Az anasztrozol költséghatékonysága a tamoxifennel összehasonlítva a korai emlőrák adjuváns kezelésében Brazíliában

ARTIGO ORIGINAL

Az anasztrozol költséghatékonysága a tamoxifennel összehasonlítva, a korai emlőrák adjuváns kezelésében Brazíliában

Custo-efetividade do anastrozol em comparação com tamoxifeno no tratamento adjuvante do câncer de mama precoce no Brasil

Marcelo FonsecaI, *; Gabriela T B AraújoII; Everardo D. SaadIII

IMestrado – Gerente Médico e Operacional do Núcleo de Gestão de Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo, SP
IIDiretora administrativa Axia.Bio Consultoria Econômica, São Paulo, SP
IIIMédico e diretor da Dendrix Ltda, São Paulo, SP

Összefoglaló

cél: Az emlőrák, amely számos fejlődő országban a vezető ráktípus, Brazíliában a leggyakoribb nem bőrdaganat. A hormonterápia a korai stádiumú, hormonreceptor-pozitív betegség adjuváns kezelésének standardja, és mind a tamoxifen, mind a harmadik generációs aromatázgátlók lehetőséget jelentenek a posztmenopauzában lévő nőknél. A különböző kezelési stratégiák összehasonlító költséghatékonysága jelentős érdeklődésre tart számot a korlátozott erőforrásokkal rendelkező társadalmakban.
MÓDSZEREK: A tamoxifennel vagy anasztrozollal történő előzetes kezelés költséghatékonyságának összehasonlítására tett kísérlet során 64 éves posztmenopauzában lévő nőkből álló hipotetikus kohorsz orvosi és gazdasági eredményeit elemezték, figyelembe véve a brazil egészségügyi rendszert 2005-ben, a magánszektor elsődleges perspektíváját és az élethosszig tartó távlatot. Az ATAC-tesztből származó adatokat, Markov-modellezést, egy módosított Delphi-panelt és mikroköltségszámítást (brazil R$-ban) használtak a két előzetes stratégia költségeinek és hatékonyságának becsléséhez.
Eredmények: A modell 0,55 diszkontált életévnyi nyereséget becsült az anasztrozolt kapó betegek számára a tamoxifennel kezeltekhez képest. A modell 15 141,15 R$ inkrementális költséggel számolva az anasztrozol költséghatékonyságát a tamoxifenhez képest 27 326,80 R$-ra becsülte. A Monte Carlo-szimulációk azt mutatták, hogy az esetek körülbelül 50%-a a 29 229,00 R$/nyert életév küszöbérték alá esett, amelyet az Egészségügyi Világszervezet Brazília számára ajánl.
Összefoglalás: Arra a következtetésre jutottak, hogy a hormonreceptor-pozitív korai emlőrákban szenvedő posztmenopauzális nők adjuváns kezelésében az upfront anastrozol költséghatékony lehetőség a tamoxifennel összehasonlítva.

Kulcsszavak: Aromatázgátlók. Anasztrozol. Emlődaganatok. Költség-haszon elemzés. Delphi technika. Markov-láncok. Tamoxifen.

RESUMO

OBJETIVO: O câncer de mama, o mais comum em vários países desenvolvidos, é o tumor não cutâneo mais frequente no Brasil. A hormonreceptor-pozitív betegség korai stádiumában a hormonterápia a standard adjuváns kezelés, a tamoxifen és a harmadik generációs aromatázgátlók pedig a posztmenopauzában lévő nők számára jelentenek lehetőséget. A különböző kezelések költséghatékonyságának összehasonlítása nagy érdeklődésre tarthat számot a korlátozott erőforrásokkal rendelkező társadalmakban.
MÓDSZEREK: A tamoxifennel vagy anasztrozollal végzett kezelések költséghatékonyságának összehasonlítása érdekében elemeztük az orvosi és gazdasági eredményeket egy 64 éves nőkből álló hipotetikus kohorszban, figyelembe véve a 2005-ös brazil egészségügyi rendszert, a magánszektor szemszögéből és élethosszig tartó időhorizonton. A két stratégia költségeinek és hatékonyságának becsléséhez az ATAC-tanulmány adatait, egy Markov-modellt, egy módosított Delphi-panelt és mikroköltségvetést (valós R$-ban) használtunk.
Eredmények: A modell 0,55 diszkontált életévnyi nyereséget becsült az anasztrozolt kapó betegek számára a tamoxifennel kezeltekhez képest. A 15 141,15 R$ határköltséggel a modell becslése szerint az anasztrozol költséghatékonysága a tamoxifenhez képest 27 326,80 R$ volt. A Monte Carlo-szimulációk azt mutatták, hogy az esetek körülbelül 50%-a a 29 229,00 R$/nyert életév küszöbérték alatt volt, amelyet az Egészségügyi Világszervezet Brazília számára ajánlott.
Összefoglalás: Arra a következtetésre jutottunk, hogy az anasztrozol a tamoxifennel összehasonlítva költséghatékony lehetőség a korai emlőrák adjuváns kezelésében hormonreceptor-pozitív posztmenopauzában lévő nőknél.

Egyébek: Aromatáz-gátlók. Anasztrozol. Emlődaganatok. Költséghatékonysági értékelés. Delphi technika. Markov-láncok. Tamoxifen.

BEVEZETÉS

Az emlőrák a leggyakoribb nem bőrdaganat Brazíliában, ahol évente körülbelül 50 000 új esetet okoz1. Számos más fejlődő országban is a vezető ráktípus, és közegészségügyi problémának számít2. Egy nemrégiben készült jelentés szerint az emlőrák előfordulása csökken az Egyesült Államokban3 , de ez nem valószínű a fejlődő országokban, ahol a nyugati étrend átvétele és a mammográfia növekvő használata kedvez e betegség előfordulásának vagy felismerési arányának4.

A menopauza után diagnosztizált betegek mintegy 75%-ánál az emlődaganatok hormonreceptorokat fejeznek ki5,6. Ezek a nők a diagnózis felállításakor az emlőrákos betegek körülbelül háromnegyedét teszik ki7. A hormonterápia az ilyen esetekben a korai stádiumú betegség adjuváns kezelésében standard kezelésnek számít. Csaknem két évtizede a posztmenopauzában lévő, korai emlőrákban szenvedő nők adjuváns kezelésében a tamoxifen nevű antiösztrogén a standard hormonterápia8. A közelmúltban a harmadik generációs aromatázgátlók, köztük az anasztrozol, az exemesztán és a letrozol javították a betegségmentes túlélési arányokat a tamoxifennel végzett 5 éves kezeléshez képest9.

Az anasztrozol 5 évig tartó előzetes alkalmazását 2002-ben engedélyezték az USA-ban az Anastrozol, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) vizsgálat10 eredményei alapján. Az ATAC vizsgálatban az anasztrozol statisztikailag szignifikánsan hosszabb betegségmentes túlélést eredményezett a tamoxifennel vagy a két szer kombinációjával összehasonlítva. Ezenkívül az anasztrozol szignifikánsan csökkentette a kontraliverális emlőrák előfordulását. A 68 hónapos medián követés során a hormonreceptor-pozitív tumorral rendelkező betegeknél az anasztrozol által okozott relatív kockázatcsökkenés a kiújulás, az új elsődleges emlőrák vagy a bármilyen okból bekövetkező halálozás tekintetében 17% volt a tamoxifenhez képest; ugyanebben a csoportban a kiújulás vagy az új elsődleges emlőrák relatív kockázatcsökkenése 26% volt11.

Az aromatázgátlóval történő előzetes kezelés tamoxifennel szembeni fölénye10,12 miatt e két szer költséghatékonysága különösen a korlátozott erőforrásokkal rendelkező társadalmakban érdekes. Ebben a tanulmányban arra törekedtünk, hogy meghatározzuk az anasztrozol költséghatékonyságát a tamoxifennel összehasonlítva a korai emlőrákban szenvedő posztmenopauzális nők adjuváns kezelésében Brazíliában. Emellett az anasztrozol alkalmazásával nyert életévekben kifejezett méréseket is végeztünk.

MÓDSZEREK

A modell kidolgozása

A 64 éves posztmenopauzában lévő nők hipotetikus kohorszát használtuk, akiket korai emlőrák helyi kezelése céljából végleges műtéten vettek részt. Ezekről a hipotetikus betegekről feltételeztük, hogy hasonlóak az ATAC vizsgálatban részt vevőkhöz. A vizsgálati környezet a brazil egészségügyi rendszer 2005-ben, a magánegészségügyi szektor (biztosítótársaságok, egészségügyi tervek, egészségfenntartó szervezetek és egészségügyi szövetkezetek) elsődleges perspektívájával és az élethosszig tartó távlat figyelembevételével. Az adatokat az orvosi szakirodalomból szereztük be, beleértve az ATAC-kísérletet10, 11 , a brazíliai gyógyszerek13 , eljárások14 és kórházi felszerelések15 hivatalosan közzétett árait, valamint a nemzeti lakossági statisztikákat16. Az emlőrák helyi ellátási szokásairól, a szövődményekről és a költségekről egy módosított Delphi-panel segítségével szereztünk információkat, amely a farmakoökonómiai tanulmányokban gyakran alkalmazott módszer17.

Egy Markov-modellt dolgoztak ki, amely az emlőrák természetes lefolyását tükrözi a potenciálisan gyógyító helyi műtétet követően. A Markov-modelleket a betegek egyik diszkrét egészségi állapotból a másikba történő lehetséges átmeneteinek ábrázolására használják egy véges számú állapot valamelyikében. Az ilyen modellek akkor hasznosak, ha a kockázatok időben folyamatosak, ha az események időzítése fontos, és ha az események többször is előfordulhatnak. A modellben használt egészségi állapotok a következők voltak: (1)életben és jól, (2) lokoregionális vagy (3) távoli kiújulás, (4) az adjuváns kezelés következtében fellépő mellékhatás; (5) a kezelés megváltoztatásának szükségessége egy mellékhatás után, (6) mellrák miatti halál, és (7) egyéb okból bekövetkező halál. A modellt az adjuváns kezelést megkezdő betegek két kohorszának szimulálására használták, az egyik anasztrozolt (napi 1 mg a tervezett 5 évig), a másik tamoxifent (napi 20 mg a tervezett 5 évig) kapott. A modellparaméterek bizonytalanságának kompenzálása érdekében tízezer Monte Carlo-kölcsönhatást végeztünk, valamennyi paraméter variációjával.

Egészségi állapotok és költségek

A modell feltételezte, hogy minden beteg adjuváns kezelésben részesül (anasztrozol vagy tamoxifen), és hogy a betegek minden évben átmennek a korábban ismertetett egészségi állapotok között. A betegek az “élve és jól” egészségi állapotban kezdték. A modell figyelembe vette a lehetséges átmeneteket ebből az állapotból a kiújulással és az egyéb okból bekövetkező halállal járó állapotokba, a kontralaterális emlőrákot lokoregionális kiújulásnak tekintve. A modell feltételezte, hogy a lokoregionális vagy távoli kiújulást követően egyetlen beteg sem tér vissza az “életben és jól” állapotba, tekintettel arra, hogy egyes tanulmányok szerint a betegek kimenetelét nem befolyásolja a helyi mentőkezelés18 , és hogy a masztektómiát19 vagy konzervatív műtétet20 követően helyi kiújulást mutató betegeknek csak egy kisebb része él túl hosszabb ideig. Azok a betegek, akik a szimuláció során meghaltak, nem végeztek további átmenetet.

A különböző klinikai állapotok erőforrás-felhasználásának és költségeinek értékelésére mikroszámítást alkalmaztak (1. táblázat). A költségeket brazil reai-ban (R$, 1,00 R$ körülbelül 0,40 USD-nek felel meg) számították ki 3%-os diszkontrátát alkalmazva, és a klinikai és gazdasági adatok eredendő bizonytalanságára tekintettel a gazdasági eredményekre vonatkozóan 1,5% és 5% közötti diszkontrátát variáló érzékenységi elemzéseket végeztek. Az inkrementális költséghatékonysági arányokat az élettartamra vonatkozóan közöljük.

Valószínűségek

A nemkívánatos események valószínűségei az ATAC vizsgálatban11 megfigyeltek voltak. A kiújulás valószínűségei az ATAC vizsgálat kiújulásig eltelt idő görbéjéből származtak, a hormonreceptor-pozitív tumorral rendelkező nőknél az anasztrozol alkalmazásakor 26%-os csökkenés volt tapasztalható a tamoxifenhez képest11. A modell a lokoregionális és távoli kiújulások valószínűségét az egyes csoportokban az ATAC vizsgálat adatai alapján rendelte hozzá, a szimuláció mentén állandó mintázatot feltételezve. Ezek a valószínűségek 34,16% és 65,83% voltak a lokoregionális és távoli kiújulásokra az anasztrozolcsoportban, illetve 40,11% és 59,89% a lokoregionális és távoli kiújulásokra a tamoxifencsoportban10. A kimeneteleket az eredeti vizsgálati követési időszakot követő kiújulás szempontjából szimulálták, feltételezve, hogy az adjuváns anasztrozol előnye a beteg egész életén át tart. E cél eléréséhez az eredeti görbe extrapolálásához igazított exponenciális függvényt használtak, amint azt az 1. ábra mutatja.

A kiújulás után a halálozás valószínűségét a kezdeti betegségmentes intervallum befolyásolta18,19,21,22. Mivel a korai kiújulás jellemzően rosszabb prognózist jelez, a távoli betegség és a halálozás éves valószínűsége a modellben az első öt évben nagyobb volt, mint a későbbi években. Az emlőrák miatti halálozás éves valószínűsége az első évben 0,50, a második évben 0,41, a harmadik, negyedik és ötödik évben 0,32, a hatodik évtől kezdve pedig 0,22 volt23. A helyi kiújulás utáni távoli megbetegedés éves valószínűségei a Kamby és Sengelov által bemutatott görbéből származnak24. Végül, az egyéb okokból bekövetkező halálozás éves valószínűségét a brazil népességstatisztikából nyertük a 200. évi adatokból116.

Eredmények

Effektivitás

Az élethosszig tartó horizontot figyelembe véve a tamoxifennel végzett adjuváns kezelés 14,39 diszkontált nyert életévet eredményezett. Az anasztrozol alkalmazásával további 0,55 diszkontált életévnyi nyereség keletkezett, ami 14,94 diszkontált nyert életévet eredményezett. A következményekre alkalmazott diszkontráta 1,5% volt.

Költségek

A 3%-kal diszkontált átlagos élettartamköltség az anasztrozolt kapó beteg esetében 47 565,45 R$, míg a tamoxifent kapó beteg esetében 32 424,30 R$ volt. Az anasztrozolt kapó betegek esetében a költségek körülbelül 49%-át maga a gyógyszer okozta. Másrészt a tamoxifent kapó betegek esetében a költségek közel 46%-át a kiújulások kezelése tette ki. A modell azt jósolja, hogy az ilyen betegek 17%-kal többet költenek a kiújulások kezelésére, mint az anasztrozolt kapó betegek. Ugyanakkor az anasztrozolt kapó betegek a tamoxifent kapó betegekhez képest átlagosan 15%-kal több erőforrást költenek a betegség kezelés utáni remissziójára.

A “lokoregionális kiújulás”, a “távoli kiújulás” és a “halál” egészségi állapotokhoz kapcsolódó költségek magasabbak a tamoxifennel kezelt betegek csoportjában, míg az “életben és jól” állapot alatti költségek az anasztrozol esetében magasabbak.

Költséghatékonyság

Az élettartamra vonatkozó szimuláció során, figyelembe véve az anasztrozolt kapó betegek 0,55 diszkontált életévnyi nyereségét a tamoxifent kapó betegekhez képest, és 15 141,15 R$ növekményes költséggel, a modell az anasztrozol költséghatékonyságát a tamoxifenhez képest 27 326,80 R$-ra becsülte (2. táblázat). Több egyváltozós érzékenységi elemzést végeztek (az adatok nem láthatók). A modell érzékeny volt az adjuváns terápia költségeire és az anasztrozollal történő adjuváns kezelés megszakításának valószínűségére. A tamoxifen tekintetében a modell érzékeny volt az áttétes betegség költségére, az áttétképződés valószínűségére és a tamoxifennel történő adjuváns kezelés megszakításának valószínűségére. A 2. ábra a költséghatékonysági eredmények tízezer Monte Carlo-szimulációjának eredményeit mutatja be. A vonal a 29 229,00 R$/nyert életév küszöbértéket mutatja, a szimulációk körülbelül 50%-a e küszöbérték alatt van.

DISZKURZUS

A brazil körülményeket figyelembe vevő döntéselemző modell elvégzése valóban szükséges, mivel az egészségügyi döntéshozóknak, főként a költségvetési felelősöknek, döntéseket kell hozniuk az adott gyógyszerek vagy beavatkozások visszatérítéséről és terápiás környezetbe való felvételéről. A brazil forgatókönyvet figyelembe vevő döntéselemző modellre azért is szükség van, mert a más országokból származó költséghatékonysági eredmények átvihetősége még mindig kutatás tárgyát képezi, potenciálisan félrevezető lehet, és a szűkös egészségügyi erőforrások nem hatékony felhasználását eredményezheti. A klinikai adatok viszont valószínűleg nagyrészt konzisztensek a különböző országok népességei között, ezért a klinikai eredmények nagyrészt extrapolálhatók az országhatárokon túlra25. Valójában ebben a modellben azt feltételeztük, hogy a korai emlőrákban szenvedő brazil nők hasonlóak az ATAC vizsgálatban vizsgált nőkhöz. A jelenlegi bizonyítékok ismét azt sugallják, hogy a kezelés hatása és a relatív kockázatcsökkenés jobban általánosítható, mint az árak, a klinikai gyakorlat mintái és az erőforrás-felhasználás26. Ami azt illeti, az átvihetőség érdekében alkalmazott megközelítések azt tanácsolják, hogy legalább a gyakorlati mintákra vonatkozó adatok, valamint az egységköltség-adatok országspecifikus helyettesítésére van szükség26. A brazil klinikai gyakorlat és erőforrás-felhasználás meghatározása érdekében egy módosított Delphi-panelt végeztek brazil szakemberekkel, és az eredményeket felhasználták a mikrokalkulációs folyamatban.

A legutóbbi ATAC-eredmények27 fényében megállapítható, hogy ez a modell a 108. hónapig képes volt megfelelően megjósolni a betegségmentes túlélés mintázatát ebben a szimulált populációban. Ez megfigyelhető, ha összehasonlítjuk az ATAC vizsgálatban és ebben a modellben a 108. hónapban kiújuló betegséget mutató tamoxifenes és anasztrozolos betegek közötti abszolút százalékos különbséget: 4,1%27 és 4,0%. Továbbá, a klinikai és gazdasági adatokat övező bizonytalanságot ebben a tanulmányban valószínűségi érzékenységi elemzéssel (Monte Carlo-szimuláció) értékelték.

Számos fejlett országban az egészségügyi politikák tervezéséhez elfogadható költséghatékonysági küszöbértékeket határoztak meg. Brazíliában, a korlátozott egészségügyi erőforrásokkal küzdő fejlődő országban azonban nem áll rendelkezésre ilyen meghatározás. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az egy főre jutó bruttó hazai termék (GDP) háromszorosánál alacsonyabb elfogadható költséghatékonysági küszöbértéket javasolt28. Brazíliában, ahol az egy főre jutó éves GDP jelenleg 9 743,00 R$29 , egy legfeljebb 29 229,00 R$ költséghatékonyságú beavatkozás a WHO szabványai szerint költséghatékonynak tekinthető. E modell becslése szerint az anasztrozollal végzett adjuváns kezelés élethosszig tartó költséghatékonysága a tamoxifennel összehasonlítva 27 326,80 R$, ha egy 64 éves, hormonreceptor-pozitív, korai emlőrákban szenvedő posztmenopauzális beteget veszünk figyelembe.

Más költséghatékonysági modellt is publikáltak az anasztrozollal vagy tamoxifennel történő adjuváns kezelés összehasonlítására. Hillner számítógépes szimulációs modellt végzett, amelyben az ATAC-vizsgálat30 adatainak felhasználásával értékelte a 64 éves, ösztrogénreceptor-pozitív emlőrákban szenvedő, adjuváns anasztrozollal vagy tamoxifennel 5 éven keresztül kezelt nők kimenetelét. Modellje azt jósolta, hogy az adjuváns anasztrozol a betegségmentes túlélés 2,9, illetve 5,3 hónapos javulását eredményezi 12, illetve 20 év után. A teljes túlélést tekintve ez a javulás 0,9 hónap, illetve 2,0 hónap lenne, ami 12 év után 100 000 R$/életévnél alacsonyabb járulékos költséghatékonyságot eredményezne. Ezenkívül a nem halálos kimenetelű kimenetelek életminőségi súlyozásának figyelembevétele rövid távon mérsékelten az anasztrozolnak kedvez; hosszú távon azonban az anasztrozol használatából eredő csípőtörés megnövekedett kockázata csökkentené ezt az előnyt. Arra a következtetésre jutottak, hogy társadalmi szempontból az átlagos nő számára az anasztrozol adjuváns alkalmazásából egy életen át tartó előny származik, és ennek az előnynek a járulékos költsége az Észak-Amerikában önkényesen elfogadott járulékos költségek tartományának felső határa közelében van31. Egy második, az Egyesült Államokban az ATAC Trialists’ Group megbízásából végzett elemzés arra a következtetésre jutott, hogy az ösztrogénreceptor-pozitív, korai emlőrákban szenvedő posztmenopauzális nők adjuváns kezelésében a tamoxifen költséghatékony alternatívája az upfront anasztrozol32.

Rochhi és Verma gazdasági elemzést végzett az anasztrozol és a tamoxifen összehasonlításáról a hormonreceptor-pozitív, posztmenopauzában lévő, korai emlőrákban szenvedő betegek adjuváns kezelésében, az ATAC-vizsgálat tipikus betegének élethossziglani horizonton történő felhasználásával és a kanadai közegészségügyi perspektívából33. Ebben a tanulmányban az erőforrás-felhasználást a kanadai statisztikai hivatalból vették, kiegészítve egy szakértői panellel. Modelljük szerint az anasztrozollal kezelt betegeknél a tamoxifent kapó betegekhez képest többletkezelési költségek merültek fel, de ezeket a költségeket részben ellensúlyozta az emlőrák kiújulásainak csökkenése. Az anasztrozollal kezelt betegeknél az előrejelzések szerint az első emlőrák kiújulásának kockázata 5,6%-kal, az emlőrák miatti halálozás kockázata pedig 2,8%-kal csökkent. Ez nyert életévenként 30 000,00 kanadai dollárnak és nyert minőséggel korrigált életévenként 28 000,00 kanadai dollárnak felelt meg. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az anasztrozolterápia a tamoxifennel összehasonlítva hatékony és költséghatékony kezdeti adjuváns terápia ebben a betegpopulációban.

Más tanulmányok is értékelték az anasztrozollal végzett adjuváns kezelés gazdasági hatását a tamoxifennel összehasonlítva, különböző egészségügyi forgatókönyvekben. Szlovéniában34 és Belgiumban35 az anasztrozolt hosszú távon költséghatékonynak ítélték, figyelembe véve az egészségügyi szolgáltató, illetve az egészségügyi rendszer szempontjait. Ezenkívül egy második kanadai tanulmány, amely a közvetlen fizető fél szemszögéből vizsgálta a kérdést, arra a következtetésre jutott, hogy az anasztrozollal történő előzetes kezelés költséghatékony alternatívája az 5 évig tartó tamoxifénkezelésnek36. Az ATAC eredményei alapján és az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatának szemszögéből Mansel és munkatársai nemrégiben kimutatták, hogy az anasztrozol becsült járulékos költséghatékonysága a tamoxifennel összehasonlítva 17 656 font/nyert QALY. Ez a fent említett tanulmányokhoz hasonló klinikai körülményeket vett figyelembe, és több mint 90%-os valószínűséggel az anasztrozol költséghatékonysága 30 000 font/nyert QALY (az Egyesült Királyságban érvényes küszöbérték) alatt volt. Az említett tanulmány eredményei az érzékenységi elemzésben vizsgált valamennyi paraméter tekintetében megbízhatóak voltak37.

A rákkezelés költséghatékonysága egyértelműen változik a globálisan eltérő epidemiológiai és gazdasági spektrumban38. Annak ellenére, hogy az új terápiák jellemzően drágábbak, mint a meglévő alternatívák, áraik az évek során általában csökkennek. Emellett a generikus gyógyszerek elérhetősége tovább csökkentheti a kezelési költségeket. Az olyan modellek, mint az ebben a tanulmányban használt, meglehetősen érzékenyek a gyógyszerek árának növekedésére30. Ebből következően az anasztrozol és a tamoxifen közötti árarány csökkenése valószínűleg csökkenti az anasztrozol inkrementális költséghatékonyságát. Emellett bármely rákkezelés költséghatékonysága a betegek várható élettartamától függően változik. Brazíliában a 64 éves nők várható élettartama jelenleg 19,3 év39.

ÖSSZEGZÉS

Az anasztrozol tamoxifennel szembeni klinikai fölénye10,11,27 és e stratégia elfogadható inkrementális költséghatékonysága miatt – amelyet több tanulmány30, 32-35 is kimutatott, és ez a tanulmány is megerősített – elemzésünk azt sugallja, hogy a hormonreceptor-pozitív, korai emlőrákban szenvedő posztmenopauzális brazil nők esetében az anasztrozollal történő 5 éves előzetes kezelés lehet a preferált adjuváns stratégia.

GAZDASÁGI TÁMOGATÁS:

AstraZeneca do Brasil

Érdekütközés: nincs

1. Brazília. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2006: Incidência de câncer no Brazília. Rio de Janeiro: INCA; 2005.

2. Veronesi U, Boyle P, Goldhirsch A, Orecchia R, Viale G. Breast cancer. Lancet. 2005;365:1727-41.

3. Ravdin PM, Cronin KA, Howlader N, Berg CD, Chlebowski RT, Feuer EJ, et al. Az emlőrák előfordulásának csökkenése 2003-ban az Egyesült Államokban. N Engl J Med. 2007;356:1670-4.

4. Leung GM, Thach TQ, Chan E, Foo W, Meng O, Fielding R, et al. Az emlőrák kialakulásának és halálozásának rövid, közép- és hosszú távú, valamint élethosszig tartó kockázata egy nyugatiasodott kínai populációban: Hongkongból származó bizonyítékok 1976 és 2000 között. Cancer. 2005;103:501-8.

5. Elwood JM, Godolphin W. Ösztrogénreceptorok az emlődaganatokban: összefüggések az életkorral, a menopauza státusszal és az epidemiológiai és klinikai jellemzőkkel 735 betegnél. Br J Cancer. 1980;42:635-44.

6. Nadji M, Gomez-Fernandez C, Ganjei-Azar P, Morales AR. Az ösztrogén- és progeszteronreceptorok immunhisztokémiájának újragondolása: tapasztalatok 5 993 emlőrákos beteggel. Am J Clin Pathol. 2005;123:21-27.

7. Hankey BF, Miller B, Curtis R, Kosary C. Az emlőrák tendenciái a fiatalabb nőknél az idősebb nőkkel szemben. J Natl Cancer Inst Monogr. 1994:7-14.

8. Az adjuváns tamoxifen és a citotoxikus terápia hatása a halálozásra korai emlőrákban. Egy áttekintés 61 randomizált vizsgálatról 28 896 nő körében. Early Breast Cancer Trialists Trialists Collaborative Group. N Engl J Med. 1988;319:1681-92.

9. Colozza M, de Azambuja E, Personeni N, Lebrun F, Piccart MJ, Cardoso F. Mellrák: az adjuváns szisztémás terápiák eredményei a genomika előtti korszakban. Onkológus. 2006;11:111-25.

10. Baum M, Budzar AU, Cuzick J, Forbes J, Houghton JH, Klijn JG, et al. Anastrozole alone or in combination with tamoxifen versus tamoxifen alone for adjuvant treatment of postmenopausal women with early breast cancer: first results of the ATAC randomized trial. Lancet. 2002;359:2131-9.

11. Howell A, Cuzick J, Baum M, Buzdar A, Dowsett M, Forbes JF, et al. Az ATAC (Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination) vizsgálat eredményei az emlőrák 5 éves adjuváns kezelésének befejezése után. Lancet. 2005;365:60-2.

12. Thürlimann B, Keshaviah A, Coates AS, Mouridsen H, Mauriac L, Forbes JF, et al. A letrozol és a tamoxifen összehasonlítása korai emlőrákban szenvedő posztmenopauzális nőknél. N Engl J Med. 2005;353:2747-57.

13. Revistakairos.com . . São Paulo: Kairos; 2005. Disponível em: http://www.revistakairos.com/revista/bra/default_bra.asp.

14. Calcmed Tabelas: tabelas convênios . Version 1.17. São Paul: Paul Paul: Visual Line Design; 2001.

15. Revista Simpro Hospitalar. 2005;7(38).

16. Brasil. Ministério da Saúde. Rede Interagencial de Informaçőes para a Saúde. . Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/ cgi/deftohtm.exe?idb2003/a08.def.

17. Evans C. A konszenzusos módszerek és szakértői csoportok alkalmazása a farmakoökonómiai vizsgálatokban: gyakorlati alkalmazások és módszertani hiányosságok. In: Mallarkey G. Gazdasági értékelés az egészségügyben. Hong Kong: Adis International, 1999. p.103.

18. Le MG, Arriagada R, Spielmann M, Guinebretière JM, Rochard F. Az izolált helyi kiújulás utáni halálozás prognosztikai tényezői korai stádiumú emlőrákos betegeknél. Cancer. 2002;94:2813-20.

19. Willner J, Kiricuta IC, Kolbl O. Az emlőrák lokoregionális kiújulása mastectomiát követően: mindig végzetes esemény? Egyváltozós és többváltozós elemzés eredményei. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:853-63.

20. Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, Ikeda T, Akashi-Tanaka S, Ohsumi S, et al. Ipsilaterális emlőtumor-recidíva (IBTR) korai emlőrák mellkímélő kezelése után: kockázati tényezők és a távoli áttétek hatása. Cancer. 2006;106:35-41.

21. Schmoor C, Sauerbrei W, Bastert G, Schumacher M. Az emlőrák izolált lokoregionális recidívájának szerepe: négy prospektív vizsgálat eredményei. J Clin Oncol. 2000;18:1696-708.

22. Doyle T, Schultz DJ, Peters C, Harris E, Solin LJ. A lokális kiújulás hosszú távú eredményei invazív emlőrák mellkarbantartó kezelését követően. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001;51:74-80.

23. Lee JH, Glick HA, Hayman JA, Solin LJ. Döntéselemző modell és a posztmasztektómia utáni sugárterápia költséghatékonysági értékelése magas kockázatú, premenopauzában lévő emlőrákos betegeknél. J Clin Oncol. 2002;20:2713-25.

24. Kamby C, Sengelov L. A disszemináció mintázata és a túlélés az emlőrák izolált lokoregionális recidíváját követően. Egy prospektív vizsgálat több mint 10 éves követéssel. Breast Cancer Res Treat. 1997;45:181-92.

25. Haycox A et Bagust A. Gyógyszer-gazdaságtan és klinikai vizsgálatok. In Walley T, Haycox A, Boland A. Farmakoökonómia. Spanyolország: Elsevier Science Limited; 2004. 127-40. o.

26. International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. Task Forces -Transferability of economic evaluations across jurisdictions: ISPOR jó kutatási gyakorlatok munkacsoport jelentése . Lawrenceville: ISPOR; 2008 Elérhető az alábbi címen: http://www.ispor.org/councils/ documents/MSEconTransTFFinalReport.pdf

27. Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC) Trialists Group, Forbes JF, Cuzick J, Buzdar A, Howell A, Tobias JS, Baum M. Effect of anastrozole and tamoxifen as adjuvant treatment for early-stage breast cancer: 100-month analysis of the ATAC trial. Lancet Oncol. 2008;9:45-53.

28. Egészségügyi Világszervezet. A WHO makrogazdasággal és egészséggel foglalkozó bizottsága: Befektetés az egészségbe a gazdasági fejlődés érdekében. A makrogazdasággal és az egészséggel foglalkozó bizottság jelentése. Genf: Egészségügyi Világszervezet; 2001

29. Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Contas nacionais trimestrais – Indicadores de volume e valores correntes. . Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/ noticia_visualiza.php?id_noticia=337&id_pagina=1.

30. Hillner BE. Az anasztrozol és a tamoxifen előnye és tervezett költséghatékonysága a korai stádiumú ösztrogénreceptor-pozitív emlőrákban szenvedő betegek kezdeti adjuváns terápiájaként. Cancer. 2004;101:1311-22.

31. Laupacis A, Feeny D, Detsky AS, Tugwell PX. Mennyire kell vonzónak lennie egy új technológiának ahhoz, hogy indokolt legyen a bevezetés és a felhasználás? Tentatív irányelvek a klinikai és gazdasági értékelések használatához. CMAJ. 1992;146:473-81.

32. Locker GY, Mansel R, Cella D, Dobrez D, Sorensen S, Gandhi SK, et al. Cost-effectiveness analysis of anastrozole versus tamoxifen as primary adjuvant therapy for postmenopausal women with early breast cancer: a US healthcare system perspective. Az ATAC (Arimidex, Tamoxifen Alone or in Combination) vizsgálat 5 éves befejezett kezelésre vonatkozó elemzése. Breast Cancer Res Treat. 2007;106(2):229-38.

33. Rocchi A, Verma S. Az anasztrozol költséghatékony a tamoxifennel szemben kezdeti adjuváns terápiaként korai emlőrákban: Kanadai szempontok az ATAC befejezett kezelési elemzéséről. Support Care Cancer. 2006;14:917-27.

34. Piskur P, Sonc M, Cufer T, Borstnar S, Mrhar A. Az adjuváns anasztrozol vagy tamoxifen farmakoökonómiai szempontjai emlőrák esetén: szlovén nézőpont. Anticancer Drugs. 2006;17:719-24.

35. Moeremans K, Annemans L. Az anasztrozol költséghatékonysága a tamoxifennel összehasonlítva hormonreceptor-pozitív korai emlőrákban. Elemzés az ATAC vizsgálat alapján. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(Suppl 2):576-8.

36. Skedgel C, Rayson D, Dewar R,Younis T. Az emlőrák adjuváns hormonterápiáinak költség-hasznossága posztmenopauzás nőknél: szekvenciális tamoxifen-exemesztán és upfront anasztrozol. Breast Cancer Res Treat. 2007;101:325-33.

37. Mansel R, Locker G, Fallowfield L, Benedict A, Jones D. Cost-effectiveness analysis of anastrozole vs. tamoxifen in adjuvant therapy for early stage breast cancer in the United Kingdom: the 5-year completed treatment analysis of the ATAC (Arimidex, Tamoxifen alone or in combination) trial. Br J Cancer. 2007;97:152-61.

38. Sikora K, Advani S, Koroltchouk V, Magrath I, Levy L, Pinedo H, et al. Essential drugs for cancer therapy: a World Health Organization consultation. Ann Oncol. 1999;10:385-390.

39. Brazília. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Tábuas completas de mortalidade. . Disponível em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/tabuadevida/2005/defaulttab.shtm.