Duty Hour Hour Restrictions: What Have We Learned? Where Do We Go From Here?

H. Hunt Batjer, MD, FAANS | Inside Neurosurgeon | President’s Perspective
AANS Neurosurgeon: Volume 25, Number 1, 2016

A héten egy fontos tanulmány jelent meg a New England Journal of Medicine-ben (1) a munkaidő-korlátozással kapcsolatban. Ez a tanulmány a Flexibility in Duty Hour Requirements for Surgical Trainees (FIRST) vizsgálatról szóló jelentés.

A Karl Bilimoria, MD, MS és munkatársai által írt jelentés egy országos klaszter-véletlenszerű vizsgálatot képvisel a munkaidő rugalmasságáról. A kísérletben 117 általános sebészeti rezidensprogram vett részt az Egyesült Államokban a 2014-2015-ös tanévben. A programokat véletlenszerűen osztották be a jelenlegi Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) ügyeleti órákról szóló irányelvek vagy rugalmasabb irányelvek közé, amelyek eltekintettek a műszakok maximális hosszára és a műszakok közötti szabadidőre vonatkozó bizonyos szabályoktól. Az elemzett eredmények közé tartozik a műtét utáni halálozás vagy súlyos szövődmények 30 napos aránya, egyéb műtét utáni szövődmények, valamint a rezidensek jóllétükkel, oktatásukkal és betegellátásukkal kapcsolatos megítélése.

A végső elemzésben a rugalmas és kevésbé korlátozó munkaidő-szabályok nem jártak együtt a halálozás, a súlyos szövődmények megnövekedett arányával, illetve a rezidensek általános jólétükkel és az oktatás minőségével kapcsolatos elégedettségének változásával. Mit jelent ez?

Az előzmények
Menjünk vissza. 1984 októberében egy Libby Zion nevű 18 éves nőt vettek fel a New York-i kórházba. Nardilt, egy MAO-gátlót szedett, és a felvétel után egyre nyugtalanabb lett. Demerolt adtak neki, és súlyos hipertermia, majd végül szívmegállás lépett fel nála. Halálának, bár tragikus volt, semmi köze nem volt az orvosok fáradtságához.

Ez egy nagyon ritka gyógyszerkölcsönhatás volt, amely akkoriban kevéssé volt ismert. Az apja által a halálát követően indított jogi eljárások a túlhajszoltságra és az érintett fiatal orvosok felügyeletének hiányára összpontosítottak. Végül ez az eset katalizálta New York állam intézkedését, amely heti 80 órás munkaidő-korlátozást írt elő, legfeljebb 24 órás folyamatos műszakonkénti munkavégzéssel.

Az Institute of Medicine (IOM) és végül 2003-ban az ACGME további intézkedései az ACGME által akkreditált valamennyi képzési programban munkaidő-korlátozások bevezetéséhez vezettek, ami valóban átalakító esemény volt. Ezeket az előírásokat 2011-ben felülvizsgálták, és továbbra is rendszeresen jelennek meg felhívások, amelyek a heti szolgálati idő további csökkentését követelik a heti 56 órára. A szervezett idegsebészet támogatta az ACGME-szabványokat, és agresszívan küzdött a további munkaköri korlátozások ellen.

Mit tudunk jelenleg?
A 2003-as munkaidő-korlátozások tizedik évfordulója alkalmából Dr. Anil Nanda, MD, MPH, FAANS; Fredric B. Meyer, MD, FAANS; és én felhasználtuk az összes rendelkezésre álló publikált információt, az ACGME rezidensek felülvizsgálati bizottságán keresztül történő idézések eredményeit és a gyakornokok és diplomások teljesítményét az American Board of Neurological Surgery (ABNS) minősítési folyamatának különböző összetevőin.

Eredményeinkről beszámoltunk a Neurológiai Sebészek Társaságának (SNS), és ezek a következők voltak:

• Az eredmények elkülönítése a szolgálati időtől önmagában nagyon nehéz;
• Az idegsebészeti képzés a környezeti tényezők rendkívül összetett miliőjében zajlik – a szolgálati idő csak egy, és valószínűleg egy kisebb változó;
• Képzési programjaink jelentősen fejlődtek a szolgálati idő utáni korlátozások óta eltelt évtizedben, ami megnehezíti a 2003-as évhez való “on-off” összehasonlítást;
• Az idegsebész rezidensek képzése a 80/88 órás korlátozásokon belül is lehetséges. Azonban a gyakornokaink szakmai elkötelezettségének hanyatlására van bizonyíték; és
• A további csökkentések “nem jöhetnek szóba.”

A Ralph G. Dacey, Jr., MD, FAANS által nemrég írt vezércikk átgondoltan újraértékelte azt, amit jelenleg tudunk (2). Hivatkozott az ACGME felmérési eszközeinek értelmezési nehézségeire, amelyekben a rezidensek a homályos megfogalmazás alapján helytelenül választhatnak, és így egy programot büntető eredményekkel nem megfelelővé tehetnek.

Megemlítette továbbá azt a dilemmát, hogy a programok és a rezidensek azon küzdenek, hogy megfeleljenek az összetett szabályozásoknak, amelyek közvetlen konfliktusba hozzák őket a betegeinkkel szembeni szakmai felelősségükkel. Megszegik az ügyeleti órákra vonatkozó előírásokat, tiszteletben tartják szakmai kötelezettségeiket, majd meghamisítják az ügyeleti órák jelentését? Fiatal orvosainkat ilyen dilemmába sodorni elfogadhatatlan. Meg kell jegyezni, hogy óriási különbség van aközött, hogy egy ügyeletes orvos egy sötét szobába megy be EKG-t vagy röntgenfelvételeket olvasni, míg egy idegsebész ügyelet után egy világos, nyüzsgő és élénk sürgősségi osztályra megy be.

Az IOM ajánlásaihoz vezető alvásfiziológia nagy része az előbbi típusú környezetben történt. Ganju nemrégiben arról számolt be, hogy az idegsebész rezidensek (ügyelet után) szignifikánsan kisebb fáradékonyságot mutattak a komplex pszichometriai és technikai feladatokban, mint az általános sebészek ügyelet után (3). Ez a megállapítás arra utal, hogy az idegsebészetet választó fiatal orvosok genotípusa és fenotípusa eltér a más szakterületeket választókétól. A jelenlegi politikák eredményeként a meghosszabbított ügyeleti időt felváltotta az ellátás többszöri átadása, az ellátás folyamatosságának elvesztése és fiatal orvosaink szakmaiságának hanyatlása. Már 13 éve tart a 80/88 órás norma, és semmilyen bizonyítékunk nincs arra, hogy az pozitív hatással lenne a betegek eredményére.

Vissza a beteg érdekeit a középpontba
A jövőre nézve kritikus fontosságú, hogy az idegsebészet harcoljon a szigorúbb munkaidő-szabványok iránti új kiáltások ellen, és tartsa a vonalat – az 56 óra a rossz válasz az idegsebészet számára. Hiszem, hogy az ACGME közelgő tanácskozásain keresztül sikeresek leszünk a PGY-1 év visszaszerzésében a szakmai képzés tényleges évévé, nem pedig az orvosi iskola ötödik évévévé.

Hiszem, hogy sikeresek leszünk abban is, hogy a vezető rezidensi évet visszaszerezzük, hogy az önálló gyakorlatba való átmenet legyen, és ne fosszuk meg a rezidenseket ebben a kritikus pillanatban a nagy értékű oktatási tapasztalatokhoz való hozzáféréstől, az összetett operatív kihívásoktól és a szakmaiság jelentőségének megragadásától a tudományágunkban.

Szakemberként lehetővé kell tenni számunkra, hogy felismerjük, hogy a fáradtság a neurológiai sebészetben való képzés és gyakorlás elkerülhetetlen eleme. Lehetővé kell tenni számunkra, hogy kezeljük ezt a fáradtságot segítség igénybevételével, ha szükségünk van rá, szundikálással és más egyszerű eszközökkel. Vissza kell helyeznünk a hangsúlyt a beteg érdekeire, és lehetővé kell tennünk, hogy a sebészeti gyakorlatban a fáradtságot a szakmaiság – és ne a szabályozás – kezelje.

1. Bilimoria KY, Chung JW, Hedges LV, Dahlke AR, Love R, Cohen ME, et al: National Cluster-Randomized Trial of Duty-Hour Flexibility in Surgical Training. N Engl J Med, 2016

2. Dacey RG Jr: Editorial: Rezidensek munkaidő-szabályozása: ideje az újraértékelésnek és a felülvizsgálatnak. J Neurosurg:1-2, 2015

3. Ganju A, Kahol K, Lee P, Simonian N, Quinn SJ, Ferrara JJ, et al: The effect of call on neurosurgery residents’ skills: implications for policy regarding resident call periods. J Neurosurg 116:478-482, 2012