Cutan inokulációs blastomycosis

Az áttekintésben vannak gyengeségek, amelyeket el kell ismerni. Mivel irodalmi áttekintésről van szó, nem állt rendelkezésre minden esetre vonatkozóan adat a konkrét klinikai jellemzőkről. Például a blastomycosis igazolására használt laboratóriumi módszer nem szerepelt 1 jelentésben . Mindazonáltal az eset egyéb jellemzői határozottan arra utalnak, hogy a bőrbe oltott blastomycosisról van szó. Az eset egy laboratóriumi technikusnál történt, aki B. dermatitidis-t tartalmazó tenyészanyag bevitelével járó traumás sérülést szenvedett. További 6 esetben nem említik, hogy a tüdőfertőzés kizárása érdekében mellkasröntgenvizsgálatot végeztek volna. Lehetséges, hogy néhány vagy valamennyi betegnél elvégezték a mellkasi röntgenvizsgálatot, és ezt nem említették.

A bőrbeoltásos blastomycosis forrásai a leírt 22 betegnél eltérőek voltak. A 22 beteg közül 11 (50%) esetében az expozíció klinikai környezetben (azaz laboratóriumban vagy hullaházban) történt. Ezért megfelelő biológiai biztonsági eljárásokat kell követni, amikor a klinikai személyzet B. dermatitidis-t tartalmazó szöveteket vagy tenyészeteket kezel. A fertőzés következő leggyakoribb módja az állati harapás vagy karmolás útján történő beoltás volt; ezt az okot 4 betegnél (18,2%) említették. Hat betegnél többféle expozíció is előfordult. A fennmaradó beteg esetében azt feltételezték, hogy az oltás kertészkedés közben történt, bár a beteg nem emlékezett traumatikus előzményre.

A beteg nemét 21 esetben említették; 16 beteg (76,2%) férfi volt. Ez a férfi predilekció ellentétben áll a nemi adatokkal, amelyeket a nem bőrön átoltott blastomycosis 11 esetcsoportja esetében gyűjtöttek , amelyek nem mutattak nemi dominanciát. Érdekesség, hogy a 22 bőrbeoltásos blastomycosisban szenvedő beteg között nem azonosítottak gyermekeket. Gyermekekről azonban gyakran számoltak be a blastomycosis szokatlanabb formáiról.

Az áttekintés talán legmeglepőbb megállapítása az volt, hogy a bőrön átoltott blastomycosis lappangási ideje lényegesen rövidebb, mint a tüdőexpozíció által okozott blastomycosisé. A bőrbeoltásos blastomycosis medián lappangási ideje mindössze 2 hét volt. A légúti expozícióval összefüggő blastomycosis lappangási ideje jelentősen hosszabb; 2 kitörésnél a medián lappangási idő 45 nap és 30 nap volt, 1 kitörésnél pedig a lappangási idő 33 és 44 nap között mozgott .

A bőrön átoltott blastomycosis okozta bőrelváltozások megjelenésükben hasonlóak voltak a szisztémás fertőzés másodlagos bőrfertőzéséhez. A bőrelváltozások leírását 22 esetből 21 esetben (95,5%) adták meg (1. táblázat). A 9 esetről (42,9%) szóló jelentésekben csomókat vagy papulákat írtak le. Verrucusos elváltozást 5 betegnél láttak, közülük egy betegnél (13. beteg) verrucusos csomóként leírt elváltozást. ⩾3 másik beteg elváltozását nem tekintették verrucusosnak, bár leírásuk megegyezett a verrucusos elváltozások leírásával. Az elváltozásokat 2 esetben pustulaként, 1 másik esetben pedig indolens tályogként definiálták. Csak 2 betegnél írták le az elváltozást fekélyként. A fennmaradó betegnél erythemás, induratiós területet írtak le.

A bőrelváltozások hisztopatológiai vizsgálatát 22 esetből 17 esetben (77,3%) végezték el. A patológiai leletek részletes leírása 10 esetben szerepelt. Epidermális hiperplázia 7 esetben volt jelen, epidermális mikroabscessusok/abcessusok 6 esetben fordultak elő, és az epidermisz nekrózisát 1 esetben írták le. A dermiszt gyulladásos sejtek, köztük polimorfonukleáris leukociták, limfociták, plazmasejtek és óriássejtek, illetve ⩾9 esetben szövettani sejtek infiltrálták. Histopatológiailag a disszeminált tüdőfertőzés következtében kialakult bőrelváltozások pszeudoepitheliomatosus hyperplasiát mutatnak mikroabscessz képződéssel . Így a bőrbetegség elsődleges formái a szövettani vizsgálat alapján nem különböztethetők meg a bőrbetegség másodlagos formáitól. Ez a benyomás ellentétben áll egy korábbi jelentéssel , amelyben a szerzők azt állították, hogy a bőr blastomycosis 2 formája között különbségek vannak. Meg kell azonban jegyezni, hogy véleményük mindössze 1 eset szövettani leletein alapult.

A 17 esetből ⩾11-ben (64,7%) fordult elő lokális csomóérintettség (nyirokcsomó- és/vagy nyirokcsomó-gyulladás), és nem írtak le csomós gennyesedést. Hat esetben nem említették a nyirokcsomó érintettségét. Szisztémás tünetek, beleértve a lázat, rossz közérzetet és étvágytalanságot, csak 4 betegnél (18,2%) alakultak ki.

17 esetben a blastomycosis diagnózisát a bőrelváltozásokból vagy a helyi nyirokcsomókból nyert szövet- vagy folyadékminták tenyésztésével erősítették meg. További 4 esetben a gombatermesztés eredménye negatív volt, de a szövetminták szövettani vizsgálata a B. dermatitidisnek megfelelő élesztőgombák jelenlétét mutatta ki. Egy esetben nem tettek említést laboratóriumi megerősítésről. A cutan inokulációs blastomycosis viszonylag rövid beoltási ideje miatt a rendelkezésre álló szerológiai tesztek valószínűleg nem segítenek a korai laboratóriumi diagnózis felállításában.

A cutan inokulációs blastomycosis kezeléséről és arról, hogy a gyógyuláshoz orvosi vagy sebészeti beavatkozás szükséges-e, jelenleg keveset tudunk. Egy betegnél (8. beteg) nem alkalmaztak terápiát, és a betegnél a bőrelváltozás spontán megszűnt, és a 3 éves követés során a fertőzés semmilyen helyen nem újult ki. A bőrbeoltásos blastomycosis korai eseteiben szenvedő betegek csak helyi kezelést kaptak metszéssel és drénezéssel, sebészi kimetszéssel vagy sugárkezeléssel, és náluk a betegség szisztémás gombaellenes kezelés nélkül is megszűnt.

A viszonylag biztonságos szisztémás gombaellenes terápiák újabb hozzáférhetősége miatt az orális gombaellenes kezelés alkalmazását elfogadták. Az azolokat, a ketokonazolt és újabban az itrakonazolt adják a cutan inokulációs blastomycosisban szenvedő betegeknek. Bár a jelen jelentésben leírt beteg kezelésében hosszan tartó (6 hónapos) itrakonazol-terápiát alkalmaztak, az irodalomban leírt másik 21 beteg esetében alkalmazott kezelés áttekintése azt sugallja, hogy a szisztémás terápia, ha egyáltalán szükséges, a bőrbetegség bizonyítékának megszüntetéséhez szükséges időre korlátozódhat.

Összefoglalva, a bőrbeoltásos blastomycosis olyan szindróma, amely a B. dermatitidis traumás sérülés okozta közvetlen beoltását követően alakul ki. Az esetjelentések ritkák, de a betegség előfordulási gyakorisága alábecsülhető, mivel spontán gyógyulás is előfordulhat, és a betegek esetleg soha nem fordulnak orvoshoz. Az összes bejelentett eset felnőtteknél fordult elő, és túlnyomórészt férfi betegeknél. A 2 hetes átlagos lappangási idő jóval alacsonyabb, mint a fertőzés szokásos (tüdő) formájánál. A bőrbeoltásos blastomycosis okozta bőrelváltozások szövettani leletei hasonlóak a tüdőfertőzésből származó másodlagos terjedés okozta elváltozásoknál találtakhoz. A nyirokcsomók érintettsége gyakori, de ez nem feltétele a diagnózis felállításának. A diagnózis vagy (1) a bőrelváltozások vagy az érintett nyirokcsomók aspirátumainak vagy biopsziás mintáinak közvetlen vizsgálatától, vagy (2) az organizmusok kinyerésétől függ e minták tenyésztéséből. A terápia változatos, és továbbra is kérdéses, hogy szükséges-e a kezelés. A legutóbb leírt esetekben szájon át szedett itrakonazolt alkalmaztak.