Endoleak

Az endoleakot az endovaszkuláris aneurizma-javítást (EVAR) követően az aneurizmazsákon belüli tartós véráramlás jellemzi. Normális esetben az EVAR-hoz használt aorta sztent-graft kizárja az aneurizmát a keringésből azáltal, hogy egy csatornát biztosít a vér számára a zsák megkerüléséhez.

Epidemiológia

Az endoleak az EVAR gyakori szövődménye, és a betegek 30-40%-ánál intraoperatívan (a sztent beültetése után az asztali angiogramon látható), és 20-40%-ánál a követés során is megtalálható. Az aneurizma endovaszkuláris kezelésének “Achilles-sarkaként” emlegetik. Egyes endoleakek elkerülhetetlennek tűnnek az aneurizmazsákból eredő, már meglévő szabad ágak jelenléte miatt, míg mások a rossz beteg/graft kiválasztás eredményeként alakulnak ki.

Klinikai megjelenés

Az endoleakek gyakran tünetmentesek, mivel azonban az aneurizmazsákon belüli áramlás szisztémás vagy közel szisztémás nyomáson történik, kezeletlenül az aneurizma kitágulhat, és fennáll a ruptúra veszélye. Ezért az EVAR-t követően az aneurizma tágulása mindig indokolja az endoleak vizsgálatát.

Az endoleak intraoperatívan, évek múlva vagy a kettő között bárhol nyilvánvalóvá válhat. Ezért élethosszig tartó képalkotó megfigyelésre van szükség. Ezt általában CT-angiográfiával végzik.

Klasszifikáció

Az endoleaknek számos oka van, és öt típusba sorolható az alábbiak szerint:

• I. típus: szivárgás a graft rögzítési helyén
  • Ia: proximális
  • Ib: disztális
  • Ic: II. típus: aneurizmazsák kitöltése ági éren keresztül (leggyakoribb)
    • IIa: egyetlen ér
    • IIb: két vagy több ér
  • III. típus: szivárgás a graft hibáján keresztül
    • IIIa: a moduláris komponensek szétválása
    • IIIb: az endograftot érintő törések vagy lyukak
  • IV. típus: szivárgás a graft szövetén keresztül a graft porozitása következtében, gyakran intraoperatív és az antikoagulánsok abbahagyásával megszűnik
  • V. típus: az aneurizmazsák folyamatos tágulása képalkotáson kimutatható szivárgás nélkül (endotenzió)

  I. típus

  I. típusú endoleakek a graft rögzítési helyén lévő nem megfelelő tömítés következtében alakulnak ki. Előfordulhat a proximális végén, a disztális végén vagy a komponensek átfedésénél. A véráramlás a graft mentén szivárog az aneurizma zsákjába. Az esetek 10%-ában fordul elő. Gyakran a nem megfelelő beteg (aneurizma) kiválasztás vagy eszközválasztás eredménye, de akkor is előfordulhat, ha a graft vándorol. Az I. típusú szivárgások mindig jelentősnek tekintendők, mivel nem hajlamosak spontán megszűnni.

  II. típus

  A II. típusú endoleakek a leggyakoribbak a hasi aorta helyreállítása után 5, az esetek 80%-át teszik ki. Az ágereken keresztül történő retrográd áramlás továbbra is kitölti az aneurizma zsákját. A leggyakoribb bűnös erek az ágyéki artériák, az arteria mesenterica inferior vagy az arteria iliaca interna. Az esetek 25%-ában számoltak be ilyen típusú szivárgásról. Idővel általában spontán megszűnik, és nem igényel kezelést. Az elágazó ér embolizációja javallott, ha az aneurizmazsák mérete tovább növekszik.

  III. típusú

  A III. típusú endoleakeket a stent-graft mechanikai meghibásodása okozza. Előfordulhat a stent-graft törése, lyuk vagy hiba a graft szövetén, vagy a moduláris komponensek szétválása. Ennek oka lehet az eszköz hibás anyaga, a törésre hajlamosító szegmens szélsőséges szögelése vagy a moduláris komponensek nem megfelelő átfedése a behelyezés során.

  IV. típusú

  IV. típusú endoleakek akkor fordulnak elő, amikor a graft porozitása miatt vér szivárog át a grafton. Nem igényel semmilyen kezelést, és általában a graft behelyezését követő néhány napon belül megszűnik.

  V típus

  Az V. típusú “endoleaks” (más néven endotension) nem valódi szivárgás, hanem az aneurizma zsákjának folyamatos tágulása, a szivárgás helyének bizonyítéka nélkül. Ezt endotenziónak is nevezik. Ez egy kevéssé tisztázott jelenség, de úgy gondolják, hogy a graft falának pulzálása miatt alakul ki, a pulzushullámnak a perigraft téren (aneurizmazsák) keresztül a natív aneurizma falára történő átvitelével.

  Radiográfiás jellemzők

  Az endoleak a CT angiográfián (a leggyakoribb modalitás az esetleges endoleakek követésére és vizsgálatára), az MR angiográfián és a DSA-n az aneurizmazsáknak a grafton kívüli kontrasztos elkenődéseként látható. A zsákban lévő áramlás ultrahangon is kimutatható.

  CT/CT-angiográfia

  A feltételezett endoleak pontos diagnózisának és értékelésének kulcsa a többfázisú képalkotás (jellemzően háromfázisú: kontraszt nélküli, artériás fázis és késleltetett fázis). A nem kontrasztos vizsgálat szükséges a (remélhetőleg) trombózisos zsákon belüli sűrűség alapvonalának megállapításához, a meszesedés jelenléte kontrasztot utánozhat.

  A kontraszt a megnövekedett sűrűség fokális régiójaként vagy a zsák sűrűségének általánosabb növekedéseként jelentkezhet olyan esetekben, amikor a zsák nagy része nem trombózott. Ez megkövetelheti egy ROI elhelyezését a sűrűség méréséhez.

  Kezelés és prognózis

  A kezelés az endoleak típusától függ:

  Az I. típusú szivárgásokat (a graftkomponensek felett, alatt vagy között) általában azonnal kezelik, amint észlelik. A szivárgó graft végére hosszabbító mandzsettákat vagy fedett stenteket lehet behelyezni a tömítés javítása érdekében, vagy a szivárgás helyének ragasztóval vagy tekercsekkel történő embolizálása alkalmazható. Ritkán, ha az EVAR során intraoperatívan észlelik, szükség lehet nyílt eljárásra való áttérésre, ha a szivárgás lezárásának endovaszkuláris módszerei sikertelenek.

  A II. típusú szivárgás (retrográd áramlás az ágon keresztül) általában spontán trombózist okoz. Ezért sok intézményben ezeket a szivárgásokat nem kezelik azonnal; figyelmes várakozást alkalmaznak, és ha a szivárgás továbbra is fennáll, az ági ér ragasztóval vagy tekercsekkel történő embolizálásával kezelik. A stentgraft behelyezését megelőzően néha elvégzik a kollaterális áramlás potenciális forrásainak megelőző embolizációját, különösen az arteria iliaca interna bizonyos esetekben. Más ági erek megelőző embolizációja ellentmondásos.

  A III. típusú szivárgás (graft mechanikai hibája) nem szűnik meg spontán, ezért azonnal kezelik, általában további stent-graft komponensekkel.

  A IV. típusú szivárgás (graft porozitása) nem igényel kezelést.

  Az V. típusú szivárgások (endotension) ellentmondásosak, de ha az aneurizmazsák folyamatos növekedése kimutatható, további endoluminális komponensekkel (mandzsettákkal vagy kiterjesztésekkel) történő kezelés sikeres lehet 3. Alternatívaként szükség lehet nyílt javításra való áttérésre 4.