Dr. Shirin Towfigh – Sérvháló és miért távolítjuk el

A szövődmények hasonlóak a kismedencei és a sérvhálós betegeknél. Most egy vezető sérvsebész szakorvos a sérvhálók eltávolítására vonatkozó kérések növekedését tapasztalja. A Mesh News Desk Dr. Shirin Towfigh-val, a Beverly Hills Hernia Center munkatársával beszélgetett.

Központjában Dr. Towfigh általában sérvgyógyászati rendelőjének 13 százalékát a hálóeltávolításnak szenteli. Tavaly ez a szám 22 százalékra nőtt. A betegek még nagyobb százaléka kéri az orvosi eszköz eltávolítását.

Egy múlt hónapban közzétett tanulmányban (itt) Dr. Towfigh és munkatársai 105 sérvháló eltávolításáról számoltak be. A legtöbbet férfiaknál (58%) végezték el, és a fájdalom átlagosan öt pontot ért el a tízből. A fájdalom és a fertőzés volt a leggyakoribb oka a háló eltávolításának az ágyékban, illetve a hasban.

Dr. Towfigh 2013-ban nyitotta meg a Beverly Hills Hernia Center-t, ahol sérveket és sérvekkel kapcsolatos szövődményeket kezel. Általános sebészként képzett, a Mesh News Desknek elmondja, hogy a sérvek nem “szexi témája” a vitáknak, ellentétben más szakterületekkel, mint például a trauma- vagy a szívsebészet. Ennek eredményeként, annak ellenére, hogy az egyik leggyakrabban végzett műtét, kevés támogatást kap a kutatásra, és az általános sebészetben az egyik legrosszabbul megtérített műtét.

A háló alapú sérvjavítás először az 1980-as években vált népszerűvé. Érdekes módon azóta hálóeltávolítást is végeznek, de még mindig nincs külön kód a hálóeltávolítás számlázására, mondja az MND-nek. Ennek oka lehet, hogy az Amerikai Orvosi Kamara késlekedik a kevésbé gyakori eljárások kezelésével.

Dr. Towfigh szerint a lágyéksérv hálós helyreállítását azért találták ki, hogy csökkentsék a lábadozási fájdalmat, javítsák a kiújulásokat, és egy korábban fekvőbeteg-eljárásból járóbeteg-eljárást csináljanak. Ez volt Dr. Lichtenstein fő hozzájárulása, aki feltalálta a Lichtenstein onlay hálós lágyéksérv-javítást.

K: Ön 2002 óta végez sérvjavításokat általános sebészként, és 2008 óta kizárólag a sérvekkel foglalkozik. Milyen tendenciákat látott az évek során a hálóeltávolítási kérelmek terén? Több beteg kéri például a háló eltávolítását?
Dr. Towfigh: “Vannak olyan betegeim, akik felhívnak a rendelőmben, és kérik a háló eltávolítását: Néhányan úgy vélik, hogy a hálójukat visszahívták. Van, akinek azt mondják, hogy a hálót el kell távolítani, mert láttak egy sérvperre vonatkozó hirdetést. Néhányan attól félnek, hogy a jövőben a hálóval kapcsolatos problémájuk lesz.”

“Ezek nem okok a háló eltávolítására. A betegek nagy többsége jól bírja a hálót, és nincsenek hosszú távú szövődményei. Az Egyesült Államokban évente körülbelül egymillió sérvjavítást végzünk.”

“Mindazonáltal, még ha a betegek kis százalékának van is sérve vagy hálóval kapcsolatos szövődménye, a panaszokkal küzdő betegek teljes száma magas lehet. Sebészként szerepünkhöz tartozik, hogy megértsük betegeink panaszait, és objektíven és együttérzően elmagyarázzuk nekik, miért lenne előnyös számukra egy olyan műtét, mint a hálóeltávolítás, és azt is, ha nincs indikáció a hálóeltávolításra.”

“A praxisom egyre nagyobb hányadát teszi ki a hálóeltávolítás. Valójában a műtéteim közül minden negyedik műtétem célja a hálóeltávolítás. Szeretem megosztani tapasztalataimat ezen a területen is, hogy biztosítsam, hogy amit tanulok, azt más sebészekhez is eljuttassam. A decemberben megjelent cikket itt olvashatja.

“Legutóbbi írásunk megírásakor nem lepett meg annyira, hogy megnőtt a hálóeltávolítások száma. Ami meglepett, az az általam kezelt betegek növekvő aránya volt, akiknél szisztémás reakciót mutattak a sérvhálóra. Tavaly az általam kezelt hálóeltávolított betegek 1/3-át tették ki. Korábban nem tapasztaltuk ezt a tendenciát.

“Azok a betegek, akiknél a hálóreakció jelei és tünetei jelentkeztek, általában fiatalok és nők voltak. Most arra összpontosítjuk a kutatásainkat, hogy mélyre ássuk magunkat ebben a ritka, de látszólag növekvő betegpopulációban, hogy többet tudjunk meg róluk.”

K: Mivel úgy tudom, hogy a háló több mint 80-90 százaléka szintetikus, a polipropilén a probléma?

Dr. Towfigh: “Nem, az adataim nem ezt mutatták. Kifejezetten azt elemeztük, hogy a polipropilén jobban képviselteti-e magát a hálóval kapcsolatos szövődményekben, mint más hálóanyagok, például a poliészter, az ePTFE és a biológiai anyagok. Nem találtuk, hogy a polipropilén aránytalanul kiemelkedett volna ezek közül.

“Szeretném azt hinni, hogy nyitott vagyok azzal kapcsolatban, hogy mit tudunk és mit nem tudunk a hálóról és annak az emberi testtel való kölcsönhatásairól. Ha egy beteg olyan világos történettel jelentkezik nálam, amely a hálót a tünetei okaként jelöli meg, és a kiterjedt kivizsgálás nem mutatott ki más okot a tüneteire, akkor felajánlom a háló eltávolítását, hogy segítsek rajta. Ha a történet nem egyértelmű, együttműködöm egy allergológussal/immunológussal és egy reumatológussal, akik segíthetnek a betegek további kivizsgálásában, mielőtt a hálóeltávolításnak vetnék alá őket.

“Nincs specifikus vérvizsgálatunk a hálóallergia vagy -reakció kimutatására. A rendelkezésünkre álló teszteket nem validálták a hálóreakciókra. Továbbá a biztosítás a legtöbbjüket nem fizeti. Azoknak a betegeknek, akiknek allergiás vagy immunológiai vizsgálatra van szükségük, gyakran zsebből kell fizetniük, hogy elvégeztessék.”

K: Mi a helyzet a biofilmekkel?

Dr. Towfigh: “A biofilmek a bakteriális fertőzések termékei. A biofilmekről szóló vita a hálófertőzéssel kapcsolatos. A biofilm az egyik módja annak, hogy a baktériumok megakadályozzák, hogy például az antibiotikumok behatoljanak a területükre. Ez nem magának a hálónak a bioterméke.”

Prolene Hernia System explantátum Rosenbergtől, 1,5 év

K: A háló eltávolítható? Milyen százalékok romlanak el, és bármilyen okból el kell távolítani?

“Természetesen a háló eltávolítható. Mint minden műtétnél, itt is vannak kockázatok és előnyök. A háló eltávolítása esetén fennáll a veszélye annak, hogy a háló eltávolítása során megsérülhet bármi, amihez a háló tapad – például a húgyhólyag, az idegek vagy a fő erek -. Ideális esetben a hálót a legtöbb szövet feláldozása nélkül távolítjuk el.

“A sérvháló eltávolítása nem gyakori műtét, és a betegek túlnyomó többségénél nem javallott. Az Egyesült Államokban csak egy maroknyi sebészünk végzi említésre méltó módon. Nem tudunk pontos számot mondani a hálóeltávolítás szükségességére vonatkozóan, mivel nem rendelkezünk olyan országos adatbázissal, amely nyomon követné ezt a problémát. Gyanítom, hogy a sérvműtéten átesett betegek kevesebb mint 1%-ánál fordul elő hálóeltávolítás.”

K: Mennyi időbe telik, amíg a hálóval kapcsolatos probléma jelentkezik, ha egyáltalán jelentkezik?

“A lágyéksérv-javítások esetében a legtöbb hálóval kapcsolatos probléma a sérvműtétet követő első hetekben-hónapokban jelentkezik. Ritkán előfordulhat, hogy a betegeknél a háló reakciói három-hét évvel később jelentkeznek. Nem vagyunk tisztában azzal, hogy mik ezek a reakciók. A mi vizsgálatunkban olyan idegentest-reakciókat látunk, amelyek kiütések, ízületi fájdalom, duzzanat, krónikus fáradtság, agyi köd, láz, rossz közérzet formájában jelentkeznek. Egy nemrégiben megjelent publikáció az FDA adatait felhasználva kimutatott egy lehetséges, nagyon enyhe összefüggést a mellimplantátumok és az autoimmun betegségek között. Ugyanezt nem mutatták ki más implantátumok esetében, mint például ízületi pótlások, szívstentek, pacemakerek, aortabillentyűk, érgraftok és így tovább.”

“A hasfali sérvhálós javítások esetében a fertőzés és a bélelzáródás kockázata jelentkezhet korán, például a sérvműtétet követő első néhány hónapban, vagy jelentkezhet évekkel később. Az általános kockázat itt is alacsony, és függ az elvégzett műtét típusától, a beteggel kapcsolatos kockázatoktól (pl. elhízás, cukorbetegség, nikotinhasználat, sürgősségi műtét stb.), a beültetett háló típusától, a beültetés helyétől stb.”

K: Mi a helyzet a mondással – minél több háló, annál nagyobb a rendetlenség?

“Ez egy frappáns megjegyzés, de mit jelent ez valójában? A legtöbb sérvsebész úgy véli, hogy általában a kevesebb háló jobb, mint a több háló. De vajon a háló kisebb méretéről, vagy kisebb sűrűségéről és súlyáról beszélünk, vagy arról, hogy összességében az a legjobb, ha korlátozzuk a sérvműtéti gyakorlatunk részeként használt háló mennyiségét?

“Mondok néhány példát: A Physiomesh-t (Ethicon, Inc.) kivonták a piacról, mert túl könnyű volt, és nem bírta a nagyobb sérvek és a laparoszkóposan végzett hídjavítások nyomását. Ez egy olyan helyzet, amikor a kevesebb háló nem jobb. Azt is tudjuk, hogy a háló használatakor a méret számít. Az ajánlottnál kisebb méretű háló beültetése nagyobb valószínűséggel fog fájdalmat és sérv kiújulást eredményezni. Ez egy másik példa arra, hogy a kevesebb háló rosszabb.

“Másrészt a legtöbb háló gyulladást okoz. Kevesebb belőle kevesebb gyulladást okoz, ami kevesebb fájdalmat és kevesebb reakciót jelenthet. De egy nemrégiben készült tanulmány (itt) több fájdalmat mutatott ki a könnyebb súlyú hálóval . Valószínűleg nincs szükségünk annyi hálóra, amennyit beteszünk, különösen az USA-ban. Szerencsére egyes cégek olyan hálót készítenek, amelyben összességében kevesebb szintetikus anyag van. Az ilyen hálók használatának eredményei ígéretesnek tűnnek.”

K: Milyen hálót használ?

“A háló típusát az egyes betegeim igényeihez igazítom. Amikor hálót használok, lehet polipropilén, poliészter, hibrid vagy biológiai anyag.”

K: Megjósolható, hogy kinek lesz szövődménye?

“Ez a millió dolláros kérdés, nem igaz? A mai napig csak a komplikációk kialakulásának kockázatát tudjuk megjósolni az alapján, amit a populációk retrospektív vizsgálataiból, valamint a saját tapasztalatainkból tudunk. Így például a hálófertőzés kockázata egy elhízott, dohányzó cukorbeteg betegnél sokkal nagyobb, mint az ellenkező típusú betegnél. Ez azonban nem jelenti azt, hogy egy vékony sportolónak nincs kockázata, vagy hogy egy elhízott cukorbeteg dohányosnak hálófertőzése lesz.”

“A praxisomban a páciensemmel őszintén megbeszéljük a műtétek kockázatait és előnyeit. Megpróbálom a megbeszélést a lehető legjobban a páciens konkrét igényeihez igazítani. Például nagyobb valószínűséggel javaslom a szövetalapú lágyéksérv-javítást egy fiatal, vékony női betegnél, különösen, ha a kórtörténetében lupus vagy fibromyalgia szerepel. Ezt az ajánlást nem tudom 1. szintű tudományos bizonyítékokkal alátámasztani. A legtöbb ilyen beteg valószínűleg jól meg fog boldogulni a standard hálós javítással.”

“Remélem, hogy a hálóval kapcsolatos kockázatokra való nagyobb odafigyeléssel több adat áll majd rendelkezésünkre a műtéti ajánlások alátámasztására. Addig is kollégáim és én továbbra is tanulmányozni fogjuk ezeket a kérdéseket abban a reményben, hogy ismereteinket megszerezzük és megosztjuk, azzal a céllal, hogy segítsünk a betegeken.”

K: Tehát nem hálós javítást fog végezni?

“Teljes mértékben. Mind a lágyék-, mind a hasi sérvek esetében sok beteg számára van háló nélküli lehetőség. Lágyéksérv esetén a betegeim jogosultak lehetnek Shouldice, Bassini, Marcy, McVay, Nyhus és más típusú szöveti javításokra.”

“A rezidenseimet és az ösztöndíjasokat is megtanítom arra, hogyan kell minőségi szöveti javítást végezni, hogy a későbbi gyakorlatukba is be tudják építeni.”

K: Hogyan viszonyul a sérvháló a kismedencei hálóhoz?

“Sokkal régebb óta használunk sérvhálót, mint kismedencei hálót. Nem tapasztaltunk olyan gyakoriságú vagy mértékű szövődményeket, mint amilyenekről a kismedencei hálóval kapcsolatban számoltak be. A terület és a struktúrák típusa, amelyekre sérvhálót helyezünk, nagyon különbözik a kismedencei hálótól. Általános sebészként úgy tűnik számomra, hogy a háló elhelyezése a medence mozgó struktúráinak közelében problémásabb lehet. Emellett a technika gyakran transzvaginális, ami azt jelenti, hogy nem tökéletesen steril. Majdnem minden hálóval végzett sérvjavítást steril környezetben végeznek.”

“Amennyire én tudom, a nőgyógyászok képzése nem lehetett megfelelő a kismedencei hálóval kapcsolatos számos műtét elvégzésére, különösen a vizeletinkontinencia miatt végzett műtétek esetében. Eközben vannak nagyon tehetséges és tehetséges nőgyógyászok és urológusok, akik a kismedencei betegségek kezelésére vannak kiképezve, és nagyszerű munkát végeznek kiváló eredményekkel, beleértve a háló használatát is. Ezek a képzett szakemberek közel sem tapasztalnak annyi komplikációt, mint a kevésbé képzett általános nőgyógyászok. Ennek az a következménye, hogy a kismedencei hálóval kapcsolatos szövődmények miatt a képzett sebészek nem tudnak olyan háló alapú eljárásokat kínálni, amelyek segíthetnek a betegeiken, mert olyan sok beteg sérült meg.”

K: A MAUDE adatbázisban (FDA) sérvhálóval kapcsolatos szepszist és haláleseteket látunk. Összekötjük a pontokat?

“Mint minden műtétnél, a szepszis és a halálozás is lehetséges szövődmény. A MAUDE adatbázis nem tudja egyértelműen megítélni, hogy egy haláleset vagy szepszis elsősorban a kapcsolódó hálós műtétnek tudható-e be. Jellemzően nem maga a háló okozza a szepszist.”

Mint minden implantátum esetében, a háló is elfertőződhet, ha baktériumok vetik be. Ez bekövetkezhet a sérvjavítástól független problémákból, például fogtályogból, divertikulitisből vagy vastagbéltükrözésből. Gyakoribb, hogy a háló magának a háló alapú sérvjavító műtétnek a szövődményeként fertőződik meg. Ennek oka lehet például sebfertőzés vagy bélsérülés. Néha ezek megelőzhető fertőzések, de gyakran a fertőzés nem megelőzhető. Kizárólag a hálófertőzés miatti szepszisben meghalni nagyon ritka, mivel az antibiotikumok és a hálóeltávolítás kombinációja meg tudja gyógyítani ezt a problémát. A közzétett tanulmányunkban például nem volt a háló eltávolítása miatti haláleset.”

K: A hálót forgalomba hozatal előtt forgalomba hozatali engedélyeztetésnek kell alávetni, amely klinikai vizsgálatokat foglal magában, mielőtt forgalomba kerül?

“Tetszik az ötlet, hogy a sérvhálót magasabb kockázatú eszköznek minősítsük, amely az új hálók esetében a forgalomba hozatal előtti klinikai vizsgálatokat írja elő, valamint a forgalomba hozatal utáni felügyeletet követeli meg azoknál a betegeknél, akiknek hálót ültettek be.

“Természetesen a közvetlen hatás a hálóimplantátum magasabb költsége lesz, amelyet a fogyasztóra hárítanak át. A sérvműtétek már most is a legalacsonyabb költségtérítésű műtétek közé tartoznak, nemcsak a sebész, hanem a kórház vagy a sebészeti intézmény számára is. Eközben a biztosítótársaságok nem változtatnak a visszatérítés mértékén, ha a sebész úgy dönt, hogy olcsóbb vagy drágább hálóimplantátumot használ. A Medicare és a magánbiztosítók minden egyes létesítménynek sérvműtétenként meghatározott árat fizetnek.

Az a helyzet tehát lehet, hogy a létesítmény 1500 dollárt kap egy nyitott lágyéksérv-műtétért. Ennek fedeznie kell a műtéti eszközök, a varratok, a kendők, a kesztyűk, a létesítmény általános költségeinek, a sebésztechnológus és a nővérek idejének, valamint a hálóimplantátum költségeit. Ha a háló most többe kerül, mondjuk 700-3000 dollárba, akkor a lágyéksérv-műtét elvégzése gazdaságilag nem lesz kivitelezhető.”