Atropin plusz difenoxilát

LOPERAMID

A fogyasztók a hasmenés csillapítására szolgáló szerek széles választékát vásárolhatják meg, beleértve az attapulgit, a polikarbofil, a bizmut-szubszalicilát, a kaolin és a pektin, a loperamid és a difenoxilát plusz atropin. A difenoxilát plusz atropin megalapozottan híres arról, hogy gyermekbetegeknél súlyos mérgezéseket okoz, de számos országban, köztük az Egyesült Államokban még nem kapható vény nélkül (lásd a 9. fejezetet).

A vény nélkül kapható hasmenés elleni szer, a loperamid az egész világon kapható, és különböző kereskedelmi neveken, pl. Imodium®, Lopemid®, Loperin®, Loperyl®, stb. Kapható 2 mg-os kapszula, 2 mg-os kapszula és cseresznyeízű folyadék (1 mg/5 ml) formájában. A loperamidot jelenleg az Egyesült Államokban az akut nem specifikus hasmenéshez kapcsolódó tünetek ellenőrzésére javallják, azonban a gyulladásos bélbetegségek és gyomorműtétek következtében fellépő krónikus hasmenés során a tünetek ellenőrzésére is alkalmazzák.

A loperamidnak számos előnye van a hagyományos hasmenéscsillapítókkal szemben. Felnőtteken végzett ellenőrzött klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a loperamid gyorsabban kezd hatni, hosszabb ideig hat, és jobb székletkontrollt biztosít a difenoxiláthoz, attupulgithez, bizmut-szubszaliciláthoz, kliokinolhoz és kaolinhoz képest. Bár a loperamid milligramm per milligramm alapon 2-3-szor erősebb, mint a difenoxilát, felnőtt betegeknél nincs nyilvánvaló központi idegrendszeri opioid hatása, és következésképpen kisebb a pszichológiai visszaélés lehetősége, mint a difenoxiláté. A loperamid ritkán okoz mellékhatásokat, és azok, amelyek előfordulnak, általában kisebbek (kiütések, gyomor-bélrendszeri panaszok, amelyeket a már meglévő betegség okozhatott). Végül sok beteg azért részesíti előnyben a loperamidot, mert napi egyszeri vagy kétszeri adagban is bevehető, és kényelmesen csomagolható.

A loperamid a meperidin egyik rokona. Úgy hat, hogy az opioid receptorokon keresztül fokozza a jejunum körkörös izomzatának összehúzódását, ezáltal gátolja a perisztaltikus aktivitást. Szekrécióellenes hatással is rendelkezhet, és közvetlen kölcsönhatásba léphet a gyomor-bélfalat bélelő kolinerg és nem kolinerg idegekkel.

A felnőtteknek ajánlott adag 4 mg, amelyet minden egyes formátlan széklet után 2 mg követ, de nem haladhatja meg a napi 16 mg-ot. A gyermekpopulációban jóváhagyott adagolási sémák országonként eltérőek. Az Egyesült Államokban a loperamid nem ajánlott két év alatti gyermekeknél, míg az Egyesült Királyságban 4 évesnél fiatalabb gyermekeknél nem engedélyezett a használata. A fejlődő országokban az alsó korhatár egy évre csökken. Jellemzően a gyermekbetegeket 0,08-0,24 mg/kg/nap tartományban adagolják, két-három adagra elosztva.

A terápiás dózisokban valószínűleg a loperamidnak csak kis része szívódik fel szisztémásan. A patkányokon végzett radiolabel vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyógyszer nagy része a béllumenhez kötődik (85%), feltehetően az opioid receptorokhoz . Emberekben a plazma csúcsszintje a bevételt követő négy órában jelentkezik, és a beadott dózisnak csak 0,3%-át teszi ki. Az a kis mennyiségű gyógyszer, amely felszívódik, szinte teljesen a plazmafehérjékhez kötődik (97%) . Ezenkívül a szabad hatóanyag jelentős mértékben metabolizálódik első passzban glükuronid konjugátokká . A kiürített gyógyszer legnagyobb része a széklettel (40%) és a vizelettel (10%) nyerhető vissza. Az eliminációs felezési idő 7-15 óra között van . A loperamid túladagolása során valószínű, hogy a felszívódási fázis meghosszabbodik a csökkent perisztaltikus aktivitás miatt.

Bár a loperamidot sikeresen alkalmazzák a gyermekpopulációban , egyre több bizonyíték támasztja alá a három év alatti gyermekek fokozott érzékenységét a loperamid toxicitására. A loperamid okozta mérgezéseket a gyógyszer akut és krónikus alkalmazása után is észlelték.

Az orvosi irodalomban legalább kilenc jelentés jelent meg loperamid okozta gyermekmérgezésről, amelyek összesen harminc gyermeket érintettek. Az esetek mindegyike négy év alatti gyermekeket érintett. A mérgezések kétharmada a vény nélkül kapható loperamid terápiás célú visszaéléséből adódott a szülők részéről, különösen a fejlődő országokban. A mérgezések fennmaradó része vényköteles loperamidból származott.

A loperamid okozta gyermekmérgezések mind akut, mind krónikus adagolásból adódtak. Egyetlen 0,045 mg/kg loperamid adag hét napig tartó bénulásos bélelzáródást okozott egy egyéves gyermeknél . Egy 15 hónapos nőnek egyszeri 0,125 mg/kg loperamid adagot adtak a teste 35%-át ért égési sérülések okozta stressz okozta hasmenés kezelésére. Az adag beadásától számított 50 percen belül összeesett, bradypneás lett, sápadt és nem reagált . A beteget újraélesztették és naloxont adtak neki, és a következő 24 órában felépült. A hypoalbuminémia, az enyhén károsodott májfunkció és a bélfal korábbi károsodása fokozhatta a loperamid biológiai hozzáférhetőségét ennél a betegnél. Egy másik 4 hónapos betegnél, akinél nem álltak fenn ezek a korábbi egészségügyi állapotok, az adag beadása után néhány órával egyszeri 2 mg/kg-os adag kómát, bradypnoét, miózist, izommerevséget és hamuszürke színt okozott. Ezt a beteget is több adag naloxonnal kezelték, és a következő 24 óra alatt felépült.

A loperamid krónikus adagolásához négy év alatti gyermekeknél is jelentős toxicitás társult. A betegeknél leggyakrabban központi idegrendszeri depresszió, bradypnoe, miózis alakult ki 0,2 mg/kg/nap vagy nagyobb adagok beadásakor . Általában a gyógyszert négy-nyolc óránként adták kisgyermekkori hasmenés kezelésére olyan betegeknél, akiknél korábban nem volt májkárosodás. A betegek a második és harmadik dózisra fokozatosan obtundálttá váltak, és a következő 3-4 napban támogató kezeléssel fokozatosan felépültek. A legkisebb krónikus dózis, amely észrevehető toxicitást okozott, 0,1-0,12 m/kg/nap volt. Ebben a sorozatban egy 23 hónapos és két 34 hónapos gyermeknél a terápia 3-5. napján ingerlékenység, álmosság, személyiségváltozás és “elfogadhatatlan viselkedés” alakult ki . A tünetek a loperamid abbahagyását követően 48 órán belül megszűntek. A legnagyobb tolerálható dózis egy rövid bél szindrómában szenvedő gyermeket érintett, akinél a 6 hetes korban 6 mg/nap loperamidról 4 hónapos korban fokozatosan 18 mg/napra emelték a dózist. A betegnek egy hétig 18 mg/napot (4 mg/kg/nap) adtak, amikor rossz perifériás perfúzió, miózis, hipotermia és generalizált görcsrohamok jelentkeztek nála. Támogató kezeléssel teljesen felépült.

Hat pakisztáni gyermek halálát a lakosság loperamid terápiás célú visszaélésének tulajdonították. Ez az eddig bejelentett legnagyobb sorozat, amely 19 gyermeket érint 1,5 hónapos és 6,5 hónapos kor között, valamint egy 2 éves gyermeket. Valamennyi betegnél haspuffadás és bénulásos bélelzáródás jelentkezett, és 0,4-2 mg/nap adagot kaptak. Az alultápláltság a gyógyszer biológiai hozzáférhetőségének növelése révén fokozhatta a loperamid-toxicitásra való fogékonyságot ebben a populációban.

Felnőtteknél csak egy esetben számoltak be loperamid-túladagolásról, és nem valószínű, hogy a loperamid jelentős szerepet játszott volna ennek a betegnek a klinikai lefolyásában. Az eset egy 28 éves nő volt, aki 20 mg loperamidot, 3800 mg flekainid-acetátot, 50 mg diazepámot és 100 g etanolt vett be. Körülbelül két órával a bevétel után polimorf kamrai tachycardia alakult ki nála. Meghosszabbodott elektrokardiográfiás időintervallumai voltak, amelyek a szérum flekainid-koncentráció normalizálódásával csökkentek .

Ezekből a beszámolókból úgy tűnik, hogy a loperamid már 0 egyszeri adagban is jelentős toxicitást (légzésdepressziót) okozhat.1 mg/kg és 0,1 mg/kg/nap vagy nagyobb krónikus adagolás esetén négyévesnél fiatalabb gyermekeknél.

Loperamid mérgezésre kell gyanakodni minden olyan betegnél, akinél miózis, központi idegrendszeri depresszió, beleértve a bradypnoét és/vagy bénulásos ileusz jelentkezik. A loperamidra vonatkozó szérum- és vizeletvizsgálatok nem állnak könnyen rendelkezésre, ezért a diagnózis általában a klinikai benyomástól, a kórtörténettől és a tünetek naloxonnal történő visszafordításától függ.

A loperamid-mérgezés kezelése kezdetben a beteg életjeleinek stabilizálásából áll. Ez történhet légzéssegítés biztosításával vagy a légzésdepresszió visszafordításával naloxonnal (gyermekek: 0,01-0,1 mg/kg iv.; felnőttek: 0,4-1 mg iv.). Mivel a loperamidnak hosszabb a hatástartama, mint a naloxonnak, szakaszos adagolásra lehet szükség. A naloxon folyamatos infúzióját még nem alkalmazták loperamid-túladagolás esetén, de megfontolandó lenne. A hosszabb hatású opioidantagonisták, mint például a nalmefén, szintén előnyösek lehetnek, amint több tapasztalat áll rendelkezésre velük kapcsolatban és elérhetővé válnak.

Mihelyt a beteget stabilizálták, egyszeri adag aktív szenet kell beadni a loperamid további felszívódásának megakadályozására. A közelmúltban történt nagy mennyiségű lenyelés esetén nagy lyukú orogasztrikus szondával történő lavage is javallott lehet. Kis mennyiségű (0,05 mg/kg) friss bevitel otthon is kezelhető ipecac sziruppal és szoros nyomon követéssel. A loperamid eliminációjának invazív technikákkal, például dialízissel, hemoperfúzióval és erőltetett diurézissel történő fokozására tett erőfeszítések nem segítenek, mivel a felszívódó gyógyszer nagy része erősen fehérjéhez kötött. A loperamid nem invazív stratégiákkal (többszörös adag szénnel) történő fokozása szintén nem ajánlott, mivel nincs bizonyíték arra, hogy a loperamid emberben enterohepatikusan vagy enteroenterikusan újrahasznosulna, és mivel nagy a valószínűsége annak, hogy a többszörös adag szén ebben a helyzetben impactiont okozhat.

.