Can’t Get No Satisfaction: Post-cataract Surgery Dysphotopsias Can’t Get No Satisfaction:
On december 25, 2021 by adminA mai szürkehályogműtét rendkívül sikeres a betegek látásának és életminőségének javításában. Mégis, a betegek kis százaléka elégedetlen a beavatkozás után, még akkor is, ha az 20/20-as látásélességet eredményez. Egy tanulmány szerint a műtét utáni elégedetlenség elsődleges oka egy normál pszeudofakikus populációban a diszfotopszia volt – két évtizeddel ezelőtt még szinte ismeretlen.1
A diszfotopszia még mindig csak homályosan ismert a legtöbb optometrista számára; mivel azonban előfordulása egyre nő, fontos, hogy a diszfotopszia eseteit hatékonyan tudjuk a sebészekkel együtt kezelni, ha beavatkozásra van szükség.
A dysphotopsia kifejezést a különböző vizuális tünetek leírására használják, amelyek az intraokuláris lencséről (IOL) a retinára visszaverődő fényből erednek.2 A dysphotopsiákat általában két kategóriába sorolják: pozitív és negatív. A pozitív vizuális változások fényes műtárgyak tüneteit foglalják magukban, míg a negatív diszfotopsziát árnyékként vagy sötét területként érzékelik a látómezőben.3 A betegek vakító fényről, csillagfényről, halóról vagy árnyékról számolhatnak be vizuális tüneteik leírásakor.
Az akril intraokuláris lencse anyagának bevezetése segített jelentősen csökkenteni a szürkehályogműtét utáni hátsó kapszulaelzáródás arányát.
A diszfotopsziák gyakoriságát nehéz megbecsülni. A tanulmányok a pozitív dysphotopsiák esetében 1,5%-tól 67%-ig terjedő tartományról számolnak be, a legtöbb adat mérsékeltebb, 12% és 35% közötti számot mutat.4-6 A negatív dysphotopsiák kevésbé gyakoriak, és a feltételezések szerint a betegek mindössze 0,5-2,4%-ánál fordulnak elő.5,7 Az esetek túlnyomó többségében a tünetek a műtét után néhány héttel a neuroadaptációs folyamatnak köszönhetően megszűnnek. A neuroadaptáció a nemkívánatos monokuláris vagy binokuláris látászavarra adott válaszként léphet fel.8 Az agy inherens neurális plaszticitása segít a látókéregnek a nemkívánatos mintázat hatásának negligálásában.8,9 Ez magyarázhatja, hogy miért csak a pszeudofakikus populáció kis százalékában figyelhető meg hosszú távú jelentős hatás.
IOL evolúció
A pozitív diszfotopsziák gyakoriságának növekedésének megértéséhez fontos megvizsgálni az IOL-ok evolúcióját. Az első általánosan elfogadott intraokuláris lencse anyaga a polimetil-metakrilát (PMMA) volt, ami általában egybeesett a lekerekített peremű lencse kialakításával. A PMMA anyag előnyei közé tartozott az alacsony költség és a szem belsejében való tartósság.10 A PMMA lencsék kevés vagy egyáltalán nem okoznak diszfotopsziát, amit alátámaszt az a tény, hogy a diszfotopszia gyakorlatilag ismeretlen volt, amikor a PMMA volt a választott IOL-anyag.2 Ezeket a lencséket ma már ritkán használják, mivel az anyag nem képes összehajtani, nagy bemetszést igényel a műtét során, és a perem kialakításának köszönhetően magas a hátsó tokfedő elmosódás (PCO) aránya.11
Mivel a nagyobb bemetszések növelik a fertőzés és a szivárványhártya-szövődmények kockázatát, és a kutatók megállapították, hogy a lekerekített szélű kialakítás a PCO kiemelkedő kockázati tényezője, nagy sikerrel bevezették a függőleges, éles szélű kialakítású, rugalmas akril és szilikon anyagokat. Mivel egyre több bizonyíték utal arra, hogy az éles szélű IOL-ok alacsonyabb PCO-arányt eredményeznek, mint a kerek szélűek, az éles szélű lencsekialakításokat ma már gyakrabban használják, mint a kerek szélűeket.12
Az akril lencse anyaga újradefiniálta a szürkehályogműtétet azzal, hogy képes összehajtani és kis bemetszéseken keresztül illeszkedni, miközben jelentősen csökkenti a PCO arányát.13,14 Ezen előnyök miatt az akril IOL-ok ma a leggyakrabban beültetett lencsék az Egyesült Államokban. Az akril lencse anyaga azonban a diszfotopsziák megnövekedett előfordulási gyakoriságának későbbi tendenciáját hozta létre.2
Pozitív dysphotopsiák
Számos tanulmány értékelte az IOL anyagának szerepét a pozitív dysphotopsiák kialakulásában. A kutatók feltételezik, hogy a pozitív diszfotopsziákat a retinára vetülő szórt fény okozza, ami súlyosbodik, ha ez a szórt fény egy adott területre koncentrálódik. Egy tanulmány az IOL-ok felületéről visszaverődő fényt vizsgálta, és megállapította, hogy amikor a kezdeti fény a retinát éri, és szétszóródik a szemen kívülre, egy része az IOL hátsó felületéről visszaverődik a retinára.15 A kutatók megállapították, hogy a magasabb törésmutatójú anyagok segítenek nagyobb mennyiségű fényt koncentrálni a retina egy kisebb területére, ami a tünetekhez vezet. Az akrillencsék jellemzően magasabb törésmutatóval rendelkeznek, mint a PMMA- vagy szilikonlencsék, ami tovább erősíti a kutatók megállapításait.
Egy másik tanulmány azt állítja, hogy az akrillencsék megnövekedett felületi reflektivitása több tünetet okoz a szilikon- vagy PMMA-lencsékhez képest.16 A kutatók állításukat azzal támasztották alá, hogy nyolc tüneteket mutató beteg akril IOL-ját szilikon- vagy PMMA IOL-ra cserélték, ami enyhítette a diszfotopszia tüneteit. Más esettanulmányok hasonló eredményeket mutattak ki, de nagyszabású vizsgálatokat nem végeztek.4,16
A lencse anyaga mellett az IOL peremének kialakítását is kapcsolatba hozták a pozitív diszfotopsziák kialakulásával.17 A diszfotopsziák ritkán fordultak elő, amikor kerek peremű kialakításokat használtak, de az iparág éles peremek felé történő elmozdulása a diszfotopsziák nagyobb gyakoriságát eredményezte. A kutatók számítógépes elemzéssel megállapították, hogy mind az éles, mind a kerek szélű IOL-ok szórt fényt termelnek, de csak az éles szélű kialakítás koncentrálja a szórt fénysugarakat egy ívben a retinán, ami tüneteket okoz.18 A kerek szélű kialakítás egyenletesebben oszlatja el a fényt a retinán, minimalizálva a hatást.
Negatív diszfotopszia
A negatív diszfotopszia sokkal kevésbé tanulmányozott és megértett vizuális szövődmény, mint a pozitív diszfotopszia. A betegek általában sötét árnyékra panaszkodnak a temporális látómezőben. Jellemzően a hátsó kamrai IOL in-the-bag implantáció után jelentkezik.19 Számos elmélet próbálja azonosítani a negatív dysphotopsia okát; a gyanúsítottak között szerepelnek az IOL paraméterei és optikája, a szaruhártya bemetszési hegek, az elülső capsulotomia szélének érintettsége és az IOL távolsága az írisztől.7,16,17,20
In-the-bag IOL enyhe PCO-val. Néhány sebész javította egyes betegek negatív diszfotopsziáját azzal, hogy az in-the-bag IOL-t sulcus-fixált IOL-ra cserélte. A negatív diszfotopszia tüneteit soha nem szüntették meg pusztán azzal, hogy egy másik IOL-t helyeztek a kapszulazsákban az eredeti helyett.
Az egyik legígéretesebb vizsgálatban számítógépes szoftverrel szimulálták a negatív diszfotopsziát normál szemmodellben.19 A kutatók megállapították, hogy árnyékok keletkeztek a perifériás retinán, amikor a fénysugarak a lencse hátsó éles pereménél változásokon mentek keresztül. A számítógépes elemzés gyűrűs mintázatú szkotómák kialakulását mutatta ki, amelyek csak időlegesen lennének láthatóak a páciens látómezejében, mivel az orr elzárja az orrnyerget.
A kutatók megállapították, hogy a negatív diszfotópiák kialakulásához több optikai tényező szükséges.19 Ezek közül a legfontosabbak a következők: kis pupilla; az akrillencse elhelyezése 0,06 mm-nél nagyobb, de 1,23 mm-nél kisebb távolságban a pupilla mögött; éles peremű kialakítás; és az árnyéktól elölre nyúló funkcionális orrhálózat. Másodlagos tényezők közé tartozik az IOL anyagának magas törésmutatója és a pupilla orrszéli elhelyezkedése a szem optikai tengelyéhez képest.19
A negatív diszfotopszia csökkentésére számos különböző kezelést próbáltak alkalmazni. A kutatók arról számoltak be, hogy az írisz-IOL távolság csökkentésével járó IOL csere segített csökkenteni a negatív dysphotopsia tüneteit.20 Hasonló eredményeket figyeltek meg egy másik vizsgálatban, amely szerint egy in-the-bag IOL sulcus-fixált lencsére történő cseréje öt különböző nő öt szeménél a tünetek megszűnését eredményezte.21 A kutatások azt is mutatják, hogy a fordított optikai befogás és a másodlagos piggyback IOL implantáció is megszüntetheti a negatív dysphotopsia tüneteit.22
Más tanulmányok a tünetek részleges vagy teljes feloldódásáról számolnak be az elülső kapszula nazális részének YAG-lézeres elülső kapszulotomiája után.23,24 Ez a bizonyíték nem egyezik egy korábbi tanulmány hipotézisével, amely szerint az elülső kapszula esetleges elhomályosodása és átlátszósága segít csökkenteni az árnyékérzékelést azáltal, hogy a fényt a retina ezen régiójába szórja.19 Más tanulmányokkal összehasonlítva ez a magyarázat arra ad választ, hogy a negatív diszfotópiák előfordulása miért csökken drasztikusan két-három évvel a műtét után. A negatív diszfotopsziák még mindig kevéssé ismertek, és több tanulmányra van szükség ebben a témában.
Kezelés
A dysphotopsiák a szürkehályogműtét utáni elégedetlenség elsődleges forrása.1 A legtöbb esetben idővel csökkennek, de néhány betegnél hosszú távon súlyos tünetek jelentkeznek.7 Fontos, hogy az optometristák felismerjék a dysphotopsiákat, mivel szerves részét képezzük a betegoktatásnak és a sebésszel való társkezelésnek. Az anamnézist nagyon gondosan kell felvenni, nyitott kérdésekkel kezdve. A konkrét tünetekre való rákérdezés pozitív választ válthat ki bizonyos betegekből, még jelentős problémák hiányában is. Az ezekre a problémákra való túlzott összpontosítás a betegek számára szubjektíven zavaróbbá teheti a tüneteket.
Létfontosságú megérteni, hogy a szürkehályogműtétet nem szabad “süteményes” kezelésnek tekinteni, amely minden beteg minden látásproblémáját megoldja. Az egyes szemek egyedi módon reagálhatnak a műtétre – némelyiküknél vizuálisan jelentős diszfotopsziák alakulhatnak ki.
A pozitív diszfotopsziás tünetekre jelenleg nincs elfogadott kezelési stratégia. A szemészeknek fel kell világosítaniuk a betegeket, hogy a legtöbb esetben ezek a kezdeti posztoperatív időszak után elmúlnak, és a látászavaroknak további kezelés nélkül meg kell szűnniük.7
Ha a súlyos tünetek négy-hat hét után is fennállnak, megfontolható az intraokuláris lencsecsere; ez azonban csak az utolsó megoldás lehet. Az IOL-csere megfontolásakor fontos az időzítés, és a korábbi beavatkozás könnyebb lehet a sebész számára, és kisebb kockázattal jár a beteg számára. Bizonyos lencsék haptikája fibrózissá válhat, vagy elkezdhet erodálódni a kapszula szélén keresztül a sulcusba, akár több héttel a műtét után is.25 Az intraokuláris lencsék erősen tapadhatnak a kapszulához, ami megnehezíti, hogy a sebész leválassza a kapszulazsákról.26 Ha az IOL-cserére elég hamar sor kerül a kezdeti szürkehályogeltávolítás után, a sebész használhatja az eredeti tiszta szaruhártya bemetszést.25 Megjegyzendő, hogy ha intraokuláris lencsecserére kerül sor, a YAG kapszulotomiát kerülni kell, mivel a nyitott hátsó kapszula miatt az IOL-csere során vitrectomiára van szükség.25
Néhány súlyos negatív dysphotopsiában szenvedő betegnél a fordított optikai befogással, sulcus rögzítéssel és piggyback IOL behelyezéssel végzett IOL csere enyhülést hozott.20-22 A YAG anterior capsulotomia szintén bizonyítottan segít a negatív dysphotopsiás tünetek megszüntetésében.23,24
A szürkehályogműtét ezen területén még sok tanulmányozásra vár, de fontos, hogy tisztában legyünk ezekkel a szövődményekkel, mivel jelentős elégedetlenséget okozhatnak a betegeknél.
Dr. Sukhovolskiy rezidensi tanulmányait a Jonathan M. Wainwright VAMC és Pacific Cataract and Laser Institute in Kennewick, Wash.
1. Kinard K, Jarstad A, Olson R. Correlation of visual quality with satisfaction and function in a normal cohort of pseudophakic patients. J Cataract Refract Surg. 2013;39:590-7.
2. Schwiegerling J. Recent developments in pseudophakic dysphotopsia. Curr Opin Ophthalomol. 2006;17:27-30.
3. Hood CT, Sugar A. Szubjektív panaszok szürkehályogműtét után: gyakori okok és kezelési stratégiák. Curr Opin Ophthalmol. 2015;26:45-9.
4. Ellis MF. Az éles szélű intraokuláris lencse kialakítása mint a tartós káprázás oka. J Cataract Refract Surg. 2001;27:1061-4.
5. Meacock WR, Spalton DJ, Khan S. Az intraokuláris lencse szélének textúrázásának hatása a posztoperatív vakító tünetekre: randomizált, prospektív, kettős maszkolású vizsgálat. Arch Ophthalol. 2002;120:1294-8.
6. Tester R, Pace NL, Samore M, Olson RJ. Diszfotopszia fakikus és pszeudofakikus betegeknél: előfordulási gyakoriság és kapcsolat az intraokuláris lencse típusával. J Cataract Refract Surg. 2000;26:810-6.
7. Osher RH. Negatív diszfotopszia: hosszú távú vizsgálat és az átmeneti tünetek lehetséges magyarázata. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1699-1707.
8. Kershner RM. Neuroadaptáció és prémium IOL-ok: Mit gondol az agy? Ophthalmology Management. 2011;15(12):51-4.
9. Kent C, Kershner RM, Mainster M, McDonald JE. Multifokális neuroadaptáció: Segíthet-e a tréning az agynak? Rev Ophthalmol. 2010;17(3):24-31.
10. Bellucci R. Bevezetés az intraokuláris lencsékbe: anyag, optika, haptika, tervezés és aberráció. Cataract. ESASO tanfolyamsorozat. Basel, Karger, 2013;3:38-55.
11. Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A, et al. PMMA, szilikon vagy akril intraokuláris lencsék fakoemulzifikációját követő Nd:YAG kapszulotómia arányának összehasonlítása négy európai országban. Ophthalmic Epidemiol. 2004;11(4):319-29.
12. Cheng J, Wei R, Cai J, et al. A különböző intraokuláris lencse anyagok és optikai perem kialakítások hatékonysága a hátsó kapszuláris opakizáció megelőzésében: metaanalízis. Am J Opthalmol. 2007;143:428-36.
13. Hollick EJ, Spalton DJ, Ursell PG, et al. A polimetil-metakrilát, szilikon és poliakril intraokuláris lencsék hatása a hátsó kapszuláris opacifikációra 3 évvel a szürkehályog műtétet követően. Ophthalmology. 1999;106:49-54.
14. Yan Q, Perdue N, Sage EH. Humán lencse epitélsejtek differenciális válaszai intraokuláris lencsékre in vitro: hidrofób akril versus PMMA vagy szilikon lemezek. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2005;243:1253-62.
15. Erie JC, Bandhauer MH, McLaren JW. A posztoperatív káprázás és az intraokuláris lencse kialakításának elemzése. J Cataract Refract Surg. 2001;27:614-21.
16. Davison JA. Pozitív és negatív diszfotopszia akril intraokuláris lencsét viselő betegeknél. J Cataract Refract Surg. 2000;26:1346-55.
17. Peng Q, Visessook N, Apple DJ, et al. A hátsó kapszula opacifikáció sebészi megelőzése. 3. rész: Intraokuláris lencse optikai gát hatása mint második védelmi vonal. J Cataract Refract Surg. 2000;26:198-213.
18. Holladay JT, Lang A, Portney V. A peremkáprázás jelenségeinek elemzése intraokuláris lencse peremkialakításokban. J Cataract Refract Surg. 1999;25:748-52.
19. Holladay JT, Zhao H, Reisin CR. Negatív diszfotopszia: A rejtélyes félárnyék. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1251-65.
20. Vamosi P, Csakany B, Németh J. Intraokuláris lencsecsere negatív diszfotopsziás tünetekkel rendelkező betegeknél. J Cataract Refract Surg. 2010;36:418-24.
21. Burke TR, Benjamin L. Sulcus-fixált intraokuláris lencse beültetés a negatív dysphotopsia kezelésére. J Cataract Refract Surg. 2014;40:1469-72.
22. Masket S, Fram NR. Pszeudofakikus negatív dysphotopsia: Sebészeti kezelés és új etiológiai elmélet. J Cataract Refract Surg. 2011;37:1199-1207.
23. Cooke DL, Kasko S, Platt LO. A negatív diszfotopszia feloldása lézeres elülső kapszulotómia után. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1107-9.
24. Folden DV. Neodímium:YAG lézeres elülső kapszulakotómia: Sebészeti lehetőség a negatív diszfotopszia kezelésében. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1110-5.
25. Grayson, D. A lencse explantációjának fortélyai. Rev Ophthalmol. 2011;18(10):36.
26. Leysen I, Bartholomeeusen E, Coeckelbergh T, Tassignon MJ. Az intraokuláris lencsecsere műtéti eredményei. Ötéves tanulmány. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1013-8.
Vélemény, hozzászólás?