyújt, és következetesen azonosítja a magas kockázatú alcsoportot.5,8

Ez a vizsgálat nem a legjobb kezelési stratégia értékelésére irányult, hanem a troponin I meghatározásának értékének megállapítására egy közösségi kórházban. Logikusnak tűnik azonban, hogy az instabil angina pectoris miatt felvett, elektrokardiográfiás elváltozást és troponinszint-emelkedést mutató betegek magas kockázatúak (63%), és kezelhető arányt képviselnek (19/82; 23%), ezért kezdettől fogva maximális kezelésben, speciális megfigyelésben és azonnali (további rétegzés nélküli) beutalásban kell részesíteni őket a referenciakórházba koronariográfia és esetleges revaszkularizáció céljából.

Noha a troponin I emelkedése (elektrokardiográfiás elváltozások vagy más enzimek emelkedése nélkül) szintén nagyobb kockázatot jelez, és különböző tanulmányok szerint az ilyen betegeket agresszívan kell kezelni9-11, egy ilyen stratégia, bár valószínűleg megvalósítható a tercier kórházakban, a közösségi kórházakban jelentős logisztikai problémákat vet fel. A mi konszekutív betegcsoportunkban a betegek csaknem felénél volt troponin I emelkedés; de nem tűnik praktikusnak, hogy a környéken az instabil anginás betegek felét közvetlenül a referenciakórházba utaljuk invazív kezelésre.

Az egyetlen pozitív változóval rendelkező betegek kockázata ráadásul hasonló volt, mint a pozitív változóval nem rendelkező betegeké (kb. 20%). Ezek az eredmények azt sugallják, hogy a mindkét változó pozitivitása nélküli betegeket orvosi kezeléssel kell stabilizálni, és kockázatukat a hazabocsátás előtti stresszteszttel kell rétegezni. Az ilyen betegeket csak akkor kell invazív kezelésre utalni, ha a klinikai fejlődés vagy a hazabocsátás előtti terheléses vizsgálat eredményei ezt indokolják.

Végezetül, egy másik érdekes eredmény az instabil anginás betegek pozitív fejlődése volt, amikor sem elektrokardiográfiás változások, sem troponinemelkedés nem volt. Más tanulmányokhoz3-19 hasonlóan mi is azt találtuk, hogy ezeknél a betegeknél kisebb volt az események elszenvedésének kockázata, de korántsem voltak kockázatmentesek. Valójában az epizódok előfordulása nagyon hasonló volt (kb. 20%), mint azoké a betegeké, akiknél egy pozitív marker (troponin vagy EKG) volt. Ezért ismét úgy tűnik, hogy a kiegészítő vizsgálatok egyértelműen segítenek a kockázati profil meghatározásában, de a klinikai értékelés alapvető fontosságú. Az instabil angina pectoris diagnózisával (interjú alapján) rendelkező betegeket kórházba kell szállítani (vagy mellkasi fájdalomosztályra kell küldeni) még akkor is, ha a troponin vagy az EKG negatív. Egy korai terheléses vizsgálat valószínűleg segítene ezen betegek további rétegzésében.12-16,20

Az EKG és a troponin mellett a másik változó, amelynek független értéke volt az epizódok előrejelzésében, a korábbi ischaemiás szívbetegség jelenléte volt. Az ilyen betegek valószínűleg előrehaladottabb koszorúér-betegségben szenvednek, és sérülékenyebbek az epizódok kialakulására (különösen az ismételt angina pectoris a felvétel első napjaiban).

Korlátozások

A frissen megjelent irányelvekkel21 összhangban a csoport néhány betegénél (akiknél troponin I emelkedés volt) akut myocardialis infarktust diagnosztizáltak volna. Mindenesetre úgy gondoltuk, hogy hasznos lenne egy prospektív vizsgálatot végezni, mielőtt a paraméterek eredményeit a mindennapi gyakorlatban alkalmaznánk, tekintettel arra, hogy ennek a mérőszámnak fontos következményei vannak.

KÖVETKEZTETÉSEK

A troponin I hasznos eszköz a rizikóstratifikációhoz a közösségi kórházba instabil angina pectoris miatt felvett betegeknél.

Az alacsony határérték (0,1 ng/ml) a legmegbízhatóbb (figyelembe véve a használt reagens és a meghatározott célokat) az események előfordulásának előrejelzésére.

A troponin I prediktív ereje szinergikusnak tűnik az EKG-éval. A mindkét változóban eltérést mutató betegek alcsoportjában a legnagyobb a valószínűsége az epizódoknak, és valószínűleg agresszívebb kezelésben részesül.

A troponin emelkedés hiánya csökkenti a kockázatot, de nem szünteti meg azt. Ezért ezeknél a betegeknél további rétegzésre van szükség az elbocsátás előtt.

ABBREVIÁCIÓK
CPK: kreatin-foszfokináz
ECG: elektrokardiogram
(95% CI): 95%-os konfidenciaintervallum
ng/ml: nanogramm/milliliter
OR: esélyhányados
ROC: receiver operator characteristic