Az aortagyökér, a felszálló aorta és a proximális aortaboltozat kompozit graftpótlása

Bevezetés és általános stratégia

Az aortagyökér és a felszálló aorta helyreállításának számos indikációja van. A leggyakoribb az aortagyökér ± a felszálló aorta aneurizmás tágulata, amely aortabillentyű működési zavarával (általában regurgitációval) jár együtt. Ebben az esetben az aortabillentyű lapocskái alapvetően normálisak lehetnek, de az aorta tágulása miatt a sinotubularis csomópont elveszett. Ez a levélkék elégtelen koaptációjához vezethet, és ezért billentyűregurgitációt okozhat. Más betegeknél az aortabillentyű lapocskái rendellenesek lehetnek bicuspid morfológia miatt (valódi bicuspid vagy pszeudo-bicuspid billentyű), és a betegséghez megnagyobbodott felszálló aorta társul. Ha a beteg műtétjének elsődleges indikációja az aortabillentyű-betegség vagy a myocardialis revaszkularizáció, a felszálló aortát általában nagyon liberálisan pótolják (ez azt jelenti, ha az átmérője nagyobb, mint 4,5 cm). Egy másik helyzet, amely az aortagyökér és a felszálló aorta helyreállítását igényli, az a beteg, aki súlyos aortabillentyű-szűkületben (bicuspidális vagy tricuspidális aortabillentyű) és a felszálló aorta posztsztenotikus tágulatával jelentkezik. A betegeknek ebben a kategóriájában, ha a sinotubularis átmenet megmarad, és az aorta gyökérátmérője a Valsalva-szinuszok szintjén nem haladja meg a 4 cm-t, a szerző általában külön aortabillentyűcserével és a felszálló aorta protézissel történő szuprakoronáris pótlásával jár el.

Az utóbbi évtizedben a szerző egyre agresszívebbé vált a teljes felszálló aorta pótlásában, és nagyon bőkezűen alkalmazta a rövid ideig tartó enyhe hipotermikus leállást a distalis anasztomózis aorta keresztcsipesz nélküli elvégzéséhez. E stratégia fő előnyei a következők: a felszálló aorta legteljesebb helyreállítása és a distalis anasztomózis könnyebb befejezése a proximális aortaív anasztomózisának szintjén. A szerző intézményének tapasztalatai a mérsékelten hipotermikus keringésleállással (28-30°C maghőmérséklet és 22-24°C tympanikai hőmérséklet) nagyon bíztatóak, a neurológiai szövődmények aránya elektív műtétek esetében 2% alatt van.

Az aorta gyökér és a felszálló ± proximális aortaív műtétet igénylő betegek műtét előtti kivizsgálása általában transthoracalis echokardiográfiát és vagy angio-CT-vizsgálatot vagy mágneses rezonanciás képalkotást foglal magában, hogy a teljes mellkasi aortáról minden szükséges információt megkapjunk. Az aortatágulat megfelelő leírása szükséges a beavatkozás optimális tervezéséhez, különösen a distalis anasztomózis szintjének meghatározásához. A 40 évnél fiatalabb és a szív CT-vizsgálatán a koszorúerek meszesedése nélküli betegeknél nem végeznek angiográfiát. Ezt a vizsgálatot azonban minden jelentős kardiovaszkuláris kockázati tényezővel rendelkező és 40 évnél idősebb betegnél elvégezzük.

Klinikai vignetták

Az első videóban az aortagyökér kompozit graftpótlásának technikáját mutatjuk be (1. videó). A beteg 45 éves volt, és súlyos aortabillentyű-regurgitációval járó annulo-aortatágulatban szenvedett. Az annulus átmérője 29 mm volt, és a három commissura szintjén számos fenesztráció volt. A szerző úgy vélte, hogy a David-eljárás indikált, de a beteg ragaszkodott a legbiztosabb megoldáshoz, azaz a mechanikus billentyűhöz. Az aorta gyökerének és az aortabillentyűnek a reszekcióját végezték el, és a koszorúérnyílásokat egy kis aorta-szöveti peremmel együtt kimetszették. Egy 27 mm-es kompozit graftot méreteztek, és a rögzítést az aorta annulus szintjén megszakított teflonkaros Ethibond 2,0 varratokkal végezték. Az öltéseket a kamra felől végeztük. Alternatívaként az öltések kívülről befelé is elvégezhetők, a pledgeteket az aortán kívül hagyva (ez különösen hasznos az aorta annulusának egy kis szűkítéséhez). A koszorúereket folyamatos 6,0 Prolene-varratokkal ültették vissza, a bal ostiumtól kezdve. A vérzéscsillapítás ellenőrzésére az aortagraftba cardioplegiát csepegtetünk, és fibrin tömítőanyagot (Evicel, Ethicon, (New Brunswick, NJ, USA)) használhatunk. Végül elvégzik a distalis anasztomózist, eltávolítják a keresztszorítót, és a műtéti területen a műtéti graft tűszúrással és CO2-inszuflációval gondos légtelenítést végeznek.

A második videó egy 68 éves férfinál mutatja be a külön aortabillentyű és szuprakoronáriás graft cseréjének technikáját, akinél súlyos aorta-szűkület, mérsékelt regurgitációval és a felszálló aorta posztsztenotikus tágulatával kombinálva jelentkezett (2. videó). Az aortagyökér méretei gyakorlatilag normálisak voltak, átmérője a Valsalva-szinuszok szintjén 3,8 cm volt, és a sinotubuláris átmenet jól megőrződött. Ezen a szinten az aortafal minősége kiváló volt. Szelektív cardioplegiát adtak a koszorúerekbe. Az aortabillentyű pótlását egy biológiai Edwards Lifesciences (Irvine, Kalifornia, USA) Perimount Magna Ease 25 mm-es protézissel, a koszorúér graft pótlását pedig egy Vascutek Terumo Anteflow (Renfrewshire, Skócia, Egyesült Királyság) 28 mm-es protézissel (oldalkar 10 mm) végezték. Először a distalis anasztomózist végezték el, majd a graftot a megfelelő hosszúságúra vágták, és a proximális anasztomózist végezték el utoljára. Az anasztomózisoknál nem használtunk megerősítő anyagot. A teljes cross-clamp ideje 52 perc volt, beleértve a nyolc percig tartó enyhe hipotermikus keringésleállást és az öt percig tartó antegrád agyi perfúziót. A beteg jól felépült, és a hatodik posztoperatív napon elbocsátották.

Műtéti technika

Kardiopulmonális bypass és szívizomvédelem

Az aorta gyökérbetegségben szenvedő és a felszálló aorta aneurizmában szenvedő betegeket median sternotomián keresztül operálják. Az arterioszklerotikus aneurizmában szenvedő betegek többségénél általában a teljes felszálló aorta kitágul. Ha a kardiopulmonális bypass artériás visszaáramlását az aorta kanülálásán keresztül végzik, a kanült a felszálló aorta legcranialisabb részébe helyezik. A közvetlen aorta-kanülálás alternatívájaként az A. típusú akut aorta disszekcióban szenvedő valamennyi betegnél, valamint azoknál a betegeknél, akiknél várhatóan nehéz a szegycsonti reentry a redo-procedúra miatt. Az arteria femoralis kanülációt csak kivételesen végzik el, például olyan betegeknél, akiknél mechanikus regurgitáció során sürgősségi kanülációra van szükség. A vénás drenázst jobb pitvari kanülön keresztül, kétfokozatú kanül segítségével végezzük. A kardiopulmonális bypass mérsékelt hipotermia mellett kerül bevezetésre (vagy 32 °C az egyszerűbb eljárásoknál, vagy 28-30 °C azoknál, amelyeknél rövid keringésleállást terveznek. Jelentős aortaelégtelenségben szenvedő betegeknél a bal szívüregbe a jobb felső tüdővénán keresztül, majd a mitrális billentyűn keresztül a bal kamrába szellőzőt helyeznek. Nagyon fontos, hogy a hűtési időszak alatt kamrafibrilláció esetén elkerüljük a bal kamra tágulását. Néha az aorta kereszthúzása azonnal szükséges, miután a szív fibrillálni kezd. Az aorta keresztbefogása után a szerző megnyitja a felszálló aortát, és antegrád hidegvér-kardioplegiát ad be közvetlenül a koszorúérnyílásokba. Aorta regurgitáció nélküli betegeknél a cardioplegiát egy aorta gyökér kanülön keresztül adják be. A hidegvér-kardioplegiát az eset során 20-30 perces időközönként megismétlik.

Aorta gyökérpótlás

Az aorta gyökér helyreállításának konkrét technikái – pl. David-eljárás vagy kompozit graftpótlás (1. videó) – a patológiához igazodnak, és az aortabillentyű állapotán, a Valsalva-szinuszokon és a koszorúérnyílások elhelyezkedésén alapulnak. Valójában több műtéti technika létezik az aortagyökér helyreállítására, és az indikációt minden beteg esetében egyedileg kezelik. Ha az aorta sinusai normális méretűek, és az aortabillentyű lapocskái betegesek, az aortabillentyű pótlása szuprakoronáriás graftcserével kombinálva az általunk preferált megközelítés (2. videó). Egyes normális aortabillentyű-lapocskákkal, valamint normális aorta sinusokkal rendelkező betegeknél a felszálló aorta alulméretezett szuprakoronáriás graftot alkalmazó magányos cseréje az előnyben részesített technika, mivel ez általában elég hatékony az egyidejűleg fennálló enyhe vagy mérsékelt billentyűregurgitáció kezelésére a sinotubuláris átmenet szűkítésével.

Ha az aorta sinusainak átmérője meghaladja a 4 cm-t (70 évnél fiatalabb betegeknél) és az aortabillentyű lapocskái betegesek, az aorta gyökérpótlás a módosított Bentall-technikával javallott. Ezekben a betegekben a koszorúerek általában cranialisan eltolódnak az aortagyűrűtől. A rekonstrukció megkezdése előtt a szerző rendszerint teljesen eltávolítja a felszálló aortát és az aorta gyökerét. A koszorúérnyílásokat egy kis aorta szövetgyűrűvel együtt kimetszik és mobilizálják, hogy lehetővé tegyék a feszültségmentes visszaültetést az aortaprotézisbe. A befogási technikát az elmúlt 20 évben nem alkalmazták, mivel a szerző úgy véli, hogy ez a technika közép- és hosszú távon gyakrabban jár a koszorúérnyílások pszeudoaneurizmáival.

A beavatkozás a kompozit graftprotézis proximális varratának az aorta annulushoz történő felvarrásával kezdődik, 2,0 Ethibondból készült, kis teflon pledgetekkel alátámasztott, elválasztott matracvarrat segítségével. Az első varratot a bal és a jobb oldali koszorúér-szinuszok közötti kommissura szintjén helyezzük el, majd a következő varratokat az óramutató járásával megegyezően varrjuk össze (1. kép). A varratokat az annuluson keresztül helyezik el úgy, hogy a pledgeteket vagy az aorta felőli oldalon hagyják, így az annulus evertálódik, de kis gyűrűátmérőben. A szerző ezeket a varratokat inkább a kamra felől az aorta felé varrja, ezért a pledgetek az aorta annulus alatt fekszenek. Ezután a varratokat a kompozit graftprotézis varratgyűrűjén keresztül helyezik el (2. kép), amelyet később az aorta annulusához ejtőernyővel leengednek (3. kép). Ezután a varratokat meghúzzuk, és a billentyűt a bal kamra kiáramlási traktusába helyezzük (ez kiváló vérzéscsillapítást biztosít).

1. kép: A kompozit graftnak az aorta annulushoz való varrása a bal és a jobb koszorúér sinus közötti commissure szintjén kezdődik, és az óramutató járásával megegyező irányban, hátrafelé haladva folytatódik egészen a nem koszorúér sinus közepéig. Ezt követően a nem koszorúér-szinusz és a bal koszorúér-szinusz többi részénél fore-hand technikát alkalmazunk.

2. kép: A varratokat a billentyű varrómancsán keresztül vezetjük. Ebben az esetben a teflonkötegeket az aorta annulus alatt helyezték el. Alternatív megoldásként a varratokat az aorta felől (kívülről befelé) is el lehet végezni, a teflon pledgeteket a véráramláson kívül hagyva. Ez különösen kedvező abban az esetben, ha az aorta annulus méretét csökkenteni kell.

3. kép: A kompozit graftot ezután az aorta annulusba ejtőernyőzik (mechanikus billentyű), illetve bioprotézis billentyű alkalmazása esetén az aorta annulus fölé helyezik. A varratokat meghúzzák és elvágják. Ekkor a maghőmérsékletet általában 28 vagy 30°C-ra kell hozni, hogy a proximális (nyitott) aortaboltozat szintjén folytatni lehessen a distalis anasztomózist.

Amikor a gyűrűs anasztomózist elvégezték, a beteg hőmérséklete általában elérte a megcélzott 28-30°C-os maghőmérsékletet. A beteget Trendelenburg-pozícióba helyezzük, és pentotált adunk neki. Miután a bispektrális index nullára csökkent, az extracorporalis keringést megszakítják. Az artériás kanült kihúzzuk a felszálló aortából. Ekkor a felszálló aorta cranialis részét reszekálják, majd szelektív perfúziós katétereket helyeznek mindkét közös nyaki verőérbe az antegrád szelektív agyi védelem érdekében. Általában 30 másodperctől 1 percig tart az agyi perfúzió megkezdése. Az agyi perfúzió e technikája körülbelül 500 milliliter/perc állandó áramlást igényel, 60 mmHg-nál nem nagyobb perfúziós nyomás mellett. Az agyi perfúzióval járó hipotermiás keringésmegállás során a distalis anasztomózist az arteria innominata szintjén alakítják ki. Általában Vascutek Anteflow protézisgraftot használnak, amely megkönnyíti a beteg rekanalizációját a protézis oldalsó karján keresztül, amint a distalis anasztomózist elvégezték. Közvetlenül az extracorporalis keringés újraindítása előtt a szerző visszahúzza a perfúziós katétereket, és megnézi a supraaortás ágak, az aortaív és a közvetlenül az oldalkar alatt elszorított protézis majdnem befejezett légtelenítését. A vérzéscsillapítás ellenőrzése ebben a szakaszban nagyon könnyen elvégezhető az egész anasztomózis körül.

Ezt követően a munka az aorta gyökerénél folytatódik. Ezután a koszorúérnyílások anasztomózisait végzik el az érgrafttal. Először egy neo-ostiumot kell létrehozni egy hővágó segítségével (4. kép). A szerző mindig a bal koszorúér újrakötésével kezdi. Ezt az anasztomózist egy folyamatos 6,0 Prolene varrat segítségével végzi. Szarvasmarha-perikardiális szalagot csak kivételesen, nagyon törékeny koszorúérgombok vagy aorta disszekció esetén használnak. A balkezes sebész számára meglehetősen könnyű ezt a folyamatos varratot a koszorúérnyílás belsejéből, majd a grafton kívülről indítani. Az anasztomózis hátsó részét meg kell építeni, majd a varratot ki kell cserélni. Az anasztomózis elülső részéhez a varratot a koszorúérnyíláson kívülről az érprotézisen belülről kifelé kell varrni (5. kép). Amikor a bal oldali koszorúérnyílás újra beültetésre került, ugyanezt az eljárást kell elvégezni a jobb oldali koszorúér esetében is, és az anasztomózist a bal oldalihoz hasonló módon kell elvégezni (6. kép): itt a varratot (a hátsó falhoz) a grafton belülről kifelé, majd kívülről befelé varrják. Miután mindkét koszorúér-anasztomózist elvégeztük, a graftot hidegvér-kardioplegiával nyomás alá helyezzük az aorta gyökerébe, és a graftot keresztbefogjuk. Ebben a szakaszban némi fibrinragasztó használható a kis varratvonal lezárására.

4. kép: A bal neo-orifice létrehozása a bal koszorúér újracsatlakoztatásához, hővágó segítségével.

5. kép: A bal koszorúér ostium újracsatlakoztatása megtörtént. Az anasztomózist a hátsó falnál a koszorúér belsejéből kezdem, és a graftot kívülről varrom össze. Miután az anasztomózis felét elvégezte, a szerző a varrat másik végével folytatja, és az elülső falat kívülről befelé a koszorúéren és belülről kifelé a grafton keresztül végzi (az utolsó öltést mutatja be a képen).

6. kép: Ugyanez az eljárás a jobb koszorúérnél. Az anasztomózist a balkezes sebész számára a hátsó falon in-out a grafton keresztül kezdi, majd a tűt a koszorúérgombon out-in vezetve. Miután az anasztomózis felét elvégeztük, a munkát a varrat másik végével folytatjuk, amelyet a grafton keresztül in-out, majd a koszorúérnyíláson keresztül vezetünk.

A koszorúerek minimális, de nem túlzott mobilizálásával e gombok közvetlen beültetése az érgraftba mindig lehetséges. Néhány nagyon kevés, de összetett újbóli műtét esetén a koszorúerek beültetésének alternatív technikájára lehet szükség, ha a gombok mobilizálása veszélyes lehet. Ezekben az esetekben a szerző a klasszikus Cabrol-féle technikát alkalmazta egy 6-8 milliméteres protézisgraft beültetésével a megfelelő koszorúér újbóli beültetésére. Újabban a szerző inkább a vena saphena saphenae egy rövid szegmensét használja erre a célra. A beavatkozás befejezése előtt a kompozit graft proximális protézisét (proximális részét) 4,0 Prolene folytonos varrószalaggal anasztomózissal összekötik az aortaívből származó protézis szegmenssel.

Ebben a szakaszban a felszálló aortát tűvel szőrtelenítik és a keresztszorítót eltávolítják. A beteg továbbra is Trendelenburg-pozícióban van, és a légtelenítést a műtéti területen CO2-inszufflációval könnyítik meg (7. kép). Epikardiális pacemaker elektródákat helyezünk el a kamrára és a jobb pitvarba, és a beteget AAI-stimuláció 90/min. alatt leválasztjuk a kardio-pulmonális bypassról, amint a maghőmérséklet elérte a 35,5 °C-ot.

7. kép: ;Intraoperatív situs a beavatkozás végén. A kompozit graftprotézis anasztomózisa megtörtént a proximális ív – felszálló grafttal. A légtelenítéshez tűt használnak. A beteg Trendelenburg-pozícióban van. A CPB-ből való visszatéréshez elhagyja az anteflow oldalkart az artériás kanüllel.

A perikardiumot a protézis graft fölött lezárják, és mellkasi dréneket helyeznek a perikardiumüregbe és a retrosternális térbe. A szegycsontot a szokásos módon, drótokkal zárjuk. Ezután a bőrt intrakutan önfelszívódó varróanyaggal zárjuk. Az OP-terem elhagyása előtt a transzezofageális echokardiográfia megerősíti a javítás minőségét, és ellenőrzi a szív töltöttségét, a billentyű működését és mindkét kamra kontraktilitását.

Az aorta gyökér kompozit graftpótlással történő helyreállítása bevett technika olyan betegeknél, akiknél az aortabillentyűt kímélő gyökérjavítás nem megfelelő. A kompozit graft a piacon elérhető legjobb protézisanyaggal áll rendelkezésre: az izolált aortapótláshoz használt érgraftokhoz rögzített bileaflet billentyűkkel (1).

A Bentall eredeti leírása óta a technika számos módosítását javasolták. A nyitott vagy gombolt anasztomózisokkal történő koszorúér-újracsatlakozás korabeli technikáját Nicholas Kouchoukos vezette be 1981-ben (2). Az anyagfinomítások jelentősen javították a vérzéscsillapítást az érgraft szintjén és a billentyűvarró mandzsetta és az érprotézis találkozásánál is. Ezért a kompozit graft jelenlegi módszere a nyílt technika, nem pedig a graftbefogási technika, amely a legbonyolultabb esetekben (pl. újbóli műtétek) továbbra is ajánlható. Nehéz vérzéscsillapítás esetén perikardiális tapasz használható a graft bevonására (a varratvonal a tüdőartériától, a jobb kamra szabad felső peremétől és a jobb oldalon a vena cava superiorig halad). Ha a tapasz alatt tartós vérzés miatt feszültség van, a tapasz alatti tér a Cabrol által leírt technika módosításaként egy kis kaliberű graft segítségével a jobb pitvarba vezethető. A mai fejlesztésekkel ez rendkívül ritka.

A szerző intézményében a kompozit graftcserével kapcsolatos tapasztalatok évente körülbelül 80 esetet jelentenek különböző patológiákkal (3). Az elektív körülmények között a kórházi mortalitás az izolált aortabillentyűpótlás mortalitásához hasonló, 1,5-2,5% körül van. A perioperatív kockázat aorta dissectio esetén megnő, de az aorta gyökerének radikális helyreállítása megelőzi a későbbi újbóli műtéteket.

A perioperatív kockázatot nem növeli, hogy a műtétet balkezes sebész végzi (4). Adsumilli a balkezes sebészekről szóló jelentésében feltárta a balkezes sebészek felfogását a jobbkezes világhoz való alkalmazkodás során (5). A szerző személy szerint nem számít arra, hogy a balkezes sebészeknek alkalmazkodniuk kell a jobbkezes mentorok által leírt technikákhoz. A korai lateralitással kapcsolatos mentorálás az orvosi egyetemen és a sebészeti rezidensképzés során, balkezes műszerek biztosításával csökkentheti azokat a kellemetlenségeket, amelyekkel a balkezes sebészek a tanulás során szembesülhetnek. A szerző azonban úgy találta, hogy bizonyos helyzeteket megkönnyít a balkezesség, például a nyitott boltozaton a disztális anasztomózis kialakítását, valamint a bal koszorúér visszahelyezését a kompozit graft érrendszeri részéhez.

1. Turina M. Composite Graft replacement of the aortic root using the button technique. Multi-Media Manual Cardio-thorac Surg 2003, doi: 10.1510/MMCTS.2003.000001.
2. Kouchoukos NT, Karp RB. A felszálló aorta aneurizma reszekciója és az aortabillentyű cseréje. J Thorac Cardiovasc Surg. 1981;81:142-3.
3. Paterick TE, Ammar KA, Jan MF, Loberg R, Buch M, Khandheria BK, Tajik AJ. Aortopathiák: etiológia, genetika, differenciáldiagnosztika, prognózis és kezelés. Am J Med 2013;126:670-8.
4. Bann S, Darzi A. Selection of individuals for training in surgery, Am J Surg 2005;190:98.102.
5. Adusumilli PS, Kell C, Chang JH, Tuorto S, Leitman IM. Balkezes sebészek: Are They Left Out?. Current Surgery 2004;61:587-91