Az alsó hasi fájdalom

A medence elülső részének idegbecsípődései

A lágyék- és alsó hasi fájdalom értékelése a szakorvosok széles körét érinti, beleértve a sérvekkel foglalkozó általános sebészeket, gasztroenterológusokat és urológusokat; miután azonban a szakemberek kizárták a lágyéksérv, a csípőízületből kisugárzó fájdalom és a húgyhólyag vagy a belek működési zavara jelenlétét, mérlegelhetik az ebben a régióban jelentkező tünetek tisztán idegi eredetének lehetőségét. Ezenkívül a sérvműtétek és egyéb alacsony hasi bemetszések igen nagy száma miatt a műtét utáni fájdalmak az elülső hasi idegpályák eloszlásában klinikai problémává válhatnak.

A klinikus figyelembe veheti az iliohypogastricus, ilioinguinalis és genitofemorális idegeket az alhasi perifériás idegek értékelése során (Jansen, Mens, Backx, Kolfschoten, & Stam, 2008). Egyéni variáció és átfedés van mind az idegpályákat, mind a disztális idegeloszlásokat illetően, valamint jelentős szerkezeti komplexitás, így a különböző, különbözőképpen innervált szöveti rétegek átfedik egymást, és a fizikális vizsgálat alapján nehéz lehet megkülönböztetni őket.

A petefészekszövethez hasonlóan a hereszövet is minimális szomatikus innervációval rendelkezik, így a közvetlen érzékelést a szimpatikusok dominálják. Azonban a herék, akárcsak a hímvessző, számos szorosan elhelyezkedő réteget hordoznak, amelyeknek van testfali szomatikus innervációja. Ennek eredményeképpen a férfi anatómiában a legelülről legjobban innervált középvonalbeli struktúra a pénisz, amelynek háti idege pudendalis eredetű (S2, S3 és S4). A női anatómia esetében ez a csikló háti idege. Közvetlenül a pénisz háti idegéhez képest hátul helyezkedik el a herezacskó elülső fala, amelyet a nervus genitofemoralis genitális ága (L2) innervál, de közvetlenül ennek mélyén találhatók a hímvessző testfalának a nervus ilioinguinalis ágait (L1) hordozó testfali rétegei. A heréket innerváló szimpatikus rostok egészen a T10-ig feljuttathatják a fájdalmat. A herezacskó hátsó falát a nervus pudendalis perinealis ágai innerválják, így hirtelen visszahúzódik az S3-ig az innervációért.

Az idegbecsípődések helyi fájdalommal jelentkezhetnek a becsípődés helyén, az ideg distalis eloszlásában áttételes fájdalommal és az ideg származási szegmensében proximálisan áttételes fájdalommal. Az ilioinguinális és a genitofemorális idegek beidegzése ezért a fizikális vizsgálat során közvetlen érzékenységet okoz az ágyékban. A mély tapintás az arteria femoralishoz medialisan és az arteria femoralishoz lateralisan elhelyezkedő nervus femoralisra, valamint az obturator internusra hat a tapintás hatásának az obturator ablakon keresztül történő továbbítása révén.

A szegmentális eredet és az egymást átfedő rétegek és lefutások e bonyolultsága miatt a perifériás idegszakorvosnak több hasznos módszertani elvre kell támaszkodnia az e területen jelentkező problémák diagnosztizálásában és kezelésében. A medialis ágyék vagy a spermiumok területén bekövetkező sérülés egyszerre érintheti az előző három bekezdésben említett összes ideget és struktúrát, de valószínű, hogy csak egyetlen ideg felelős azért a problémáért, amely a beteget az idegspecialistához vitte.

A kiértékelés kezdeti módszereként hasznos lehet az injekciós blokk megközelítés, ha a lágyékszalagra és a lágyékszalag mentén az elülső felső csípőcsonti gerinctől (ASIS) néhány centiméterrel distalisan kezdődő redőre irányul. Ettől a ponttól kezdve lehetőség van az ilioinguinalis és a genitofemoralis idegek, valamint néha az iliohypogastricus ideg blokkolására is. Ha egy ilyen típusú blokk jelentős lágyék- és genitális zsibbadást eredményez (bizonyítva a hatékony blokkot), ugyanakkor blokkolja a beteg fájdalmát, a klinikusok kizárták a combideget, az obturátorideget, a szeméremideget és a szimpatikus vagy enterális forrásokat, így bizonyítva, hogy valószínűleg kezelhető perifériás idegprobléma áll fenn.

A iliohypogastricus a feljebb eredő L1-ideg, és ez a legvalószínűbb, hogy egyedülálló módon érintett a szeméremcsont területét, sőt a rectus abdmonis inferior részeit is érintő alhasi fájdalomban. A nervus ilioinguinalis a lágyéktáji régió inferiorabb L1 eredetű idege, és nagy valószínűséggel a spermiumok, a herék fala és a lágyékránc bőre érintett. A nervus genitofemoralis L2 eredetű, és a psoas elülső felszínén ereszkedik le, de genitális ágai áthaladhatnak a lágyékgyűrűn úgy, hogy distalisan a nervus ilioinguinalisszal együtt a herezacskóba jutnak, míg a femorális ágak átfedhetnek a lágyékgyűrű és a comb felső részének ilioinguinális innervációjával.

A legfontosabb műtéti kérdések általában a neuroplasztika alkalmazását foglalják magukban az ilioinguinalis, genitofemorális és/vagy iliohypogastricus idegek felszabadítására a lágyékhajlatban. Nagyon gyakran a perifériás idegsebésznek kell foglalkoznia ezekkel az idegekkel, miután ezen a területen végzett korábbi műtét következtében beszorulás vagy sérülés következett be. Sok esetben, miután injekciós blokkolással bizonyította ezen idegek érintettségét, a sebész egy kis bemetszésen keresztül beléphet a lágyékráncba, majd módszeresen szétválasztja a rétegeket, a lehető legjobban azonosítva ezeket a kis idegelemeket, majd elvégzi a neuroplasztikát. Az intraoperatív stimuláció segíthet a sebésznek az idegelemek lokalizálásában, mivel a nervus genitofemoralis innerválja a cremaster-izmot, beleértve annak kisebb női változatát is. A nervus iliohypogastricus neuroplasztikája magában foglalhatja az alsó elülső hasfal bőr alatti szöveteibe való kiterjesztést, ahol az ideg a különböző alhasi műtéti metszések bármelyikével járó fibrózisban megrekedhet.

A lágyéksérv műtét rendkívül gyakori műtét, egyes becslések szerint évente több mint 10 millió műtétet végeznek világszerte, ebből évente több mint egymilliót csak az Egyesült Államokban. Így nem meglepő, hogy némelyik tartós idegfájdalomhoz vezet a lágyéktájékon. Az ilyen iatrogén fájdalom eredhet általános fibrózisból, akár a záróvonalból, akár a műtéti visszahúzódásra adott szöveti reakcióból, a beültetés után megmerevedő műtéti hálók által okozott beszorulásból vagy kompresszióból, vagy az idegelemnek egy öltésbe vagy egy kis spirális rögzítő eszközbe történő befogásából, amelyet egy hálónak a testfalhoz való rögzítésére “csavarnak” be endoszkópos hasi munkákhoz. Nem feltétlenül szükséges sérvsebésszel együtt dolgozni, bár a túlságosan agresszív dekompresszió meggyengítheti a hasfalat, ami javítást tesz szükségessé.

Néhány sérvsebész feltételezi, hogy a fájdalmas posthernia inguinalis idegbecsípődési szindróma megfelelő kezelése ezen idegek elvágásával jár. Ez a fajta agresszív neurektómia valójában néhány általános sebész teljes munkaidős szakterülete. Ez az eljárás egyes betegeknél valóban megoldhatja a fájdalmat, de a neurektómia gyakran vagy nem találja meg a ténylegesen érintett ideget, vagy ami még rosszabb, kezdetben sikerrel jár, de fájdalmas neuromát okoz, amelyet nagyon nehéz kezelni. Ha egy ilyen neuroma kezelésére hívják a sebészt, akkor az ideg mobilizálásával, reszekciójával és revíziójával lehet a legsikeresebb, majd megpróbálja azt a hasüregbe helyezni, ahol nincs kitéve a lágyéktájékot ülés és járás közben érő mechanikai nyomásnak. Összességében a neuroplasztikának kell lennie az első megközelítésnek a posthernia idegfájdalom problémájára, mert gyakran nagyon hatékony, és még mindig lehetséges lenne, hogy a beteg találjon egy sebészt, aki második intézkedésként neurektómiát végez, ha a neuroplasztika sikertelen. A neurektómia alkalmazása bármilyen idegfájdalom kezelésére továbbra is ellentmondásos, mivel a fájdalmas neuroma kialakulása esetén nehéz kezelni a káros kimeneteleket.