Bilateral Ear Swelling and Erythema after Chemotherapy: A Case Report of Ara-C Ears

Abstract

A citarabin egy antimetabolit, amelyet általában hematológiai malignitumok, különösen akut myeloid leukémia (AML), akut lymphoblastos leukémia és non-Hodgkin limfóma kezelésére használnak. A citarabin által kiváltott bőrre gyakorolt mellékhatások gyakoriak, általában morbilliform kiütések formájában jelentkeznek, túlnyomórészt az acralis területen, az intertriginózus zónában, és kisebb mértékben a könyökön, a térden, a nyakon és a fülön. A fülön jelentkező megjelenést általában “Ara-C fülnek” nevezik, amelyet az acralis eritéma ritka altípusának tekintenek. Egy 53 éves thaiföldi AML-ben szenvedő nőről számolunk be, akinél citarabin okozta kiütések alakultak ki. Az elváltozások a szimmetrikus kétoldali fülön, a hátsó fülkagylós területeken és a homlokon kezdődtek, majd a törzsre és a végtagokra is kiterjedtek. A klinikai megjelenés és a szövettani leletek összeegyeztethetők voltak a kemoterápia toxikus eritémiájával. Naponta kétszer 10 mg cetirizin szájon át történő adása és naponta kétszer 0,1%-os triamcinolon-acetonid krém adása után az elváltozások 10 nap alatt fokozatosan javultak. Figyelemre méltó, hogy két további nagy dózisú citarabin kúrát adtak be kiújulás nélkül.

© 2019 A szerző(k). Published by S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A citarabin vagy citozin arabinosid, más néven Ara-C, egy pirimidin antagonista, amelyet a hematológiai malignitások, köztük az akut myeloid leukémia (AML), a lymphoblastos leukémia és a non-Hodgkin limfóma kezelésére használnak . Ez egy antimetabolit antineoplasztikus szer, amely gátolja a sejtciklus S-fázisát a DNS-szintézis során. A citarabin által kiváltott bőrreakciók többsége késleltetett típusú túlérzékenységi reakció, amely 1-2 héttel a gyógyszer beadása után jelentkezik . A gyakori bőrreakciók közé tartoznak a morbilliform kiütések és a toxikus eritéma – amelyek fájdalmas erythemás foltok vagy ödémás plakkok formájában jelentkeznek az acralis területen, az intertriginózus zónában és ritkábban a könyökön, a térden, a nyakon és a fülön . A fülkagylót érintő megjelenést általában “Ara-C fülnek” nevezik, amelyet az acralis eritéma ritka altípusaként tartanak számon. Nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy ez egy dózisfüggő bőrreakció-e vagy sem, mivel a reakciót alacsony és magas dózisú Ara-C-vel kezelt betegeknél is jelentették. A legtöbb esetben spontán, kezelés nélkül lezajlott. Ezenkívül ritkán számoltak be szövődményekről, és az ismételt kezelés biztonságos. Ezért a kemoterápia megszakításának megelőzése érdekében elengedhetetlen a végleges diagnózis felállítása. Beszámolunk egy AML-es betegről, akinél az első expozíciót követően Ara-C füle jelentkezett, és később az ismételt kihívás után stabil betegséget ért el kiújulás nélkül.

Egy esetről szóló beszámoló

Egy 53 éves thaiföldi nő jelentős súlyvesztéssel és ekchymózissal jelentkezett. A teljes vérkép bicitopéniát mutatott promyelocita és myeloblast jelenléttel. A csontvelő kiértékelése 30% blastsejteket mutatott ki, amelyek CD34 pozitívak voltak. Később AML-t diagnosztizáltak nála a CCAAT/enhancer binding protein α (CEBPA) gén biallelikus mutációjával. Indukciós kemoterápiát alkalmaztak, amely napi 160 mg citarabinból (100 mg/m2/dózis, 1-7. nap) és napi 19 mg idarubicinből (12 mg/m2/dózis, 1-3. nap) állt. A kemoterápia alkalmazásának 6. napján viszkető, nem pikkelyes bőrkiütések jelentek meg a homlokán, mindkét fülén és a hátsó fülkagyló területén. Az elváltozások fokozatosan átterjedtek testének más területeire (pl, törzs, karok, lábak) a nyálkahártya vagy a tenyérnyálkahártya érintettsége nélkül (1. ábra).

A bőrgyógyászati vizsgálat a homlokon, mindkét fülön és a fülkagyló hátsó részén (1. ábra) többszörös viszkető, részben kifehéredő, a vöröses színtől a szürkésvörösig terjedő, plakkokba és petechiákba olvadó, erythemás papulákat mutatott. Hasonló elváltozásokat figyeltek meg a törzsön és a végtagokon. A többi vizsgálat nem volt említésre méltó.

A szövettani leletek felületes perivascularis és perifollicularis sejtinfiltrációt és perieccrinális infiltráció hiányát, a bazális sejtréteg vakuoláris elváltozását és elszórtan nekrotikus keratinocitákat mutattak az epidermiszben. A gyulladásos sejtinfiltráció főként limfocitákból állt, kevés eozinofillal és ritka elszórtan elszaporodott nekrotikus keratinocitákkal (2. ábra). Ezek a leletek összhangban voltak a kemoterápia toxikus erythema diagnózisával.

A diagnózist követően naponta kétszer 10 mg cetirizinnel szájon át és naponta kétszer 0,1%-os triamcinolon acetonid krémmel kezelték. A 10. napi utánkövetéskor az elváltozások fokozatosan javultak. A kiütések a gyulladás utáni erythemás-barnás foltokkal szűntek meg (3. ábra). Az 1 hónapos követéskor az összes elváltozás teljesen megszűnt hegképződés nélkül. A beteget ezután további két cikluson keresztül napi 3 g (2 g/m2/dózis) nagy dózisú citarabin kezelésben részesítették, a bőrreakciók kiújulása nélkül.

Diszkusszió

Az Ara-C fül ritka esetéről számolunk be, amely a kemoterápia toxikus erythema egyik változata. A nőnél viszkető, nem pikkelyes bőrkiütések alakultak ki a homlokon, mindkét fülön és a hátsó fülkagyló területén, miután citarabinot kapott. Az átfogó klinikai adatok, beleértve a jellegzetes morfológiát, eloszlást és a gyógyszer-expozíció idővonalát, megerősítették a diagnózist. A kemoterápia toxikus erythema, beleértve az Ara-C füleket is, általában 2 nap és 3 hét között jelentkezik a kemoterápiás szerek adását követően . Így a citarabin tekinthető a kiütésekért felelős legvalószínűbb gyógyszernek, mivel a klinikai jellemzők és az egyes gyógyszerek beadása között időbeli összefüggés mutatkozik. Ráadásul a kiütések figyelemre méltó módon eltűntek a tizedik napon, miután ezt a bűnös gyógyszert már nem adták. A szövettani leletek kizárták az egyéb lehetséges okokat – leukocitoklasztikus vasculitis, Sweet-szindróma, leukemia cutis vagy disszeminált fertőzés. A citarabin által kiváltott toxikus erythema szövettani jellemzői általában ritkás limfocita infiltrátumokat, spongiosist, vörösvérsejt extravasációt és dysmaturációt mutatnak . Ruben és munkatársai arról számoltak be, hogy 33%-ban találtak spongiotikus dermatitist, amelyet perivaszkuláris dermatitisz, ritka neutrofil dermatitisz és szubepidermális vezikuláció követett epidermális nekrózissal. Mivel a szövettani leletek nem voltak specifikusak, ezért a citarabin okozta kemoterápiás toxikus eritéma másodlagos diagnózisa nagyrészt klinikai diagnózis marad.

A citarabin a nukleozid citidin szintetikus analógja, amelyet önmagában vagy más antineoplasztikus gyógyszerekkel kombinálva alkalmaznak hematológiai malignitások, különösen az AML és az akut limfoblasztos leukémia kezelésére . Bár ez az egyik leghatékonyabb gyógyszer az AML kezelésére, gyakran fordulnak elő szisztémás mellékhatások, többek között myeloszuppresszió, központi idegrendszeri szövődmények, májműködési zavarok, hányinger, hányás és tromboflebitisz . Ezenkívül a citarabin számos bőrre gyakorolt mellékhatásáról számoltak be – különösen nagy dózisok esetén – a betegek 39-55%-ánál . A leggyakoribb bőrjelenségek közé tartozik a morbilliform eruption és a kemoterápia toxikus erythema , amely magában foglalja az acralis erythema (más néven palmar-plantaris erythrodysesthesia) , az ekkrinális rendellenességek (pl. neutrofil ekkrinális hidradenitis és ekkrinális laphámos syringometaplasia) , és a gyulladásos seborrheás keratosis . A citarabin által kiváltott bőrtoxicitás változatos kután manifesztációi a gyógyszer metabolizmusában részt vevő gének polimorfizmusának tulajdoníthatók .

A bőrgyógyászati mellékhatások egyértelmű patogenezisét nem sikerült egyértelműen megállapítani; azonban a kemoterápiás szer közvetlen toxikus hatásából eredő, az epidermisz, az ekkrin verejtékmirigyek és a csatornák sejtkárosodásával hozhatók összefüggésbe . Ezenkívül a túlérzékenységi reakció az egyik valószínűsíthető mechanizmus, amely a citarabin bőrre gyakorolt toxikus hatásainak tulajdonítható . A leginkább érintett területek az acralis és az intertriginózus területek, amelyek az ekkrin mirigyek nagy sűrűségével és az izzadással kapcsolatosak . Grille és munkatársai kimutatták, hogy a citarabinnal kezelt 46 AML-beteg 39%-ánál jelentkeztek bőrreakciók. Az eloszlás diffúz (52%), akrális (39,3%) és flexurális területekre (8,7%) lokalizált volt. A reakciókat a kemoterápia utáni 2-8 napban figyelték meg.

Az ekkrin mirigyek nemcsak az akrális területeken, hanem a homlok, a fül, a könyök és a térd területén is megtalálhatók – a kisebb sűrűség ellenére . Ez magyarázhatja a kiütések szokatlan eloszlását betegünknél, aki a homlokán és a kétoldali fülön jelentkezett elváltozásokkal, amelyek később a törzsre is átterjedtek, palmoplantáris kímélettel. Ruben et al. és Krulder et al. szintén viszonylag ritka állapotként számoltak be erről a fül érintettségéről. A bejelentett tanulmányok ellenére a patofiziológiája a mai napig kevéssé ismert. További vizsgálatokra lesz szükség e sajátos mechanizmus feltárásához. Betegünk bőrelváltozásai az első kemoterápia beadását követő 6. napon alakultak ki. Ez összhangban van a Ruben és munkatársai által közölt korábbi vizsgálattal, amelyből kiderült, hogy az elváltozások átlagosan 8,6 nappal az első citarabin-expozíció után dokumentálódtak. A bőrreakciók életkor és nemi előítélet nélkül alakultak ki. Ennek ellenére a bőrkiütés gyakrabban fordul elő nagy dózisú kezelés esetén . Érdekes módon az első ciklus után exantémiával jelentkező betegeknél az ismételt citarabin-expozíciót követően csak 27-33,3%-ban fordult elő kiújulás . Hasonlóképpen, a mi betegünknél nem jelentkezett bőrkiütés a későbbi expozíciót követően. Így jelentésünk megerősíti a korábbi vizsgálat eredményeit, és megerősíti, hogy a gyógyszer abbahagyása vagy a dózis csökkentése szükségtelen, és az ismételt kezelés biztonságos.

Betegünk esetében az összes bőrkiütés 10 napon belül javult, és 30 napon belül teljesen megszűnt. Hasonlóképpen Ruben és munkatársai kimutatták, hogy a tisztulás és a deszkamáció átlagos ideje 15 nap, és a teljes megszűnés 30 napon belül volt megfigyelhető. Ráadásul a kiterjedt vizsgálatokat és/vagy kezelést meg lehetett spórolni . Csak tüneti kezelésre van szükség hideg kompresszióval, fájdalomcsillapítókkal és orális antihisztaminnal az egyes esetekben. A legtöbb kitörés minden következmény nélkül megszűnik .

Következtetés

Egy AML-betegről számolunk be, akinél citarabin okozta bőrreakció kezdődött a homlokon és a kétoldali fülön, majd a törzsre és a végtagokra terjedt, az acralis kíméletével. Csak a betegek kisebbségénél fordul elő ennek a bőrreakciónak a kiújulása az ismételt expozíciót követően. A jóindulatú és önkorlátozó jelleg miatt a bőrre korlátozódó betegségben szenvedő betegeknél nincs szükség a dózis csökkentésére vagy abbahagyására.

Etikai nyilatkozat

A szerzőknek nincs etikai összeférhetetlenség, amelyet nyilvánosságra kellene hozniuk. A beteg írásos beleegyezését adta esete közzétételéhez.

Tájékoztató nyilatkozat

A szerzőknek nincs nyilvánosságra hozandó összeférhetetlensége. P.J. gyűjtötte az adatokat és írta a kézirat eredeti tervezetét. K.C. pedig értékelte, átdolgozta a kéziratot, és levelező szerzőként járt el. Minden szerző kritikus visszajelzést adott és hozzájárult a kézirat végleges változatához.

Autori kapcsolatok

Cikk / Publikáció adatai