Hátsó vállficam

Hátsó vállficam vita

Mit mutatnak ezek a röntgenfelvételek? Milyen jeleket keresnek a röntgenen erre az állapotra? Milyen egyéb felvételeket rendelnél még a diagnózis megerősítéséhez/elhárításához?

Hátsó vállficam

A hátsó vállficam a teljes vállficam esetek kis kisebbségét teszi ki, az esetek 2-4%-át teszik ki. A klinikai gyanú alacsony szintje és a képalkotás elégtelensége miatt azonban gyakran kimaradnak.

A hátsó vállficamoknak körülbelül a fele marad diagnosztizálatlan a kezdeti megjelenéskor.

Mechanizmus

A hátsó vállficamokat hagyományosan kapcsolatba hozták ahepilepsziás rohamokkal, nagy energiájú traumával, áramütéssel és az elektrokonvulzív terápiával (ECT), bár az utóbbi években valamelyest csökkent azECT-vel kapcsolatos incidencia.

A hátsó ficamot gyakran kíséri a felkarcsont nyakának törése vagy a tuberositasok törése. A vita azonban itt az egyszerű ficamokra korlátozódik.

A traumás hátsó ficam esetén a sérülés szinte mindig kinyújtott, belsőleg elforgatott karra esés következtében következik be. Az ütközés ereje a felkarcsont fejét hátrafelé tolja ki a glenoid üregből.

A felkarcsontfej anteromedialis oldalának beékelődési törése (McLaughin-lézió vagy fordított Hill-Sachs-lézió) a felkarcsontnak a glenoid hátsó pereméhez való nyomódása következtében alakulhat ki.

Ha az enlokáció késik, az súlyosbíthatja ennek az elváltozásnak a súlyosságát és további szövődményekhez vezethet. A ficam capsulolabralis szakadást, glenoid peremtörést vagy rotátorköpeny-szakadást is eredményezhet.

Ha kétoldali hátsó ficam van jelen, az szinte mindig másodlagos a rohamtevékenységhez. Rohamtevékenység esetén a belső rotátorizmok (teres major és subscapularis) legyőzik a külső rotátorizmokat (teres minor, infraspinatus), hogy a felkarcsont fejét kificamítsák.

A hátsó ficamot differenciálisként kell figyelembe venni minden olyan epizódban, amikor a váll fájdalma és mozdulatlansága rohamot követően jelentkezik.

Rotátorköpeny izmai: izmok és inak kapszulája, amelyek együttesen stabilizálják a glenohumeralis ízületet.

• Teres minor: intrinsic vállizom, amely a kar laterális / külső rotációjáért felelős a vállban
• Supraspinatus: ízületstabilizátor, részt vesz a felkarcsont abdukciójában, és gyengén hozzájárul a felkarcsont laterális rotációjához
• Infraspinatus: a nagygumó középső fáciesén helyezkedik el. Elsődleges funkciója a vállízület külső rotációja és a lapocka abdukciója.
• Subscapularis: a felkarcsontot belsőleg forgatja, és bizonyos helyzetekben a subscapularis adductiót és extenziót biztosít
• Teres major: a lapocka lateralis alsó egyharmadából ered. Medialisan az intertubercularis barázdába illeszkedik. Feladata a váll nyújtása, addukciója és belső rotációja

Előfordulása

A vállízület a leggyakrabban kórházban bemutatott ficam. A hátsó ficam az összes vállficam 2-4%-át teszi ki. Ezen esetek kb. 15%-a kétoldali hátsó vállficam

A hátsó ficam legnagyobb gyakorisága a 35 és 55 év közötti férfiaknál fordul elő, ami feltehetően annak köszönhető, hogy ebben a csoportban a sportolással és gépjárművekkel kapcsolatos sérülések magasabb szintje miatt gyakrabban fordul elő nagy ütés okozta trauma. A férfiaknál a hátsó vállöv körüli nagyobb izomtömeg is hozzájárulhat a ficamhoz a rohamtevékenység során.

Kezelés

A legtöbb esetben traumás sérülés, kinyújtott karra esés vagy rohamtevékenység szerepel a kórtörténetben. Nem epilepsziás rohamot, például gyógyszermegvonást vagy hipoglikémiát is figyelembe kell venni.Bár egy akut ficam jelentős fájdalommal járna, a fájdalom akut esetekben csökkenhet a roham utáni csökkent nocicepció vagy a gyógyszerek folyamatos hatása miatt.

A krónikus eseteknél valószínűbb, hogy a mozgásképesség csökkenése, nem pedig a fájdalom az elsődleges probléma. A beteg panaszkodhat a mozgáskiesésről, és nehézségekről az olyan tevékenységeknél, mint a hajmosás vagy az arcmosás. A diagnózis poszttraumás merev váll vagy befagyott váll lehet.

A kar tipikusan belső rotációban és addukcióban van tartva. A vizsgálat során a legjelentősebb lelet az érintett kar aktív és passzív külső rotációjának korlátozott tartománya, mivel a humerus feje a glenoid peremhez tapad. A felkarcsont fejének tapintása a hátsó helyzetben az egyetlen másik egyértelmű diagnosztikus jellemző a vizsgálat során. Egyéb fizikai jelek, mint például a processus coracoidalis és az acromion elülső, valamint a felkarcsontfej hátsó kiemelkedése jelen lehetnek, de kevésbé jelentősek.

Példa: Késleltetett bemutatás

Az alábbiakban egy példa a “kihagyott” kétoldali hátsó vállficamra egy jelentős fejsérüléssel járó gépjárműbaleset utáni betegnél és egy hosszú ideig intenzív osztályon fekvő, légcsőmetszéssel kezelt betegnél

Szövődmények

• A felkarcsontfej oszteonekrózisa
• Akut re-ficam
• visszatérő hátsó vállficam
• ízületi merevség és funkcióképtelenség
• Poszt-traumás osteoarthritis

Radiológiai leletek

A hátsó ficam azonosítására ideális kép a hónaljfilm, a beteg karja 70-90 fokban abdukált, és a felvétel 45 fokos szögben készül az axillán keresztül.

Ezt a vállsérülést követő standard képalkotás részeként kell elvégezni, a váll AP és laterális felvételével együtt. Az AP felvétel önmagában nem elegendő a hátsó ficam kizárására, mivel a felvétel gyakran normális vagy közel normális.

Az AP nézeten több radiológiai jelet is leírtak, ezek a következők:

• Fénygömb jel – A felkarcsont feje ugyanazon a tengelyen van, mint a szár, ami fénygömb alakot eredményez
• A felkarcsont belső rotációja
• A “perem jel” – A glenohumeralis tér tágulása
• A “üres glenoid”. jel” – Ahol az elülső glenoid fossa üresnek tűnik
• A “vályú jel” – Az elülső felkarcsontfej lenyomatos törése által létrehozott függőleges vonal

Ha fájdalom vagy izomgörcs korlátozza a mozgást, és nem lehet axilláris filmet készíteni, alternatív képalkotó technikák alkalmazhatók:

• Axilláris felvétel, göngyölt kazetta – ha a beteg nem képes a karját abductálni, egy göngyölt kazetta helyezhető a hónaljba, hasonló képet kapunk, némi nagyítással és a széleken torzítással
• Transthoracalis laterális felvétel – laterális felvétel a normál karral a beteg feje fölé emelve, és a sugárnyaláb vízszintesen áthalad a normál hónaljon
• Transz-lapocka nézet – hátulról elölről hátrafelé felvéve, a sugárnyaláb a lapocka hosszú tengelye mentén
• Valpeau nézet – a beteg háttal áll egy asztalnak támasztva, 40-65 fokban hátrahajlított felsőtesttel, a sugarat függőlegesen felülről a vállon keresztül irányítják

További képalkotás

CT képalkotás alkalmazható, és jobban meghatározhatja a csontelváltozásokat, az okkult felkarcsontfej- és nyaktöréseket, használata általában inkább a kezeléshez való útmutatásként, mint diagnosztikai eszközként történik. A 3D CT-rekonstrukciók operatív helyreállító műtétek tervezéséhez is felhasználhatók.

A MRI-vizsgálat a lágyrészek és a rotátorköpeny-sérülések pontosabb megjelenítésére használható. Az ultrahangos képalkotást használták a hátsó ficam diagnosztikájában, azonban a csontos struktúrák károsodásának azonosításában mutatkozó korlátai korlátozzák a szűrőeszközön túli felhasználását.

3D CT rekonstrukció

Kezelés

A kezelés menete a sérülés mértékétől és bekövetkezésének időpontjától függ. Egyszerű ficam esetén, amikor a benyomódási törés a felkarcsontfej kevesebb mint 25%-át érinti, és a sérülést követően azonnal vagy 6 héten belül diagnosztizálják, zárt reponálást kell megkísérelni általános érzéstelenítésben.

A reprodukciót a Depalma-módszerrel lehet megkísérelni, ahol a sérült kart először adducináljuk, majd belsőleg forgatjuk, és caudalis trakciót alkalmazunk. Ezután a húzás és a belső rotáció fenntartása mellett a felkar medialis oldalát oldalirányba toljuk, így a felkarcsont fejét eltávolítjuk a glenoid fossa-ból. Végül a kart kinyújtjuk, és a felkarcsont visszaesik a helyére.

A reponálás után meg kell vizsgálni az ízület stabilitását, és az ízületet 4 hétig semleges vagy külső rotációs helyzetben kell rögzíteni. Ha az ízület instabilitása a reponálás után is fennáll, azt vagy immobilizációval, vagy kiegészítő stabilizációs eljárással lehet kezelni.

Ha a zárt reponálás nem sikeres, nyitott reponálás végezhető. Általában ez késői diagnózis vagy a felkarcsont fejének nagyobb fokú sérülése esetén történik.

.