Dystocia

A dystocia a szülés során fellépő nehézséget írja le.

Epidemiológia

A hüvelyi szülések 0,58-0,70%-ában fordul elő válldystocia.

Etiológia

Ezekre úgy emlékezhetünk, mint “Az erők” (méh), “Az utas” (magzat) és “A részek” (medence).

• Méhbeli tényezők: a jó összehúzódások a fundusnál kezdődnek és a medence felé haladnak lefelé. Ha a méh aktivitása nem koordinált, vagy az összehúzódások rövidek vagy ritkák, akkor a szülés nehéz és elhúzódó lesz. A primigravidáknál nagyobb lehet a dystocia kockázata, mivel náluk a méh koordináltsága bizonyos fokú, ezért a vajúdásuk általában hosszabb. Az oxitocin fokozhatja és koordinálhatja a méhösszehúzódásokat.
• Magzati tényezők: helyzet vagy fekvés (pl. keresztirányú vagy farfekvés), makroszómia (születési súly ≥ 4,5 kg), válldystocia (ez a magzati tényezők és a kismedencei átjárási tényezők kombinációjából adódik).
• Kismedencei átjárási tényezők: a kerek peremű medence nagyon kedvező a vajúdásban; egyes nőknek azonban hosszú és ovális pereme van. Kis medenceperemre kell gyanakodni, ha primigravida esetén a magzat feje a 37. terhességi hétig nem került be a medencébe. Egyéb tényezők, amelyek fej-medencei aránytalansághoz vezethetnek, a scoliosis, a kyphosis és a rickettség. A válldystocia részben a kicsi vagy abnormális medencebemenetből ered.

A dystocia típusai

Medencei dystocia

Medencei dystocia esetén a méhnyak nem tágul ki a szülés során.

A méhnyaktágulás elmaradása lehet korábbi kúpbiopszia vagy méhnyakdiszplázia miatt végzett kauterizáció következménye. A tágulás elmaradásának egyéb okai közé tartozik a trauma. Néha, ha nem összehangolt méhösszehúzódások vannak, akkor a méhnyaktágítás elmaradása másodlagos lehet, és ennek reagálnia kell az oxitocinra. Ha a dystocia ennek ellenére is fennáll, akkor a csecsemőt császármetszéssel kell világra hozni. Lásd a császármetszésről szóló külön cikket.

Válldystocia

A peripartum időszakban a csecsemő feje általában balra fekszik, majd elfordul a nyakszirti-anterior helyzetbe, és a fejet hozzák világra először. Ezt követően a vállak anteroposterior helyzetbe fekszenek, majd áthaladnak a medenceperemen. Ha azonban a vállak ebben a helyzetben megakadnak, a csecsemő be tud lélegezni, mivel a száj és az orr a hüvelyen kívül van; a mellkas azonban nem tud kitágulni, mivel megakad a medenceperemben. Ez gyorsan hipoxiához és a magzat halálához vezet, ha nem szállítjuk ki gyorsan. Általában az elülső váll az, amelyik az anyai szimpózishoz ütközik. Ritkábban a hátsó váll ütközik a keresztcsonti promontoriumra.

A válldystocia kezelését az alábbiakban tárgyaljuk.

A válldystocia kockázati tényezői

• Az anyai diabetes mellitus – 2-4x megnövekedett kockázat a diabetes nélküli anyák hasonló súlyú csecsemőihez képest.
• Magzati makroszómia, bár 48%-ban <4 kg súlyú csecsemőknél fordul elő.
• Az anyai elhízás – BMI >30 kg/m2.
• Vajúdás megindítása.
• Elhúzódó szülés – első vagy második szakasz, vagy másodlagos leállás.
• Oxitocin – a szülés megindításakor használják.
• Aszisztált hüvelyi szülés – fogóval vagy ventilátorral.
• Korábbi válldystocia – 10-szer nagyobb az esélye az általános populációhoz képest.

Meg kell jegyezni, hogy a diabetes mellitus és a makrosomia egymással is összefügg. A cukorbeteg anyák számára rutinszerű, hogy a magzat súlyának megbecslése és így a nehézségek előrejelzése érdekében a terminushoz közel ultrahangvizsgálatot végezzenek. A magzati súly ultrahanggal történő becslésének megbízhatósága azonban nem magas: a makroszómia esetében 10%-os hibahatár és 60%-os érzékenység áll fenn.

Kezelés

A NICE (National Institute for Health and Care Excellence) iránymutatása azt javasolja, hogy a cukorbeteg terhes nőknek, akiknél a magzat normálisan növekszik, a terhesség 37+0. és 38+6. hete között fel kell ajánlani a szülés megindításával történő elektív szülést, vagy császármetszést, ha az indokolt.Amennyiben a magzat becsült súlya meghaladja a 4,5 kg-ot, a már meglévő vagy terhességi cukorbetegségben szenvedő nők esetében fel kell világosítani őket az elektív császármetszés, a szülésindítás és a hüvelyi szülés kockázatairól és előnyeiről.

Előtti válldystocia után az elektív császármetszés vagy a hüvelyi szülés is megfelelő lehet. A döntést az anyának és gondozóinak közösen kell meghozniuk, és figyelembe kell venniük a korábbi sérülések súlyosságát, az anya választását és a magzat várható méretét.

A válldystocia

A gondozóknak figyelniük kell a lehetséges dystocia jeleire. Különösen a következőkre kell figyelniük:

• Nehézségek az arc megszületésében.
• A fej szorosan a vulvánál marad, vagy visszahúzódik (teknőcnyak jel).
• A fej visszahelyeződésének elmaradása.
• A vállak nem ereszkednek le.

Lásd még a Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) irányelveit a válldystokiára vonatkozóan.

• Segítséget kérni. A vezető szülészorvos és vezető szülésznő mellett aneszteziológust és gyermekorvost kell hívni.
• Állítsa le az anya nyomását. Ez súlyosbíthatja a vállak benyomódását, és növelheti a plexus brachialis sérülésének kockázatát.
• A magzati fej lefelé irányuló húzását kerülni kell.
• McRoberts-manőver – a páciens hipereflexál és abductálja a csípőjét, hogy az a hasához érjen. Ez ellapítja a lumboszakrális szöget és növeli a medence anteroposterior átmérőjét. A vajúdó anyáknak nem biztos, hogy elegendő energiájuk van ahhoz, hogy ezt egyedül elvégezzék, és szükségük lehet mások segítségére a szobában – ami általában így is van. A posterolaterális nyomást suprapubikusan, a magzati fejre gyakorolt axiális vontatással kell alkalmazni. Ez a leghatékonyabb és legkevésbé invazív eljárás, és ezt kell először elvégezni (a sikerességi arány akár 90% is lehet).
• Ha ez nem sikerül, episiotómiára lehet szükség, hogy a szülész megkönnyítse a másodvonalbeli manőverek kipróbálását:
• Rubin manőver – nyomja a hátsó magzati vállat, ezáltal több helyet teremtve, hogy az elülső váll megszülethessen.
• Woods csavar manőver – az elülső váll hátsó helyzetbe fordítása.
• A hátsó váll leszállítása.
• A legnagyobb valószínűséggel sikeres extra manővert kell alkalmazni; nem az egyes végrehajtott manőverek járnak együtt a későbbi morbiditással, hanem a dystocia súlyossága és a szülés nehézsége.
• Mindenképpen mérlegelni kell azonban a császármetszés szükségességét, és nem szabad halogatni.

NB: nem szabad fundális nyomást alkalmazni. Magas újszülöttkori szövődményszámmal jár, és méhrepedéshez vezethet.

Rendszeres (legalább éves) osztályos képzést kell tartani a válldystocia kezeléséről, és a kezelését auditálni kell. A gyakorlati és szimulációs foglalkozások bizonyítottan javítják az anyai és újszülöttkori eredményeket.A kezelés dokumentációjának pontosnak és átfogónak kell lennie, különös tekintettel arra, hogy melyik váll volt elülső és a fej-test szülés intervalluma. A strukturált formanyomtatványra az RCOG készített példát.

Szövődmények

Magzati

• A válldystociák 2,3-16%-ában fordul elő plexus brachialis sérülés. 90%-a maradandó fogyatékosság nélkül gyógyul. A sérülés nagyobb súlyossága összefügg a nagyobb születési súllyal.A plexus brachialis sérülés a leggyakoribb oka a válldystociával kapcsolatos peres ügyeknek az Egyesült Királyságban, és az NHS Litigation Authority jelentése szerint 46%-ban a nem megfelelő ellátással hozható összefüggésbe.
• Perinatális morbiditás és mortalitás a hypoxia és acidózis miatt.
• Felkarcsont- vagy kulcscsonttörés.
• Pneumothorax.

Anya

• Szülés utáni vérzés az ilyen típusú szülések 11%-ában fordul elő.
• Harmadfokú és negyedfokú gátrepedés a dystocia szülések 3,8%-ában fordul elő.
• Hüvelyrepedés.
• Nyaki szakadás.
• Hólyagszakadás.
• Méhszakadás.
• Symphysealis leválás.
• Sacroiliacalis ízület ficam.
• Laterális femoralis ideg neuropathia.