Az ECMO életeket menthet. Egyúttal 'híddá is válhat a semmibe.'

A testenkívüli membrános oxigénellátó gépek (ECMO) szélesebb körű alkalmazása megmentett néhány beteget az egyébként biztos haláltól – de olyan embereket is orvosi bizonytalanságban hagyhat, akiknek nincs esélyük a gyógyulásra, írja Melissa Bailey a Kaiser Health News számára.

Az ECMO növekedési mozgatórugóiról és a programfejlesztési megfontolásokról olvasd el alapkönyvünket

Mi az ECMO?

Az ECMO az életfenntartás egy agresszív formája, amely a vért kipumpálja a beteg testéből, oxigénnel látja el, majd visszavezeti a szervezetbe. A technológia hónapokig életben tarthat valakit, még akkor is, ha a szíve és a tüdeje nem működik, írja Bailey.

A gépet eredetileg az 1970-es években fejlesztették ki, és elsősorban újszülötteknél használták. A felnőttek körében történő felhasználás azonban emelkedni kezdett, miután egy 2009-es klinikai vizsgálat pozitív eredményeket mutatott súlyos légzési elégtelenségben szenvedő felnőttek körében.

Az Egyesült Államokban az ECMO használata 2008 és 2014 között megháromszorozódott, és közel 7000 eljárást jelentett az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) szerint. Hasonlóképpen, az Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) által vezetett nyilvántartás szerint az ECMO-t kínáló kórházak száma 2008 óta több mint kétszeresére, 108-ról 264-re nőtt.

Kenneth Prager, a Columbia University Irving Medical Center klinikai etikai igazgatója szerint az ECMO “egy teljesen új paradigmát hoz létre”. Van egy szív, amely nem működik, de a beteg mégsem halott.”

Az ECMO-nak azonban komoly ára van, írja Bailey. Az AHRQ szerint az ECMO mediánköltsége 2014-ben 550 000 dollár volt, ami a 15. legdrágább eljárás volt abban az évben.

És sok ECMO-páciensnél soha nem tapasztalható érdemi gyógyulás. Az ELSO adatai azt mutatják, hogy világszerte az ECPR-ben (ECMO a kardiopulmonális újraélesztéshez) részesülő betegek mindössze 29%-a marad életben, míg a tüdő ECMO-ban részesülő betegek 59%-a, valamint a szív ECMO-ban részesülő betegek 42%-a.

Bailey négy betegesetet mutat be, amelyek az ECMO-ban rejlő majdnem csodálatos lehetőségeket – és a gyakran kiábrándító valóságot – mutatják.

A legjobb esetben:

Jessica Zitter a kaliforniai Oakland kórház intenzív osztályán dolgozott, amikor egy 60 éves beteg szívroham után érkezett, írja Bailey. Zitter szerint a beteg szíve kamrafibrillációba került, és úgy tekergett, mint “egy zsák féreg.”

A kórházi személyzet órákon át próbálta újraéleszteni a beteg szívét, mielőtt egy másik kórházból ECMO-csapatot hívtak. Mire a csapat megérkezett, hét óra telt el a beteg első kódolása óta. Zitter elmondta, hogy nem volt optimista, hogy a beteg túl fogja élni, de legnagyobb megdöbbenésére képes volt felépülni és hazamenni.

Zitter szerint az eset “nagy sokkoló” volt, de figyelmeztetett, hogy “egy őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült, őrült reakcióval.”

Egy nehezebb eredmény: A beteg, aki soha nem gyógyult meg

Nem minden eset ilyen sikeres. Haider Warraich, a Duke University Medical Center munkatársa például egy olyan betegről mesélt Bailey-nek, aki nemrég esett át tüdőátültetésen, majd szívroham következtében összeesett. A férfi szíve oxigénhiányos volt, és rosszindulatú ritmusba kapcsolt, írja Bailey, és nem reagált az újraélesztésre vagy az elektromos sokkra.

Az orvosok úgy döntöttek, hogy ECMO-ra helyezik a beteget, így a kardiológusok időt kaptak arra, hogy műtétet hajtsanak végre a beteg artériájának elzárásának feloldására. Végül azonban a műtét nem járt sikerrel. A férfi az ECMO-gépen töltött egy hónap után halt meg, mielőtt meghalt.

Warraich elmondta, hogy szerinte az ECMO alkalmazása megfelelő volt ebben az esetben, de szerinte az orvosoknak több útmutatásra van szükségük ahhoz, hogyan határozzák meg, hogy egy betegnek hasznára válik-e a gép. “Ha valaki haldoklik előtted, nagyon nehéz hátralépni és elgondolkodni rajta” – mondta.

Egy gyötrelmes forgatókönyv:

Amint Bailey beszámol róla, az ECMO-t “nem célállomásnak, hanem hídnak tervezték, amely valahová vezet”, és elegendő időt biztosít a szolgáltatóknak ahhoz, hogy segítsenek a betegnek felépülni, vagy transzplantációt, illetve beültetett szívműtétet kapjon.

Amikor azonban olyan betegeknél alkalmazzák, akik végül nem kaphatják meg ezen eljárások egyikét sem, “az ECMO “híd a semmibe” válhat, a beteget a bizonytalanságban hagyva, esetleg még ébren és éberen is, de a túlélés esélye nélkül a ,” írja Bailey.

A The Lancet című folyóiratban például Robert Truog, a Harvard Medical School Bioetikai Központjának igazgatója egy 17 éves fiú esetéről számolt be, aki a bostoni gyermekkórház intenzív osztályára került végstádiumú légzési elégtelenséggel. A betegnek már volt egy tüdőátültetése cisztás fibrózis miatt, és új tüdőre volt szüksége, ezért a beteget ECMO-ra helyezték, mint áthidaló terápiára, amíg a transzplantációra várt, írja Bailey.

Ez idő alatt a beteg teljesen magánál volt, képes volt házi feladatot csinálni, barátokkal és családtagokkal találkozni, és SMS-t írni a barátainak. Az intenzív osztályon töltött két hónap után azonban a páciensnél kezelhetetlen rákot diagnosztizáltak, így nem volt jogosult új tüdőt kapni – és az orvosok nehéz válaszút elé kerültek.

Egyik orvos le akarta állítani az ECMO-kezelést, mivel a transzplantáció már nem volt lehetséges, míg mások azzal érveltek, hogy a betegnek az intenzív osztályon belül jó életminősége volt, írja Truog.

A klinikusok és a beteg családja végül egy alternatívát találtak ki: Úgy döntöttek, hogy nem cserélik ki az ECMO-oxigenizátort, amelyet hetente vagy kéthetente kellett cserélni, amint vérrögök keletkeztek rajta. A csere nélkül a gép egy hét alatt fokozatosan meghibásodott, a beteg végül elvesztette az eszméletét és meghalt, mondta Truog.

Ez “lehetővé tette, hogy úgy haljon meg, hogy nem éreztük úgy, hogy mi választjuk meg a halála pillanatát”, mondta Truog.

Traumatikus kimenetel: PTSD-ben szenvedő beteg

Az orvosok más esetekben azt tapasztalták, hogy a betegek ECMO-n hagyása traumát okozhat, ahogyan Philip Ayoub esetében is történt. Miután 2017 decemberében átesett a harmadik bypassműtétjén, Ayoub egy sor mini-ütést kapott, elvesztette az eszméletét, és az Irving Medical Centerbe szállították, ahol felesége kérésére ECMO-ra helyezték.

Amikor felébredt, megkérdezte feleségétől, Karen Ayoubtól: “Miért vagyok itt?”. Ayoub egyetlen kezelési lehetősége egy beültetett eszköz volt, amely segítené a szív pumpálását, de Ayoub vívódott azzal, hogy elvégeztesse-e a beavatkozást – és végül annyi idő telt el, hogy Karen elmondása szerint már nem volt jogosult a beavatkozásra.

Elmondása szerint Philip összesen két hónapot töltött az intenzív osztályon ECMO-n. Ez idő alatt Karen elmondta, hogy férje poszttraumás stressz zavarral, éjszakai rémálmokkal és a gyógyszeres kezelés mellékhatásaival kezdett küzdeni. Bár Karen “ajándéknak” nevezte az együtt töltött plusz időt, azt mondta, ha a helyzet megismétlődne, nem biztos benne, hogy a férje ECMO-n akart volna maradni. “Ő volt az, aki két hónapig abban az ágyban feküdt, tűkkel és éjszakai látomásokkal kínozva” – mondta.

Daniela Lamas, a Brigham and Women’s Hospital intenzív osztályának orvosa azt mondta, hogy látja az ECMO lehetőségeit és korlátait is.

“Minden eszkalációval és díszes géppel sok remény jár” – mondta. “Nagyon nehéz ezt a reményt azzal a realitással mérsékelni, hogy minden új dologgal rengeteg etikai kérdés és dilemma jár együtt.”

Az ECMO szerinte “fantasztikus példája annak, hogy “csak azért, mert megteheted, még nem jelenti azt, hogy meg is kell tenned”” (Bailey, Kaiser Health News, 6/18).

Az Ön útmutatója az ECMO-programok beruházásához és fejlesztéséhez

Az ECMO (extrakorporális membránoxigenizáció) országos szintű bevezetésének közelmúltbeli fellendülése megnövelte a szolgáltatók érdeklődését az ECMO-programok kiépítése iránt. Az ECMO azonban nem biztos, hogy minden kórház számára megfelelő befektetés a magas induló költségek és az összetett, erőforrás-igényes betegpopuláció miatt.

Olvassa el alapkönyvünket, hogy megtudja, miért növekszik az ECMO alkalmazása, és megértse az infrastruktúrába, a személyzetbe és az ellátás koordinálásába, valamint a program irányításába és a beutalási stratégiába történő befektetéseket, amelyek a program sikeréhez szükségesek.

Töltse le az alapkönyvet

.